Abordaje de un soplo (pediátrico): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:24

Un soplo cardíaco es un sonido producido por la sangre que fluye por el corazón y los grandes vasos. Aunque los soplos inocentes son frecuentes en lactantes y niños sanos, los indicios de la historia clínica y la exploración física pueden identificar soplos patológicos que requieren una investigación adicional.
Existen tres tipos principales de soplos: sistólicos, diastólicos y continuos.Si un niño presenta un soplo, primero debe realizar una evaluación ABCDE.

Unstable Patient0:24–0:52

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso, considere la posibilidad de administrar líquidos intravenosos e inicie la monitorización continua de las constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno.

Stable Patient0:52–1:57

Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario. Volvamos a la evaluación ABCDE y veamos a los pacientes estables.
El primer paso consiste en realizar una anamnesis y una exploración física específicas. La exploración física revelará un soplo cardíaco, que podrá caracterizar en función de su localización, momento y duración, calidad e intensidad.
Se puede asignar un grado al soplo, según su intensidad, que puede variar desde I, que es apenas audible, hasta grado VI, que puede oírse con el estetoscopio apenas tocando la pared torácica.
Además, asegúrese de anotar cualquier cambio posicional del soplo y determine si el soplo se irradia a otras localizaciones.
Una vez que identifique un soplo cardíaco, evalúe las características de un soplo inocente. Estos incluyen una calidad musical o vibratoria, soplos que sean sistólicos, de grado I a II de VI, de baja intensidad y suaves, y la ausencia de signos y síntomas cardíacos anormales.
Si estas características están presentes, considere soplos inocentes. Entre ellos se incluyen el soplo de eyección adolescente, el soplo carotídeo, el soplo de Still, la estenosis pulmonar periférica y el zumbido venoso.

Innocent murmurs1:57–4:09

Para recordar fácilmente estos soplos inocentes, piense en la mnemotecnia Cada niño debe jugar con vigor.Un soplo corto crescendo-decrescendo que se escucha mejor en el borde esternal superior derecho o izquierdo, que no suele irradiarse y que se suaviza cuando el paciente está en posición vertical, sugiere un soplo de eyección adolescente.Pasemos ahora a los hematomas carotídeos, que se detectan en la zona de la carótida.
El soplo produce clásicamente un sonido silbante, con transmisión al cráneo o al oído. Estos hallazgos indican la presencia de un soplo carotídeo.El siguiente es un soplo vibratorio, que suele oírse en niños de entre 3 y 6 años.
Durante la exploración física, la auscultación en el borde esternal inferior izquierdo revela un soplo sistólico de eyección musical, vibratorio o zumbante.
Cuando el paciente está en decúbito supino, el soplo es más fuerte, y si se sienta o realiza una maniobra de Valsalva, su intensidad disminuye.
Con estos hallazgos, se puede diagnosticar un soplo vibratorio.Por otra parte, es frecuente detectar un soplo de estenosis pulmonar periférica en los lactantes.
La exploración física en el borde esternal superior izquierdo revela un soplo sistólico de eyección suave, de tono bajo y silbante.
También puede notar que el soplo se irradia a la espalda o a las axilas. Con estos hallazgos, se puede diagnosticar una estenosis pulmonar periférica.Por último, un zumbido venoso puede detectarse a cualquier edad.
Se escucha mejor por debajo de la clavícula, y se caracteriza por un soplo continuo suave o de tono bajo. El soplo desaparecerá cuando el paciente esté en decúbito supino o cuando gire la cabeza hacia un lado mientras está sentado en posición erguida.
Con estos hallazgos, hay una alta probabilidad de que estés oyendo zumbidos venosos.Muy bien, volvamos nuestra atención a los pacientes en los que las características de un soplo inocente están ausentes.

Pathologic murmurs4:09–4:32

El siguiente paso debe ser evaluar el momento del soplo dentro del ciclo cardiaco. Esto significa determinar si el soplo es sistólico, diastólico o continuo.

Systolic ejection murmurs4:32–5:04

Veamos primero los soplos sistólicos.Si se trata de un soplo sistólico, evalúe el momento en que se produce dentro de la sístole.
Si el soplo comienza poco después de S1 y tiene un patrón crescendo-decrescendo, su paciente tiene un soplo sistólico de eyección.
Esto debería hacerle considerar la estenosis de la válvula semilunar, que incluye la válvula aórtica y pulmonar, la comunicación interauricular o la miocardiopatía hipertrófica.

