Hipertensión en el embarazo, preeclampsia, eclampsia y HELLP: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:30

La hipertensión en el embarazo no es un trastorno aislado, sino un espectro. Este espectro comienza con la hipertensión gestacional, en la que la paciente sólo tiene la presión arterial elevada.
Si a la hipertensión se añade proteinuria, entonces hablamos de preeclampsia sin características graves. Ahora bien, la progresión a preeclampsia con características graves se produce si se observa alguno de los siguientes factores: presiones sanguíneas muy elevadas; pruebas de laboratorio que indiquen daños en órganos terminales como trombocitopenia, enzimas hepáticas elevadas o insuficiencia renal; o síntomas preocupantes como cefalea de nueva aparición, cambios visuales, dolor en el cuadrante superior derecho o dolor epigástrico.
A continuación, el síndrome HELLP se produce cuando una paciente presenta hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas.
Estas afecciones entrañan importantes riesgos maternos y fetales, como ictus, edema pulmonar, insuficiencia renal y desprendimiento de la placenta.
Por último, si la paciente tuvo un ataque, eso es eclampsia. La mayoría de los trastornos hipertensivos se resuelven a las 12 semanas del posparto, y todos ellos aumentan el riesgo de que la paciente desarrolle hipertensión crónica en el futuro.
Su primer paso en la evaluación de una paciente embarazada que se presenta con un motivo de consulta que sugiere un trastorno hipertensivo en el embarazo es realizar una evaluación CABCDE y llevar a cabo un seguimiento obstétrico primario.

Unstable Patient1:30–2:25

Si la paciente está inestable, compruebe si hay hemorragias incontroladas y controle cualquier hemorragia, ya que una presión arterial muy elevada puede causar un desprendimiento de placenta.
A continuación, hay que estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación, y considerar la intubación cuando sea apropiado.
Obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales maternas. Realice el seguimiento obstétrico primario, que incluye la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal; posiblemente, pruebas de rotura de membranas amnióticas; y considere la posibilidad de comprobar la dilatación cervical.Hablemos de pacientes estables.

Stable Patient2:25–3:35

El primer paso es obtener un historial y un examen físico dirigidos. Pregunte por cualquier antecedente de hipertensión, que es un factor de riesgo importante.
Otros factores de riesgo son la obesidad, la diabetes, las enfermedades renales, la edad superior a 35 años, la nuliparidad, la gestación multifetal o los antecedentes de preeclampsia.
A continuación, mida la presión arterial. En las pacientes embarazadas de más de 20 semanas, se sospecha un trastorno hipertensivo del embarazo si presentan una nueva elevación de la presión arterial de al menos 140 sistólica, o al menos 90 diastólica, o ambas, en dos ocasiones distintas con más de 4 horas de diferencia.
Una vez que sospeche de un trastorno hipertensivo en el embarazo, es hora de revisar los análisis. Obtenga un hemograma, PMC, LDH y un cociente proteína/creatinina en orina; y posiblemente una recogida de orina de 24 horas para medir las proteínas totales.

Gestational hypertension3:35–5:19

Muy bien, si la paciente tiene analíticas normales y no tiene síntomas de preeclampsia, puede confirmar el diagnóstico de hipertensión gestacional.
El tratamiento prenatal incluye el control de la presión arterial y el inicio de una medicación antihipertensiva, como labetalol o nifedipino, si la presión arterial es persistentemente superior a 140 sistólica, 90 diastólica o ambas.
Se recomienda la vigilancia fetal prenatal con pruebas sin estrés y ecografías seriadas para evaluar el crecimiento fetal.
Además, vigile la progresión de la enfermedad mediante la evaluación de la presión arterial, análisis de laboratorio seriados y preguntando sobre los síntomas de preeclampsia con características graves.
Si el estado materno y fetal es tranquilizador, puede esperar hasta la semana 37 para dar a luz al feto. El parto vaginal es apropiado a menos que existan contraindicaciones como malpresentación fetal o cesárea clásica previa.Durante el intraparto, vigile estrechamente el estado materno y fetal para detectar indicios de características graves, ya que requieren intervenciones adicionales.
En el periodo posparto, programe un control de la presión arterial a intervalos cortos y coménteles las precauciones de retorno si experimentan signos y síntomas de preeclampsia con características graves.
La mitad de las pacientes con hipertensión gestacional acaban desarrollando preeclampsia, y las que se diagnostican antes de las 32 semanas son las que corren mayor riesgo.

