Abordaje de la hematuria (pediatría): ciencias clínicas

La hematuria es la presencia de sangre microscópica o macroscópica en la orina. Los riñones sanos filtran la sangre eliminando los productos de desecho y reteniendo al mismo tiempo moléculas y elementos sanguíneos importantes, mientras que los riñones que han perdido su capacidad de filtrado permiten que los glóbulos rojos, o GR, pasen a la orina. La hematuria puede ser benigna y transitoria, mientras que en otros casos el daño renal causa hematuria persistente, que puede clasificarse como de origen glomerular o no glomerular.

Cuando un paciente pediátrico presenta hematuria, el primer paso es obtener una tira reactiva de orina para confirmar la presencia de sangre.

Información clínica para recordar: A primera vista, una orina rosada o roja es sospechosa de hematuria, pero si una tira reactiva de orina da negativo para sangre, asegúrese de considerar otras causas de orina decolorada, como la ingestión de remolacha; el uso de rifampicina; en la porfiria debido a la oxidación de las porfirinas; o la acumulación de precipitación de cristales de urato en recién nacidos.

Si la tira reactiva de orina es positiva para sangre, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas, y solicite un análisis de orina con sedimento para evaluar la cantidad de GR. Si el sedimento revela más de cinco GR por campo de gran aumento, puede confirmar una cantidad anormal de sangre en la orina.

Información clínica: Si su paciente presenta una orina descolorida que da positivo para sangre en una tira reactiva de orina, pero no se observan glóbulos rojos en el sedimento de orina, evalúe la mioglobinuria y la hemoglobinuria.

La mioglobinuria puede observarse en afecciones como la rabdomiólisis, el ejercicio extremo o las miopatías, en las que la mioglobina se excreta en la orina debido al aumento de la degradación del músculo esquelético. Por otro lado, la hemoglobinuria está causada por una hemólisis rápida, que provoca la excreción de hemoglobina en la orina; en este caso, su paciente también puede estar anémico o parecer ictérico.

Una vez confirmada la presencia de GR en el sedimento de orina, repita el análisis de orina dos veces más, con una semana de diferencia. Si la hematuria se resuelve, lo que significa que la repetición del análisis de orina no revela glóbulos rojos, se puede diagnosticar hematuria transitoria, que podría estar relacionada con afecciones como fiebre, ejercicio, traumatismo o una infección del tracto urinario.

Por otro lado, si la repetición del análisis de orina con microscopía sigue siendo positiva para GR, diagnostique hematuria persistente. Se define como más de cuatro a seis semanas de hematuria continua en ausencia de ejercicio, menstruación o traumatismo.

A continuación, evalúe el síndrome nefrítico. El síndrome nefrítico se caracteriza por una orina de color cola o té y una disminución de la diuresis, mientras que la exploración física revela una presión arterial elevada y edemas. Eche otro vistazo al análisis de orina y al microscopio, y es probable que vea cilindros de glóbulos rojos y posiblemente proteinuria. Si estos hallazgos están presentes, diagnostique síndrome nefrítico.

A continuación, evalúe si existe una causa subyacente de glomerulonefritis. Comience su estudio solicitando análisis adicionales. Los análisis incluyen creatinina sérica, complementos C3 y C4; título de antiestreptolisina O, o ASO; así como IgA sérica e IgA1 deficiente en galactosa.

Además, compruebe si hay autoanticuerpos, incluidos los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos con un patrón citoplásmico, o c-ANCA; anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos con un patrón perinuclear, o p-ANCA; anticuerposs anti-membrana basal glomerular o anti-MBG; anticuerpos antinucleares o ANA; anticuerpos anti-DNA de doble cadena o Anti-dsDNA; y anticuerpos anti-Smith.

También debe considerar la obtención de una biopsia renal y la evaluación de la muestra mediante microscopía óptica, inmunofluorescencia y microscopía electrónica, así como tinciones de H&E y PAS. El siguiente paso es evaluar si hay antecedentes de una infección reciente.

Empecemos hablando de los pacientes que tuvieron una infección estreptocócica del grupo A recientemente. Esto debería hacerle pensar en una glomerulonefritis postestreptocócica. Los análisis suelen revelar un C3 bajo, un C4 normal y un título de ASO positivo. Basándose en estos hallazgos, diagnostique glomerulonefritis postestreptocócica.

Por lo general, no está indicada una biopsia renal para realizar este diagnóstico, pero, si se realiza, la inmunofluorescencia mostrará un aspecto granular de los depósitos de IgG, IgM y C3, que se denomina nodular e irregular o en cielo estrellado.

Dato de alto rendimiento: Aunque el tratamiento de la faringitis estreptocócica con penicilina puede prevenir las complicaciones estreptocócicas, como la fiebre reumática y la propagación de los estreptococos nefritógenos, tenga en cuenta que no previene la glomerulonefritis postestreptocócica.

Digamos que su paciente tiene una reciente infección urinaria viral. En este caso, consideremos la nefropatía por IgA. Las pruebas de laboratorio pueden revelar niveles elevados de creatinina, IgA1 deficiente en galactosa e IgA sérica, así como un aumento del cociente IgA-C3. Si la biopsia renal con inmunofluorescencia revela depósitos inmunes mesangiales de IgA, diagnostique nefropatía por IgA.

Digamos que su paciente no tuvo una infección aguda reciente. A continuación, deberá evaluar la pérdida de audición. En los pacientes que tienen pérdida auditiva neurosensorial, considere el Síndrome de Alport. Su paciente podría tener antecedentes familiares de sordera e insuficiencia renal. Los hallazgos de laboratorio suelen ser inespecíficos, por lo que se debe recurrir a una biopsia renal para confirmar el diagnóstico.

La microscopía electrónica revelará la división de la membrana basal glomerular, así como el adelgazamiento y engrosamiento de la membrana basal glomerular con un aspecto de entrelazado en cesta de mimbre. Además, la inmunofluorescencia mostrará la ausencia de la cadena de colágeno de tipo IV. Con estos hallazgos, se puede diagnosticar el síndrome de Alport.

Información clínica: También se puede diagnosticar el síndrome de Alport a partir de una biopsia de piel, que demostrará la ausencia de colágeno de tipo IV, o mediante pruebas genéticas, que pueden revelar la mutación COL4A5.