Diabetes gestacional (DMG, DMT1 y DMT2): ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction0:00–0:51

La diabetes del embarazo se caracteriza por hiperglucemia durante la gestación. La diabetes que aparece inicialmente durante el embarazo se denomina diabetes mellitus gestacional o DMG.
La DMG se desarrolla en pacientes de riesgo debido al empeoramiento de la resistencia a la insulina que se produce en el segundo y tercer trimestres.
Las personas también pueden acudir a la atención obstétrica con diabetes de tipo 1 o 2, lo que se conoce como diabetes pregestacional.
Todos los tipos de diabetes durante el embarazo aumentan el riesgo de complicaciones, como macrosomía fetal, distocia de hombros, preeclampsia y parto por cesárea.
La diabetes pregestacional conlleva riesgos adicionales de malformaciones congénitas, aborto espontáneo y mortinatalidad.
Su primer paso en la evaluación de una paciente con una preocupación principal que sugiera diabetes en el embarazo es obtener una historia dirigida.

Focused History0:51–1:42

Empiece por determinar si la paciente padece DMG o diabetes pregestacional y, a continuación, revise las mediciones recientes de glucosa en sangre.
Las pacientes con diabetes durante el embarazo suelen medirse la glucosa con una tira reactiva de cuatro a cinco veces al día, en ayunas, después de cada comida y, a veces, al acostarse.
La mayoría de las pacientes lleva un registro de glucosa o pueden consultar las lecturas de glucosa en su glucómetro. Los niveles objetivo de glucosa incluyen una glucosa en ayunas inferior a 95 y una glucosa posprandial en una hora inferior a 140 o una glucosa posprandial en dos horas inferior a 120.Las personas con DMG que alcanzan sistemáticamente los niveles de glucosa deseados con dieta y ejercicio tienen DMGA1.

A1GDM1:42–3:49

La DMGA1 también se denomina DMG controlada con dieta porque los niveles de glucosa en sangre se controlan adecuadamente sin medicación.
Durante el periodo preparto, una paciente con DMGA1 debe continuar con las modificaciones del estilo de vida prescritas previamente, incluyendo una dieta controlada en carbohidratos y 30 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada al menos 5 días a la semana, como caminar de 10 a 15 minutos después de cada comida.
Aconseje a la paciente que continúe con el autocontrol de los niveles de glucosa en ayunas y posprandiales para evaluar la respuesta a las intervenciones sobre el estilo de vida.
Puede modificar la frecuencia de la monitorización de la glucosa si la glucosa de una paciente permanece bien controlada con dieta y ejercicio.Debido al mayor riesgo de macrosomía fetal y distocia de hombros, debe evaluar el crecimiento fetal mediante ecografía a finales del tercer trimestre.
Si el peso fetal estimado es de 4.500 g o superior, asesore a la paciente sobre los riesgos y beneficios de un parto por cesárea programado para reducir el riesgo de traumatismo al nacer.
Las pacientes con DMGA1 deben dar a luz de 39 a 40 y 6/7 semanas. Una vez que la paciente con DMGA1 ingresa para el parto, compruebe su nivel inicial de glucosa y repítalo según esté indicado.
La mayoría de las pacientes con DMGA1 permanecen euglucémicas durante el parto. Tras el parto, la hiperglucemia asociada a ambos tipos de DMG se resuelve con frecuencia.
Sin embargo, hasta un tercio de las pacientes con DMG presentarán alteraciones del metabolismo de la glucosa en el cribado posparto.
Por lo tanto, todas las pacientes con DMG deben someterse a un cribado de la diabetes entre la cuarta y la duodécima semana posparto mediante una prueba oral de tolerancia a la glucosa de 2 horas.
Aunque no se observe hiperglucemia, las pacientes con DMG corren el riesgo de desarrollar diabetes años más tarde. Por otro lado, las pacientes con diabetes gestacional que no alcanzan sistemáticamente los niveles de glucosa deseados tras cambiar su estilo de vida padecen diabetes gestacional A2.
La DMGA2 requiere la adición de farmacoterapia junto con dieta y ejercicio para mantener la glucemia en los niveles deseados.

