Diabetes gestacional (DMG, DMT1 y DMT2): ciencias clínicas

La diabetes del embarazo se caracteriza por hiperglucemia durante la gestación. La diabetes que aparece inicialmente durante el embarazo se denomina diabetes mellitus gestacional o DMG. La DMG se desarrolla en pacientes de riesgo debido al empeoramiento de la resistencia a la insulina que se produce en el segundo y tercer trimestres. Las personas también pueden acudir a la atención obstétrica con diabetes de tipo 1 o 2, lo que se conoce como diabetes pregestacional. Todos los tipos de diabetes durante el embarazo aumentan el riesgo de complicaciones, como macrosomía fetal, distocia de hombros, preeclampsia y parto por cesárea. La diabetes pregestacional conlleva riesgos adicionales de malformaciones congénitas, aborto espontáneo y mortinatalidad.

Su primer paso en la evaluación de una paciente con una preocupación principal que sugiera diabetes en el embarazo es obtener una historia dirigida. Empiece por determinar si la paciente padece DMG o diabetes pregestacional y, a continuación, revise las mediciones recientes de glucosa en sangre. Las pacientes con diabetes durante el embarazo suelen medirse la glucosa con una tira reactiva de cuatro a cinco veces al día, en ayunas, después de cada comida y, a veces, al acostarse. La mayoría de las pacientes lleva un registro de glucosa o pueden consultar las lecturas de glucosa en su glucómetro. Los niveles objetivo de glucosa incluyen una glucosa en ayunas inferior a 95 y una glucosa posprandial en una hora inferior a 140 o una glucosa posprandial en dos horas inferior a 120.

Las personas con DMG que alcanzan sistemáticamente los niveles de glucosa deseados con dieta y ejercicio tienen DMGA1. La DMGA1 también se denomina DMG controlada con dieta porque los niveles de glucosa en sangre se controlan adecuadamente sin medicación.

Durante el periodo preparto, una paciente con DMGA1 debe continuar con las modificaciones del estilo de vida prescritas previamente, incluyendo una dieta controlada en carbohidratos y 30 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada al menos 5 días a la semana, como caminar de 10 a 15 minutos después de cada comida. Aconseje a la paciente que continúe con el autocontrol de los niveles de glucosa en ayunas y posprandiales para evaluar la respuesta a las intervenciones sobre el estilo de vida. Puede modificar la frecuencia de la monitorización de la glucosa si la glucosa de una paciente permanece bien controlada con dieta y ejercicio.

Debido al mayor riesgo de macrosomía fetal y distocia de hombros, debe evaluar el crecimiento fetal mediante ecografía a finales del tercer trimestre. Si el peso fetal estimado es de 4.500 g o superior, asesore a la paciente sobre los riesgos y beneficios de un parto por cesárea programado para reducir el riesgo de traumatismo al nacer.

Las pacientes con DMGA1 deben dar a luz de 39 a 40 y 6/7 semanas. Una vez que la paciente con DMGA1 ingresa para el parto, compruebe su nivel inicial de glucosa y repítalo según esté indicado. La mayoría de las pacientes con DMGA1 permanecen euglucémicas durante el parto.

Tras el parto, la hiperglucemia asociada a ambos tipos de DMG se resuelve con frecuencia. Sin embargo, hasta un tercio de las pacientes con DMG presentarán alteraciones del metabolismo de la glucosa en el cribado posparto. Por lo tanto, todas las pacientes con DMG deben someterse a un cribado de la diabetes entre la cuarta y la duodécima semana posparto mediante una prueba oral de tolerancia a la glucosa de 2 horas. Aunque no se observe hiperglucemia, las pacientes con DMG corren el riesgo de desarrollar diabetes años más tarde.

Por otro lado, las pacientes con diabetes gestacional que no alcanzan sistemáticamente los niveles de glucosa deseados tras cambiar su estilo de vida padecen diabetes gestacional A2. La DMGA2 requiere la adición de farmacoterapia junto con dieta y ejercicio para mantener la glucemia en los niveles deseados.

La insulina es el tratamiento de primera línea porque no atraviesa la placenta y puede conseguir un control metabólico estricto. La metformina es una opción de segunda línea, pero atraviesa la placenta y se desconocen los efectos a largo plazo tras la exposición fetal. La metformina es una opción razonable para las pacientes que rechazan, no pueden permitirse o no pueden administrarse insulina de forma segura.

Las pacientes con DMGA2 deben continuar con una dieta controlada en carbohidratos y ejercicio regular. Además, las personas deben controlar la glucosa en ayunas y posprandial para que el tratamiento farmacológico pueda ajustarse a los niveles de glucosa deseados. Un control subóptimo de la glucosa aumenta el riesgo de muerte fetal. Por lo tanto, todas las pacientes que requieren farmacoterapia deben someterse a vigilancia fetal prenatal, normalmente a partir de las 32 semanas de gestación.

Como antes, evalúe el crecimiento fetal mediante ecografía a finales del tercer trimestre y asesore a la paciente sobre los riesgos y beneficios del parto por cesárea electiva si el peso fetal estimado es de 4.500 gramos o más. El momento del parto para las pacientes con DMGA2 depende de la respuesta de los niveles de glucosa a la dieta, el ejercicio y la farmacoterapia.