Aortic stenosis5:04–5:44

El siguiente paso debe ser solicitar un ecocardiograma.Hablemos primero de la estenosis aórtica. Los pacientes pueden presentar dolor torácico de esfuerzo, disnea o fatiga.
La exploración física revelará un soplo en el borde esternal superior derecho que puede hacerse más suave durante una maniobra de Valsalva.
Además, puede detectar un estremecimiento en el borde esternal izquierdo, así como un chasquido de eyección precoz. El ecocardiograma revelará una válvula aórtica estenótica y, en algunos casos, una válvula aórtica bicúspide o hipertrofia ventricular izquierda, lo que confirma el diagnóstico de estenosis aórtica.A continuación, hablemos de la estenosis pulmonar.

Pulmonic stenosis5:44–6:24

Estos pacientes pueden experimentar fatiga, disnea de esfuerzo y síncope. Los neonatos afectados pueden desarrollar cianosis si la estenosis es grave.
La exploración física revela un soplo en el borde esternal superior izquierdo, y puede detectar un S1 fuerte y un clic sistólico de eyección, así como una elevación paraesternal izquierda.
El ecocardiograma demostrará una válvula pulmonar estenótica y, ocasionalmente, hipertrofia ventricular derecha, lo que confirma el diagnóstico de estenosis pulmonar.

ASD6:24–7:01

Hablemos ahora de la comunicación interauricular, o CIA. Suele ser asintomática, aunque los niños con grandes defectos pueden desarrollar fatiga e intolerancia al ejercicio.
La exploración física revela un soplo en el borde esternal superior izquierdo, con desdoblamiento fijo de S2. A veces, detectará un rumor diastólico en el borde inferior del esternón izquierdo.
Si el ecocardiograma muestra flujo de izquierda a derecha a través de una comunicación interauricular, posiblemente con agrandamiento de la aurícula derecha, diagnosticar CIA.

HCM7:01–7:52

Por último, está la miocardiopatía hipertrófica o MCH. Con frecuencia es asintomática, pero puede presentarse con dolor torácico atípico.
La historia clínica puede revelar síncopes inexplicados o episodios de taquicardia ventricular no sostenida, y los antecedentes familiares podrían ser significativos para la muerte súbita cardiaca.
La exploración física revelará un soplo en el borde esternal inferior izquierdo. El soplo aumenta de intensidad con la maniobra de Valsalva y en bipedestación.
El ecocardiograma revelará un grosor de la pared ventricular izquierda que está 2 o más desviaciones estándar por encima de la media para la edad y el sexo, lo que es altamente sugestivo de MCH.

Holosystolic murmurs7:52–8:19

Puede confirmar el diagnóstico con pruebas genéticas.Hablemos de los soplos holosistólicos, que debe sospechar si el comienzo del soplo coincide con S1 y puede oírse durante toda la sístole.
Si este es el caso, su paciente tiene un soplo holosistólico. Esto debería hacerle considerar defectos septales ventriculares así como insuficiencia mitral y tricúspide, y ordenar un ecocardiograma.En primer lugar están las comunicaciones interventriculares (CIV).

VSD8:19–9:10

Suelen ser asintomáticas si la lesión es pequeña y muscular. Los niños con defectos grandes pueden desarrollar síntomas de insuficiencia cardíaca, como disnea o dificultad para alimentarse.
La exploración física revela un soplo en el borde esternal inferior izquierdo que es áspero, agudo y confinado a la sístole temprana si el defecto es pequeño, pero será más silencioso, grave y holosistólico si el defecto es grande.
Puede notar signos de insuficiencia cardiaca, como taquipnea o hepatomegalia. El ecocardiograma revelará un defecto perimembranoso o muscular en el tabique ventricular, confirmando el diagnóstico de CIV.Ahora, pasemos a la insuficiencia mitral.

Mitral regurgitation9:10–9:37

Los pacientes afectados pueden experimentar dolor torácico, fatiga e intolerancia al ejercicio. La exploración física revelará un soplo en la punta y podría palparse un frémito.
El ecocardiograma demostrará regurgitación de la válvula mitral, ocasionalmente con agrandamiento de la aurícula izquierda, lo que confirma el diagnóstico.Por último, hablemos de la insuficiencia tricuspídea.

Tricuspid regurgitation9:37–10:05

Estos pacientes pueden experimentar fatiga o debilidad. La exploración física revelará un soplo suave y silbante en el borde esternal inferior izquierdo que se hace más fuerte con la inspiración.
Además, puede detectar hepatomegalia o edema periférico. El ecocardiograma demostrará la regurgitación de la válvula tricúspide, confirmando el diagnóstico.Hablemos de los soplos que se producen al final de la sístole.

Late systolic murmur10:05–10:20

Los soplos sistólicos tardíos deben hacerle pensar inmediatamente en un prolapso de la válvula mitral y solicitar un ecocardiograma.Los pacientes con prolapso de la válvula mitral suelen ser asintomáticos, aunque algunos pueden referir dolor torácico, palpitaciones o fatiga.