Preeclampsia5:19–8:00

Por eso es tan importante vigilar de cerca la progresión de la enfermedadAhora hablemos de las pacientes que tienen proteinuria.
Las pacientes con hipertensión de nueva aparición después de 20 semanas de gestación más proteinuria cumplen el diagnóstico de preeclampsia.
La proteinuria se define como una relación proteínas/creatinina en orina mayor o igual a 0,3, o una recogida de orina de 24 horas con al menos 300 mg de proteínas.
Una vez diagnosticada la preeclampsia, lo siguiente es evaluar las características graves. Entre ellas se incluyen presiones sanguíneas de al menos 160 sistólica o 110 diastólica en dos ocasiones con un intervalo de al menos 4 horas; anomalías de laboratorio como trombocitopenia con un recuento de plaquetas inferior a 100.000, insuficiencia renal con una creatinina superior a 1,1, pruebas de función hepática elevadas más de dos veces el límite superior de la normalidad; y signos o síntomas como edema pulmonar, cefalea de nueva aparición que no mejora con la medicación, síntomas visuales como manchas o visión borrosa, dolor abdominal intenso y persistente en el cuadrante superior derecho o dolor epigástrico.
Información clínica: Aunque la presión arterial debe medirse en dos ocasiones distintas, con un intervalo de al menos 4 horas, en un contexto agudo con una presión arterial muy elevada, el diagnóstico puede realizarse en cuestión de minutos para poder intervenir a tiempo Las pacientes con preeclampsia sin características graves deben ser controladas estrechamente en el ámbito ambulatorio.
Considere iniciar un antihipertensivo si la presión arterial es persistentemente superior a 140 sistólica, 90 diastólica o ambas.
Inicie la vigilancia fetal prenatal con pruebas sin estrés y ecografías seriadas, y monitorizar los rasgos graves con analíticas seriadas y sintomatología.
Se recomienda el parto vaginal a las 37 semanas siempre que permanezcan asintomáticas en cuanto a características graves, con presión arterial, estado fetal y análisis tranquilizadores.
Durante el intraparto, iniciar un antihipertensivo si se produce una elevación de la presión arterial, y realizar una estrecha vigilancia materna y fetal.
Después del parto, cite a las pacientes para un control de la presión arterial a intervalos cortos y repase las precauciones de retorno si experimentan signos y síntomas de preeclampsia con características graves.Volvamos a las características de gravedad.

Preeclampsia with Severe Features8:00–9:56

Las pacientes que presentan al menos una característica grave son diagnosticadas de preeclampsia con características graves.
Ingréselas en el hospital durante el resto del embarazo para una estrecha vigilancia materna y fetal. Controle la presión arterial alta con antihipertensivos, como el labetalol, nifedipino o hidralazina, y considere iniciar también un antihipertensivo de mantenimiento.
Empiece con sulfato de magnesio para prevenir las convulsiones. Si el niño es prematuro, considere la posibilidad de administrar corticosteroides para favorecer la madurez pulmonar del feto.
Si el estado materno y fetal es tranquilizador, espere y dé a luz al feto a las 34 semanas, o en el momento del diagnóstico si está más avanzado.Algunas pacientes pueden volverse inestables, lo que ocurre cuando la presión arterial no se controla con antihipertensivos, cuando las analíticas son anormales o empeoran, o cuando no se resuelven los síntomas de cefalea, cambios visuales, dolor en el cuadrante superior derecho o epigástrico.
Si esto ocurre, no espere hasta la semana 34 para dar a luz, hágalo enseguida. El parto vaginal es apropiado a menos que esté contraindicado.
Durante el intraparto, controle la presión arterial alta, considere el inicio o ajuste de los antihipertensivos de mantenimiento y administre sulfato de magnesio.
Controle el estado de líquidos para prevenir la sobrecarga de volumen y el edema pulmonar, y vigile de cerca el estado materno y fetal.
Tras el parto, continúe con la medicación antihipertensiva indicada y con sulfato de magnesio durante 24 horas. Antes del alta, programe un control de la presión arterial a intervalos cortos y revise las precauciones de retorno en caso de preeclampsia con características graves.