A2GDM3:49–5:31

La insulina es el tratamiento de primera línea porque no atraviesa la placenta y puede conseguir un control metabólico estricto.
La metformina es una opción de segunda línea, pero atraviesa la placenta y se desconocen los efectos a largo plazo tras la exposición fetal.
La metformina es una opción razonable para las pacientes que rechazan, no pueden permitirse o no pueden administrarse insulina de forma segura.
Las pacientes con DMGA2 deben continuar con una dieta controlada en carbohidratos y ejercicio regular. Además, las personas deben controlar la glucosa en ayunas y posprandial para que el tratamiento farmacológico pueda ajustarse a los niveles de glucosa deseados.
Un control subóptimo de la glucosa aumenta el riesgo de muerte fetal. Por lo tanto, todas las pacientes que requieren farmacoterapia deben someterse a vigilancia fetal prenatal, normalmente a partir de las 32 semanas de gestación.
Como antes, evalúe el crecimiento fetal mediante ecografía a finales del tercer trimestre y asesore a la paciente sobre los riesgos y beneficios del parto por cesárea electiva si el peso fetal estimado es de 4.500 gramos o más.
El momento del parto para las pacientes con DMGA2 depende de la respuesta de los niveles de glucosa a la dieta, el ejercicio y la farmacoterapia.
Si una paciente con DMGA2 alcanza sistemáticamente los niveles objetivo de glucosa, programe el parto entre las semanas 39 y 39 6/7.
Al ingreso, compruebe el nivel de glucosa, y repítalo durante el intraparto según se indique para garantizar que los niveles de glucosa se mantienen por debajo de 110 mg/dL (6,1 mmol/L), minimizando el riesgo de hipoglucemia neonatal.

A2GDM adequate response5:31–6:10

Algunas pacientes pueden necesitar una escala móvil de insulina. Tras el parto, las pacientes con DMGA2 deben someterse a una TTOG de 2 horas a las 4-12 semanas postparto para evaluar la presencia de diabetes.
Por otro lado, si una paciente con DMGA2 no alcanza sistemáticamente los niveles de glucosa objetivo a pesar de la dieta, el ejercicio y la farmacoterapia, programe el parto de 37 a 38 y 6/7 semanas.
El parto en la semana 34 puede ser apropiado para pacientes con pruebas fetales prenatal anormales o con una mejoría del control glucémico en el hospital.Controle la glucosa al ingreso y cada 1 o 2 horas en trabajo de parto activo, y administre insulina de una escala móvil según sea necesario para mantener la glucosa de la paciente por debajo de 110 mg/dL (6,1 mmol/L).

A2GDM inadequate response6:10–7:01

Tras el parto, puede suspenderse la insulina. Asegúrese de pedir una TTOG de 2 horas entre las 4 y 12 semanas postparto para evaluar la diabetes.
Ahora que hemos terminado con la DMG, hablemos de las pacientes con diabetes pregestacional. En la primera visita prenatal, revise la medicación actual de la paciente y ajústela según sea necesario para asegurarse de que todos los medicamentos son aceptables para el tratamiento durante el embarazo.
A continuación, obtenga los análisis iniciales, incluida una hemoglobina A1c para confirmar los niveles medios recientes de glucosa en sangre; pruebas de la función tiroidea; evaluación basal de la función renal con creatinina sérica, y un análisis de orina de 24 horas para proteínas totales y aclaramiento de creatinina.

