Abordaje de los trastornos hipertensivos del embarazo: ciencias clínicas

La hipertensión en el embarazo es un espectro de trastornos, todos ellos caracterizados por una presión arterial elevada.

Entre ellos se incluyen la hipertensión crónica, la hipertensión gestacional, la preeclampsia sin o con características graves, el HELLP y la eclampsia.Su primer paso en la evaluación de una paciente que presenta un trastorno hipertensivo del embarazo es realizar una evaluación CABCDE junto con un estudio obstétrico primario para determinar si está estable o inestable.

Si la paciente está inestable, compruebe si hay hemorragias incontroladas y controle cualquier hemorragia, ya que una presión arterial muy elevada puede causar un desprendimiento de placenta.

A continuación, hay que estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación, y considerar la intubación cuando sea apropiado.

Obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales maternas. En cuanto al estudio obstétrico primario, vigile la frecuencia cardiaca fetal y el patrón de contracción; posiblemente realice una prueba de rotura de membranas amnióticas; y considere la posibilidad de comprobar la dilatación cervical si está indicado.Información clínica: La hipertensión urgente se define como 160/110 o superior que persiste tras la nueva toma en 15 a 20 minutos; esto requiere medicación antihipertensiva para reducir el riesgo de ictus materno.

Echemos un vistazo a las pacientes estables. Ahora que ya nos hemos ocupado de las pacientes inestables, hablemos de las pacientes estables.

En primer lugar, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. Esto debe incluir una medición precisa de la tensión arterial.

Una presión arterial sistólica igual o superior a 140, una presión arterial diastólica igual o superior a 90, o ambas, se consideran anormales durante el embarazo.

Una vez que haya reconocido que la paciente tiene la tensión arterial elevada, es hora de investigar más; el primer paso es evaluar la edad gestacional de la paciente.Veámoslo cuando la paciente tiene menos de 20 semanas de gestación.Si la paciente tiene menos de 20 semanas de gestación, evalúe si tiene antecedentes de hipertensión antes del embarazo.

Si la paciente refiere antecedentes de hipertensión, su diagnóstico es hipertensión crónica. Si la paciente niega cualquier antecedente de hipertensión, siga considerando un diagnóstico de hipertensión crónica y continúe vigilándola estrechamente durante el resto del embarazo.

Si se registra una segunda elevación de la tensión arterial antes de las 20 semanas de gestación, la paciente cumple los criterios diagnósticos de hipertensión crónica.

Sin embargo, si se mantiene normotensa, la tensión arterial elevada representa simplemente una tensión arterial elevada aislada en el embarazo y no un verdadero trastorno hipertensivo.

Cambiemos nuestro enfoque a pacientes que presentan hipertensión desde las 20 semanas de gestación hasta las 12 semanas postparto con presión arterial anormal.

Cuando una paciente embarazada de más de 20 semanas de gestación presenta una tensión arterial anormal, hay que vigilarla estrechamente para ver si se repite la elevación de la tensión arterial.

Si no se repite la elevación de la presión arterial, hay que seguir controlándola en las siguientes visitas prenatales, aunque no cumpla los criterios de un verdadero trastorno hipertensivo del embarazo.

Si se registra una segunda elevación de la presión arterial, concretamente una presión sistólica de al menos 140, o una presión diastólica de al menos 90, o ambas, y han pasado al menos 4 horas desde la primera medición elevada, se ha diagnosticado un trastorno hipertensivo del embarazo.

El siguiente paso es solicitar pruebas de laboratorio que ayuden a determinar el trastorno específico presente. Esto incluirá un hemograma, PMC, LDH, un cociente proteína/creatinina en orina, también conocido como cociente P/C, y posiblemente una recogida de orina de 24 horas para medir las proteínas totales.

Una medición del ácido úrico también puede ser útil en algunos casos. Una vez enviadas estas analíticas, valore si la paciente tiene antecedentes de hipertensión previa al embarazo.Veámoslo cuando la paciente no refiere antecedentes de hipertensión crónica, ni durante el embarazo ni fuera de él.Si su paciente no refiere antecedentes de hipertensión crónica, considere la posibilidad de hipertensión gestacional o preeclampsia.

Para hacer su diagnóstico, revise los resultados de laboratorio, específicamente la relación P/C en orina para evaluar la proteinuria.

La proteinuria se define como una relación P/C en orina mayor o igual a 0,30, o una orina de 24 horas con al menos 300 mg de proteínas.

Al mismo tiempo, evalúe si hay signos o síntomas de preeclampsia, que incluyen dolor de cabeza de nueva aparición, cambios visuales, dolor en el cuadrante superior derecho o epigástrico y, posiblemente, dificultad para respirar.

Si todas las analíticas son normales, el cociente P/C en orina es inferior a 0,30 y la paciente está asintomática, su diagnóstico es hipertensión gestacional.