HELLP Syndrome9:56–11:33

Repasemos ahora una forma grave de preeclampsia denominada síndrome HELLP. El nombre de HELLP se debe a sus resultados de laboratorio característicos: hemólisis, demostrada por una LDH elevada, superior a 600; pruebas de función hepática elevadas, más del doble del límite superior de la normalidad; y plaquetas bajas, inferiores a 100.
Las pacientes también pueden presentar proteinuria, dolor en el cuadrante superior derecho con malestar general y presión arterial elevada.
El síndrome HELLP puede evolucionar rápidamente, por lo que hay que actuar con rapidez Inicie tratamiento con sulfato de magnesio, controle la presión arterial de rango grave y dé a luz al feto; el parto vaginal es apropiado a menos que esté contraindicado.
En el parto, considere la medicación antihipertensiva de mantenimiento, controle las presiones arteriales de rango grave, continúe con el sulfato de magnesio y monitorice el estado materno y fetal.
Estas pacientes corren un mayor riesgo de coagulación intravascular diseminada o CID, por lo que hay que vigilar de cerca las hemorragias por heridas o vías intravenosas y la coagulopatía.
Durante el posparto, continúe con los antihipertensivos indicados y el sulfato de magnesio durante 24 horas. Además, controle los resultados de laboratorio para volver a la línea de base.

Eclampsia11:33–13:30

Haga que las pacientes realicen un seguimiento poco después del alta para un control de la presión arterial, e indíqueles las precauciones de retorno en caso de preeclampsia con características graves.
Hemos cubierto mucho, así que terminemos con la eclampsia. La eclampsia se diagnostica por una convulsión de nueva aparición en el embarazo que no se explica por otro motivo como una epilepsia, un ictus o el consumo de drogas.
Antes de la crisis, las pacientes pueden presentar signos de alarma de irritación cerebral, como cefaleas occipitales o frontales intensas, síntomas visuales de visión borrosa o fotofobia y posible alteración del estado mental.
La mayoría de las pacientes que desarrollan eclampsia presentarán los signos clásicos de la preeclampsia, como hipertensión o proteinuria; sin embargo, una pequeña proporción no los presentará.La eclampsia debe tratarse con rapidez, por lo que hay que pedir ayuda inmediatamente y activar un equipo de respuesta a emergencias.
Proporcione soporte cardiorrespiratorio materno colocando primero a la paciente sobre su lado izquierdo, succionando sus vías respiratorias para evitar la aspiración, administrando oxígeno y monitorizando las constantes vitales.
La mayoría de las crisis eclámpticas se resuelven sin medicación, pero si continúan, puede administrar medicamentos como las benzodiacepinas.
Una vez que la crisis ha cesado, comience con sulfato de magnesio para prevenir una recurrencia, y controle la presión arterial de rango severo con antihipertensivos.
Una vez estabilizada la paciente, proceda al parto del feto; el parto vaginal es apropiado a menos que esté contraindicado.Durante el intraparto, continúe con antihipertensivos, sulfato de magnesio, estrecha monitorización materna y fetal, y control de líquidos.
Después del parto, continúe con los medicamentos antihipertensivos según sea necesario, y con el sulfato de magnesio durante 24 horas.

Review13:30–14:28

Tras el alta, pídales que acudan para un control de la presión arterial a intervalos breves y asegúrese de volver a tomar precauciones ante signos o síntomas de empeoramiento de la enfermedad.
Información clínica: Recuerde que la preeclampsia con y sin características graves, la eclampsia y el síndrome HELLP pueden presentarse por primera vez incluso después del parto, durante el periodo posparto.Como breve resumen: Las pacientes con hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves se tratan con vigilancia fetal prenatal, seguimiento de la progresión de la enfermedad y parto a las 37 semanas, o en el momento del diagnóstico si es después de las 37 semanas.
La preeclampsia con características graves requiere una intervención inmediata para controlar la presión arterial elevada, profilaxis de las convulsiones con sulfato de magnesio y parto antes de las 34 semanas, o en el momento del diagnóstico si está más avanzado.
Por último, el síndrome HELLP y la eclampsia son formas graves de preeclampsia y requieren sulfato de magnesio y parto inmediato.
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