Pregestational diabetes7:01–10:06

Asegúrese de repetir estas pruebas a intervalos regulares para evaluar los cambios. Además, remita a la paciente a un oftalmólogo para que le realice un examen completo de los ojos con dilatación de las pupilas en el primer trimestre, y vigile estrechamente durante todo el embarazo si se presenta retinopatía.
Dado que la diabetes pregestacional es un factor de riesgo de infarto de miocardio en el embarazo, hay que considerar la posibilidad de solicitar un ECG basal, especialmente en pacientes con diabetes de larga evolución complicada con nefropatía e hipertensión crónica.
La diabetes pregestacional también expone a la paciente a un mayor riesgo de aborto espontáneo, por lo que debe solicitar una ecografía en el primer trimestre para confirmar la viabilidad y datar con precisión el embarazo.
Por último, eduque a la paciente y a su familia sobre los signos y síntomas de la hipoglucemia y la cetoacidosis diabética.
Información clínica: El asesoramiento preconcepcional para pacientes con diabetes pregestacional es esencial porque la hiperglucemia afecta negativamente a la organogénesis, que se produce entre las semanas 3 y 8 de gestación.
Debe aconsejarse a las pacientes que mantengan su HbA1c por debajo de 7 antes de la concepción para reducir el riesgo de malformaciones congénitas.El tratamiento prenatal de las pacientes con diabetes pregestacional suele incluir farmacoterapia con insulina administrada por vía subcutánea o con una bomba de insulina.
La metformina es una opción de segunda línea, pero sólo para pacientes con diabetes de tipo 2. Por último, dado que la diabetes pregestacional aumenta el riesgo de preeclampsia, empiece a administrar ácido acetilsalicílico en dosis bajas entre las semanas 12 y 28.A continuación, las pacientes deben continuar con una dieta controlada en carbohidratos y realizar ejercicio regular, además de registrar diariamente las mediciones de glucosa en ayunas, posprandial y a la hora de acostarse.
Asimismo, se debe realizar una ecografía anatómica fetal detallada con ecocardiografía fetal entre las semanas 18 y 20 para evaluar la presencia de anomalías congénitas, e iniciar la vigilancia fetal prenatal a las 32 semanas.
Por último, pide una ecografía al final del tercer trimestre para comprobar el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico.
Considere el parto por cesárea si el peso fetal estimado es de 4.500 g o superior. Es importante evaluar la respuesta al tratamiento revisando los registros de glucosa cada 1 o 2 semanas.
Las pacientes que cumplen sistemáticamente los niveles de glucosa objetivo y no presentan otras comorbilidades pueden dar a luz entre 39 y 39 6/7 semanas.
Controle la glucosa al ingreso y vuelva a controlar cada hora intraparto para mantener una glucemia inferior a 110 mg/dL (6,1 mmol/L), utilizando una escala móvil de insulina.
Después del parto, las necesidades de insulina disminuyen rápidamente, por lo que se debe administrar entre un tercio y la mitad de la insulina o metformina administrada antes del parto, y ajustar en función de los niveles de glucosa después del parto.
Las pacientes pueden reanudar el tratamiento habitual de la diabetes tras el alta hospitalaria. Ahora bien, si una paciente con diabetes pregestacional no ha alcanzado sistemáticamente los niveles de glucosa objetivo, o si presenta vasculopatía, nefropatía o antecedentes de mortinatos previos, debe someterse a un parto de 36 a 38 y 6/7 semanas.

Adequate response10:06–10:45

Obsérvese que el parto antes de las 34 semanas sólo se considera en el caso de personas con pruebas fetales prenatal anormales o que no hayan conseguido mejorar el control de la glucosa en el hospital.
Además, controle la glucosa de la paciente al ingreso y cada hora durante el trabajo de parto activo, utilizando una escala móvil de insulina para mantener los niveles de glucosa por debajo de 110 mg/dL (6,1 mmol/L).

Inadequate response10:45–11:37

Después del parto, reduzca la dosis de insulina y ajústela según sea necesario. Posteriormente, estas pacientes pueden volver a la atención diabética habitual.
Resumen rápido: La diabetes mellitus, ya sea gestacional o pregestacional, es una enfermedad frecuente durante el embarazo.
El tratamiento prenatal de todas las pacientes con diabetes durante el embarazo incluye una dieta controlada en carbohidratos y ejercicio regular.
Los cuidados posteriores dependen de lo bien que se controle la glucemia a medida que avanza el embarazo. El momento del parto debe equilibrar los riesgos de parto prematuro con los riesgos de muerte fetal.
Tras el parto, en el caso de las pacientes con diabetes gestacional, asegúrese de realizar una TTOG de 2 horas, mientras que las pacientes con diabetes pregestacional pueden volver a su tratamiento médico habitual.

Review11:37–11:49

Diabetes gestacional (DMG, DMT1 y DMT2): ciencias clínicas | Osmosis