Monitorización intraparto de la frecuencia cardíaca fetal: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:00

La monitorización intraparto de la frecuencia cardiaca fetal, o FCF, se realiza para evaluar los patrones de FCF, valorar el bienestar fetal y guiar las intervenciones durante el parto.
La base de la monitorización es que el cerebro fetal modula la actividad cardiaca a través de efectos simpáticos y parasimpáticos que se ven influidos por el estado de oxigenación y el equilibrio ácido-base.
La FCF muestra patrones predecibles en respuesta a acontecimientos intraparto, como el sueño fetal, la medicación materna, la compresión del cordón umbilical, la hipoxia y la acidemia.
Dos métodos de monitorización de la FCF son la monitorización fetal electrónica (MFE) y la auscultación intermitente. La MFE puede realizarse externa o internamente, mientras que la auscultación intermitente consiste en escuchar periódicamente la FCF utilizando un dispositivo Doppler o un estetoscopio fetal en el abdomen materno.

Focused H&P1:00–2:06

Cuando una paciente se presenta para una evaluación y monitorización de la frecuencia cardiaca fetal intraparto, su primer paso es obtener una historia clínica y una exploración física centradas.
Entre los factores a tener en cuenta en el historial de la paciente se incluyen la edad gestacional, el estado de la membrana amniótica y los medicamentos que recibe, como oxitocina, opiáceos intravenosos como butorfanol o epidural.
En la exploración física, anote las constantes vitales de su paciente y tenga en cuenta que las anomalías en la tensión arterial, la temperatura y la oxigenación maternas pueden provocar cambios significativos en la FCF.
Realice también un tacto vaginal estéril para comprobar la dilatación cervical. El siguiente paso es evaluar si existen enfermedades de alto riesgo, como la hipertensión o la diabetes.
Si no hay afecciones de alto riesgo, puede monitorizar con auscultación fetal intermitente o con MFE continua. Sin embargo, si existe una afección de alto riesgo o si su paciente prefiere una monitorización continua, realice una MFE continua.

Apply monitors2:06–6:46

A continuación, coloque los monitores a la paciente y evalúe la FCF y los patrones de contracción uterina. El patrón de frecuencia cardiaca fetal se describe mediante la línea de base, la variabilidad y la presencia de aceleraciones o desaceleraciones.
Además, un patrón sinusoidal es un hallazgo infrecuente pero importante. La línea de base es la FCF media redondeada a incrementos de 5 latidos por minuto durante un segmento de 10 minutos.
Un valor basal normal se sitúa entre 110 y 160 latidos por minuto. La taquicardia es superior a 160 y la bradicardia es inferior a 110.
La siguiente es la variabilidad, o la fluctuación normal de la FCF basal. Es el resultado de la modulación de la FCF por los sistemas nerviosos parasimpático y simpático, y es irregular tanto en amplitud como en frecuencia.
La variabilidad puede ser ausente, con ninguna fluctuación; mínima, con fluctuaciones detectables de 5 latidos de amplitud o menos; moderada, con fluctuaciones de entre 6 y 25 latidos de amplitud; y marcada, con una amplitud superior a 25 latidos de amplitud con respecto al valor basal.
Una variabilidad persistentemente ausente es preocupante en caso de acidemia fetal, pero puede ser normal en fetos de menos de 28 semanas de gestación; una variabilidad mínima puede ocurrir con el ciclo de sueño fetal, o con medicaciones como los opioides intravenosos o el sulfato de magnesio; una variabilidad moderada suele indicar un feto bien oxigenado; y una variabilidad marcada suele ser un hallazgo benigno que podría estar asociado a un aumento de la actividad alfa-adrenérgica.
A continuación, las aceleraciones son aumentos bruscos y transitorios de la FCF por encima del valor basal durante al menos 15 latidos por minuto con una duración de al menos 15 segundos.
Las aceleraciones son un signo tranquilizador y reflejan un estado ácido-base fetal normal, y suelen asociarse a movimientos fetales.
Las desaceleraciones son disminuciones de la FCF, y se clasifican por su relación con las contracciones uterinas. Las desaceleraciones tempranas tienen una disminución gradual y simétrica y un retorno a la línea de base que reflejan el momento de una contracción.
Comienzan al inicio de una contracción, alcanzan el mínimo (o nadir) en el punto álgido de la contracción y se recuperan al final de la misma.
Las desaceleraciones tempranas representan una respuesta vagal fetal a la compresión de la cabeza durante el descenso en la pelvis.
Son benignas y no reflejan un estado ácido-base fetal anormal. Por el contrario, las desaceleraciones tardías son una disminución gradual y simétrica y un retorno a partir de la línea de base, también asociadas a contracciones, pero retrasadas en el tiempo en comparación con las desaceleraciones tempranas.
El inicio, el mínimo y la recuperación de una desaceleración tardía comienzan tras el inicio, el pico y el final de una contracción, respectivamente.
Las desaceleraciones tardías representan una insuficiencia uteroplacentaria, que conduce a una oxigenación fetal reducida y a un mayor riesgo de acidemia fetal.
También hay desaceleraciones variables, que son una disminución brusca de la FCF por debajo del valor basal. Suelen parecerse a la letra "U", "V" o "W" y se denominan "variables" porque su temporización, duración y amplitud caen y suben bruscamente.
Las desaceleraciones variables pueden estar asociadas o no a contracciones uterinas y representan la respuesta de la FCF a la compresión del cordón umbilical, que suele producirse tras la rotura de membranas cuando hay menos líquido amniótico para amortiguar el cordón.
Las desaceleraciones variables más profundas y frecuentes aumentan el riesgo de hipoxemia y acidemia fetales porque el flujo de sangre oxigenada de la placenta al feto se reduce mientras el cordón está comprimido.
A continuación están las desaceleraciones prolongadas, o una disminución de la FCF que dura entre 2 y 10 minutos y que puede estar asociada o no a una contracción uterina.
Las desaceleraciones más profundas y prolongadas son las que tienen mayor probabilidad de causar efectos adversos sobre la oxigenación fetal.
Dato de alto rendimiento: Si una desaceleración prolongada o una aceleración dura más de 10 minutos, se considera un cambio en la FCF basal.
Por último, un patrón sinusoidal es un cambio ondulatorio suave, similar a una onda sinusoidal, en la línea de base con una frecuencia cíclica de 3 a 5 por minuto.