Por otro lado, echemos un vistazo cuando el laboratorio de la paciente demuestre proteinuria.Si el laboratorio de la paciente muestra proteinuria, su paciente tiene preeclampsia.

Una vez diagnosticada la preeclampsia, hay que evaluar las características graves. Entre ellas se incluyen presiones sanguíneas de al menos 160 sistólica o 110 diastólica en dos ocasiones con un intervalo de al menos 4 horas; anomalías de laboratorio como trombocitopenia con un recuento de plaquetas inferior a 100.000, insuficiencia renal con una creatinina superior a 1,1 mg/dL (97,24 μmol/L), pruebas de función hepática elevadas más de dos veces el límite superior de la normalidad; y manifestaciones como edema pulmonar, cefalea de nueva aparición que no mejora con la medicación, síntomas visuales como manchas o visión borrosa, dolor abdominal intenso y persistente en el cuadrante superior derecho o dolor epigástrico.

Información clínica: Si se presentan rangos severos de presión arterial, no se requieren las 4 horas completas de monitorización de presión arterial para hacer un diagnóstico presuntivo de preeclampsia con características severas.

Esto permite iniciar a tiempo el tratamiento antihipertensivo, que es clave para reducir el riesgo de convulsiones, ictus y otras complicaciones.Si no se presentan características graves, el diagnóstico de la paciente es preeclampsia sin características graves.

Si se presentan una o más características graves, el diagnóstico cambia a preeclampsia con características graves. Información clínica: Aunque una paciente pueda cumplir los criterios diagnósticos de hipertensión gestacional en el momento de la presentación, recuerde que la hipertensión gestacional puede evolucionar rápidamente a preeclampsia.

Por lo tanto, es necesario vigilarla de cerca y medir la tensión con regularidad durante el preparto, el parto y el alumbramiento.Ahora que hemos cubierto a las pacientes de al menos 20 semanas de gestación sin antecedentes de hipertensión crónica, pasemos a las pacientes que sí refieren antecedentes de hipertensión crónica.

En estas pacientes, la presión arterial elevada puede representar simplemente una exacerbación de la hipertensión crónica conocida de la paciente, por lo que esa debe ser su primera consideración.

Sin embargo, también hay que tener en cuenta la preeclampsia superpuesta a la hipertensión crónica, ya que las pacientes con hipertensión crónica tienen un riesgo basal mayor.

Para hacer su diagnóstico, revise los análisis y anote cualquier síntoma u otros hallazgos clínicos de preeclampsia. Si la proteinuria está ausente o en el nivel basal de la paciente, las pruebas de laboratorio son normales y la paciente está asintomática, el diagnóstico sigue siendo hipertensión crónica.

Por otro lado, si el cociente P/C en orina o las proteínas en orina de 24 horas muestran proteinuria de nueva aparición o empeoramiento, la paciente presenta una preeclampsia superpuesta a la hipertensión crónica.

Como antes, el siguiente paso es evaluar las características graves.Si están ausentes, el diagnóstico es preeclampsia superpuesta sin características graves; pero si una o más están presentes, el diagnóstico es preeclampsia superpuesta con características graves.Muy bien, hablemos de las pacientes que posiblemente tengan antecedentes de HTA crónica, pero en los que los hallazgos clínicos y los análisis de laboratorio desempeñan un papel mucho más importante.

Su primer paso aquí es revisar los hallazgos clínicos y los resultados de laboratorio.Empecemos por el síndrome HELLP. El síndrome HELLP representa una de las formas más graves de preeclampsia.

HELLP son las siglas de Hemólisis, Enzimas Hepáticas Elevadas y Plaquetas Bajas. Las pacientes con HELLP tienen LDH mayor o igual a 600 debido a anemia hemolítica, pruebas de función hepática elevadas y trombocitopenia.

También pueden presentar proteinuria, dolor en el cuadrante superior derecho con malestar generalizado o presión arterial elevada.

Si observa estos hallazgos, su diagnóstico es síndrome HELLP. Por último, hablemos de la eclampsia.

Si una paciente presenta una convulsión tónico-clónica de nueva aparición en ausencia de otras etiologías para una convulsión, su diagnóstico es eclampsia.

La eclampsia es la manifestación convulsiva de los trastornos hipertensivos del embarazo y representa una urgencia obstétrica.

Además de las convulsiones, la paciente también podría presentar cefalea intensa, alteración del estado mental, síntomas visuales o proteinuria.

Esto apoya el diagnóstico de eclampsia. Resumen rápido: los trastornos hipertensivos del embarazo se clasifican en función de la edad gestacional, la presencia o ausencia de proteinuria y la presencia o no de características graves.

Antes de las 20 semanas de gestación, la presión arterial elevada suele representar hipertensión crónica. Después de las 20 semanas de gestación hasta las 12 semanas posparto, la tensión arterial anormal puede representar hipertensión gestacional, preeclampsia con o sin características graves, preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica, síndrome HELLP o eclampsia.