Hipertensión en el embarazo, preeclampsia, eclampsia y HELLP: ciencias clínicas

La hipertensión en el embarazo no es un trastorno aislado, sino un espectro. Este espectro comienza con la hipertensión gestacional, en la que la paciente sólo tiene la presión arterial elevada. Si a la hipertensión se añade proteinuria, entonces hablamos de preeclampsia sin características graves. Ahora bien, la progresión a preeclampsia con características graves se produce si se observa alguno de los siguientes factores: presiones sanguíneas muy elevadas; pruebas de laboratorio que indiquen daños en órganos terminales como trombocitopenia, enzimas hepáticas elevadas o insuficiencia renal; o síntomas preocupantes como cefalea de nueva aparición, cambios visuales, dolor en el cuadrante superior derecho o dolor epigástrico.

A continuación, el síndrome HELLP se produce cuando una paciente presenta hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas. Estas afecciones entrañan importantes riesgos maternos y fetales, como ictus, edema pulmonar, insuficiencia renal y desprendimiento de la placenta. Por último, si la paciente tuvo un ataque, eso es eclampsia. La mayoría de los trastornos hipertensivos se resuelven a las 12 semanas del posparto, y todos ellos aumentan el riesgo de que la paciente desarrolle hipertensión crónica en el futuro.

Su primer paso en la evaluación de una paciente embarazada que se presenta con un motivo de consulta que sugiere un trastorno hipertensivo en el embarazo es realizar una evaluación CABCDE y llevar a cabo un seguimiento obstétrico primario.

Si la paciente está inestable, compruebe si hay hemorragias incontroladas y controle cualquier hemorragia, ya que una presión arterial muy elevada puede causar un desprendimiento de placenta. A continuación, hay que estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación, y considerar la intubación cuando sea apropiado. Obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales maternas. Realice el seguimiento obstétrico primario, que incluye la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal; posiblemente, pruebas de rotura de membranas amnióticas; y considere la posibilidad de comprobar la dilatación cervical.

Hablemos de pacientes estables. El primer paso es obtener un historial y un examen físico dirigidos. Pregunte por cualquier antecedente de hipertensión, que es un factor de riesgo importante. Otros factores de riesgo son la obesidad, la diabetes, las enfermedades renales, la edad superior a 35 años, la nuliparidad, la gestación multifetal o los antecedentes de preeclampsia.

A continuación, mida la presión arterial. En las pacientes embarazadas de más de 20 semanas, se sospecha un trastorno hipertensivo del embarazo si presentan una nueva elevación de la presión arterial de al menos 140 sistólica, o al menos 90 diastólica, o ambas, en dos ocasiones distintas con más de 4 horas de diferencia.

Una vez que sospeche de un trastorno hipertensivo en el embarazo, es hora de revisar los análisis. Obtenga un hemograma, PMC, LDH y un cociente proteína/creatinina en orina; y posiblemente una recogida de orina de 24 horas para medir las proteínas totales.

Muy bien, si la paciente tiene analíticas normales y no tiene síntomas de preeclampsia, puede confirmar el diagnóstico de hipertensión gestacional. El tratamiento prenatal incluye el control de la presión arterial y el inicio de una medicación antihipertensiva, como labetalol o nifedipino, si la presión arterial es persistentemente superior a 140 sistólica, 90 diastólica o ambas. Se recomienda la vigilancia fetal prenatal con pruebas sin estrés y ecografías seriadas para evaluar el crecimiento fetal.

Además, vigile la progresión de la enfermedad mediante la evaluación de la presión arterial, análisis de laboratorio seriados y preguntando sobre los síntomas de preeclampsia con características graves. Si el estado materno y fetal es tranquilizador, puede esperar hasta la semana 37 para dar a luz al feto. El parto vaginal es apropiado a menos que existan contraindicaciones como malpresentación fetal o cesárea clásica previa.

Durante el intraparto, vigile estrechamente el estado materno y fetal para detectar indicios de características graves, ya que requieren intervenciones adicionales. En el periodo posparto, programe un control de la presión arterial a intervalos cortos y coménteles las precauciones de retorno si experimentan signos y síntomas de preeclampsia con características graves. La mitad de las pacientes con hipertensión gestacional acaban desarrollando preeclampsia, y las que se diagnostican antes de las 32 semanas son las que corren mayor riesgo. Por eso es tan importante vigilar de cerca la progresión de la enfermedad

Ahora hablemos de las pacientes que tienen proteinuria. Las pacientes con hipertensión de nueva aparición después de 20 semanas de gestación más proteinuria cumplen el diagnóstico de preeclampsia. La proteinuria se define como una relación proteínas/creatinina en orina mayor o igual a 0,3, o una recogida de orina de 24 horas con al menos 300 mg de proteínas.

Una vez diagnosticada la preeclampsia, lo siguiente es evaluar las características graves. Entre ellas se incluyen presiones sanguíneas de al menos 160 sistólica o 110 diastólica en dos ocasiones con un intervalo de al menos 4 horas; anomalías de laboratorio como trombocitopenia con un recuento de plaquetas inferior a 100.000, insuficiencia renal con una creatinina superior a 1,1, pruebas de función hepática elevadas más de dos veces el límite superior de la normalidad; y signos o síntomas como edema pulmonar, cefalea de nueva aparición que no mejora con la medicación, síntomas visuales como manchas o visión borrosa, dolor abdominal intenso y persistente en el cuadrante superior derecho o dolor epigástrico.

Información clínica: Aunque la presión arterial debe medirse en dos ocasiones distintas, con un intervalo de al menos 4 horas, en un contexto agudo con una presión arterial muy elevada, el diagnóstico puede realizarse en cuestión de minutos para poder intervenir a tiempo

Las pacientes con preeclampsia sin características graves deben ser controladas estrechamente en el ámbito ambulatorio. Considere iniciar un antihipertensivo si la presión arterial es persistentemente superior a 140 sistólica, 90 diastólica o ambas. Inicie la vigilancia fetal prenatal con pruebas sin estrés y ecografías seriadas, y monitorizar los rasgos graves con analíticas seriadas y sintomatología. Se recomienda el parto vaginal a las 37 semanas siempre que permanezcan asintomáticas en cuanto a características graves, con presión arterial, estado fetal y análisis tranquilizadores.