Uterine contraction pattern6:46–7:35

Puede asociarse a una anemia fetal grave o al uso reciente de butorfanol. Bien, pasemos al patrón de contracción uterina.
Las contracciones se cuantifican por el número presente en una ventana de 10 minutos, promediado en 30 minutos. La frecuencia normal es de 5 contracciones o menos en 10 minutos, y la duración normal es de 45 a 90 segundos.
Cuando hay más de 5 contracciones en 10 minutos, eso es taquisistolia. El patrón de las contracciones puede detectarse con un monitor externo, pero la fuerza o intensidad de las contracciones sólo puede medirse con un catéter de presión intrauterina o CPIU.

Category I7:35–8:08

Dado que el flujo sanguíneo materno a la placenta se reduce durante una contracción, las contracciones frecuentes pueden provocar desaceleraciones y aumentar el riesgo de hipoxemia y acidemia fetales.
Ahora que hemos terminado con la terminología de la FCF y las contracciones, repasemos algunos trazados, que se agrupan en 3 categorías.
Un patrón de trazado con una línea de base entre 110 y 160, variabilidad moderada y ausencia de desaceleraciones tardías o variables, con o sin desaceleraciones o aceleraciones tempranas, es un trazado de categoría I, que indica un feto bien oxigenado.

Category III8:08–9:24

Un feto con un trazado de categoría I y un patrón de contracción normal puede tratarse de forma rutinaria. Un trazado de categoría III presenta al menos una de las siguientes características: variabilidad ausente con desaceleraciones tardías recurrentes; variabilidad ausente con desaceleraciones variables recurrentes; variabilidad ausente con bradicardia durante al menos 10 minutos o un patrón sinusoidal durante al menos 20 minutos.
Este trazado significa hipoxemia fetal en desarrollo, acidemia y, posiblemente, lesión permanente. Si esto ocurre, prepárese para un parto rápido; realice un tacto vaginal estéril para comprobar si hay una dilatación avanzada o un prolapso del cordón; y lleve a cabo medidas de reanimación intrauterina para mejorar el flujo sanguíneo uteroplacentario cambiando la posición materna, administrando un bolo de líquido intravenoso y deteniendo la infusión de cualquier uterotónico.
Si se produce taquisistolia, administre un tocolítico, como la terbutalina subcutánea, para disminuir la frecuencia de las contracciones.

Category II9:24–12:28

A continuación, evalúe la respuesta. Si el trazado ya no es de categoría III, continúe la vigilancia y considere el momento adecuado para la entrega.
Sin embargo, si el trazado no mejora, está indicado un parto rápido. A continuación, los trazados de categoría II incluyen todos los demás patrones no descritos como categoría I o III.
Categoría II Los trazados se describen como indeterminados, y no son predictivos del estado ácido-base fetal. En esta situación, evalúe la presencia de aceleraciones o de una variabilidad moderada.
En cualquiera de estos casos, evalúe la presencia de desaceleraciones recurrentes o prolongadas, bradicardia o taquicardia.
Si no se presenta ninguno de ellos, continúe la vigilancia y realice la reanimación intrauterina según esté indicado. Si se presentan desaceleraciones variables recurrentes, realice una amnioinfusión, que es una infusión de solución salina estéril en la cavidad uterina a través de un CPIU.
Esto restablece el volumen de líquido amniótico y amortigua el cordón umbilical, lo que suele mejorar las desaceleraciones variables, permitiendo que continúe la vigilancia.
Si hay desaceleraciones tardías recurrentes, la función placentaria está comprometida. En esta situación, realice una reanimación intrauterina para aumentar el flujo sanguíneo uteroplacentario y continúe la vigilancia.
Ahora bien, una desaceleración o bradicardia prolongadas son más preocupantes, sobre todo si la FCF es inferior a 100. Si se observa cualquiera de estas situaciones, evalúe si hay hipotensión materna y trátela si la hay.
Además, realice un tacto vaginal estéril para comprobar si hay una dilatación avanzada o un prolapso del cordón, y aborde la causa subyacente del patrón de FCF.
A continuación, evalúe la respuesta. Si el trazado de la FCF mejora, continúe la vigilancia.
Sin embargo, en caso de desaceleraciones prolongadas persistentes o bradicardia, considere un parto rápido. La taquicardia fetal puede reflejar una infección materna, un desprendimiento de placenta o una pérdida de sangre fetal.
Aborde la causa subyacente y evalúe la respuesta. Si la taquicardia se resuelve, continúe la vigilancia.
Sin embargo, si la taquicardia persiste, considere un parto rápido. Hablemos ahora de los trazados de categoría II, sin aceleraciones y sin variabilidad o con una variabilidad mínima.
Su primer paso es provocar una aceleración o mejora de la variabilidad. Para ello, puede realizar un tacto vaginal estéril con estimulación del cuero cabelludo fetal o utilizar la estimulación vibroacústica, que consiste en colocar un dispositivo en el abdomen materno sobre la región de la cabeza fetal.
Se emite un sonido durante varios segundos que provoca un reflejo de sobresalto en el feto. Si se produce una mejoría en el trazado de la FCF, trate las desaceleraciones o la taquicardia de la FCF y considere una vigilancia continuada frente al parto.

Tachysystole12:28–13:30

Si no hay respuesta fetal a la estimulación, puede haber hipoxemia y acidemia fetales, y está indicado un parto rápido. Por último, cuando se presente taquistolia uterina con cualquier patrón de FCF, evalúe el uso de uterotónicos.
Si se está administrando un uterotónico, determine la categoría de FCF. Con patrones de categoría I, disminuya el uterotónico para evitar el deterioro del trazado.
Si se presenta un trazado de categoría II o III, disminuya o detenga el uterotónico y realice la reanimación intrauterina.
Si persiste la taquisistolia, considere la administración de un tocolítico para disminuir la frecuencia de las contracciones.
Alternativamente, si no se están utilizando uterotónicos y se produce taquisistolia de forma espontánea, evalúe la categoría de FCF.

Review13:30–14:19

Si el trazado es de categoría I, no se requiere ninguna intervención. Si se presenta un trazado de categoría II o III, realice una reanimación intrauterina, evalúe la causa subyacente y considere el uso de un tocolítico.
En función de la respuesta, considere la posibilidad de mantener la vigilancia frente a la administración. Resumen rápido: la monitorización intraparto de la frecuencia cardiaca fetal proporciona información sobre el bienestar del feto durante el parto.
Si hay un trazado de categoría I, el feto está bien oxigenado y se recomienda un tratamiento rutinario. Los trazados de categoría III indican la posibilidad de desarrollar hipoxemia y acidemia fetales, lo que requiere un examen cervical inmediato y reanimación intrauterina.
Si el patrón de FCF no mejora rápidamente, considere un parto rápido. Los trazados de categoría II exigen intervenciones individualizadas y la determinación de si es apropiada una observación estrecha o una administración rápida.
Si hay taquistolia, el tratamiento se basa en el patrón de FCF y el uso de uterotónicos.