Mitral valve prolapse10:20–10:53

El examen físico revelará un soplo en la punta. El soplo se hace más fuerte al estar de pie y más suave al estar en cuclillas, y puede detectar un clic mediosistólico.
El ecocardiograma demostrará el prolapso de la válvula mitral, con o sin regurgitación, lo que confirma el diagnóstico. Pasemos ahora a los soplos diastólicos, que son siempre patológicos.
Su siguiente paso es evaluar el momento del soplo dentro de la diástole. Si detecta un soplo diastólico precoz, considere la posibilidad de regurgitación aórtica y pulmonar, y solicite un ecocardiograma.En primer lugar, hablemos de la insuficiencia aórtica.

Diastolic murmurs10:53–11:04

Early diastolic murmurs11:04–11:14

Los pacientes afectados pueden experimentar dolor torácico, fatiga, intolerancia al ejercicio o incluso síncope. La exploración física revela un soplo agudo, silbante y decrescendo en el borde esternal superior derecho y en el borde esternal izquierdo.

Aortic regurgitation11:14–11:52

En la enfermedad crónica, puede detectar un soplo "Austin Flint" de tono bajo en la punta, así como un pulso saltón, "martillo de agua".
El ecocardiograma revelará regurgitación aórtica, lo que confirma el diagnóstico. A continuación, hablemos de la insuficiencia pulmonar.
Esto puede ocurrir en niños con hipertensión pulmonar crónica o tras la reparación quirúrgica de la tetralogía de Fallot; los pacientes pueden experimentar fatiga, dolor torácico y síncope.

Pulmonic regurgitation11:52–12:33

La exploración física revelará un soplo en el borde esternal superior izquierdo y es posible que detecte pulsos periféricos saltones.
El ecocardiograma demostrará regurgitación de la válvula pulmonar, así como hipertrofia ventricular derecha en los casos graves.
Con estos hallazgos, se puede diagnosticar una insuficiencia pulmonar.Veamos ahora qué hacer si detecta un soplo a meso o telediastólico.
En este caso, considere la posibilidad de una estenosis mitral o tricuspídea y solicite un ecocardiograma. En primer lugar, hablemos de la estenosis mitral.

Mid/late diastolic - Mitral stenosis12:33–13:24

Puede ocurrir en pacientes con antecedentes de fiebre reumática que presentan fatiga y disnea. La exploración física revela un soplo grave y retumbante en la punta, que se escucha mejor en decúbito lateral izquierdo.
Además, es probable que detecte un fuerte S1 y un chasquido de apertura. El ecocardiograma demostrará una válvula mitral estenótica, ocasionalmente con agrandamiento de la aurícula izquierda, confirmando el diagnóstico de estenosis de la válvula mitral.Por otro lado, los pacientes con estenosis tricuspídea pueden tener antecedentes de fatiga leve o palpitaciones, así como edemas en las extremidades inferiores.
La exploración física revelará un soplo de baja intensidad en el borde esternal inferior izquierdo, que se hace más fuerte con la inspiración.

Tricuspid stenosis13:24–13:56

El ecocardiograma demostrará una válvula tricúspide estenótica, ocasionalmente con agrandamiento de la aurícula derecha, confirmando el diagnóstico de estenosis tricúspide.
Por último, hablemos de los soplos continuos. Esto debería hacerle pensar en un ductus arterioso persistente, y pida un ecocardiograma.Por último, está el DAP.
Suele ocurrir en niños prematuros que presentan síntomas de insuficiencia cardíaca, como dificultad para alimentarse. La exploración física revela clásicamente un soplo de tipo maquinaria en el borde esternal superior izquierdo que se irradia hacia la espalda.

Continuous murmur13:56–14:11

PDA14:11–14:47

Probablemente detectará pulsos periféricos saltones y puede haber signos de insuficiencia cardiaca, como taquipnea y hepatomegalia.
El ecocardiograma identificará el conducto arterioso persistente para confirmar el diagnóstico. Resumen rápido: los soplos inocentes incluyen el soplo de eyección adolescente, el soplo carotídeo, el soplo de Still, la estenosis pulmonar periférica o el zumbido venoso.
Si descarta soplos inocentes, evalúe la cronología del soplo. Los soplos sistólicos se subdividen en soplos de eyección precoz, holosistólicos y telesistólicos.

Review14:47–15:48

Los soplos de eyección precoz suelen asociarse a estenosis aórtica o pulmonar, CIA y MCH. Por el contrario, los soplos holosistólicos se observan en afecciones como la insuficiencia mitral o tricuspídea y la CIV.
Por último, los soplos telesistólicos son sugestivos de prolapso de la válvula mitral. A continuación, los soplos diastólicos pueden dividirse en soplos precoces y tardíos.
Los soplos diastólicos precoces sugieren insuficiencia aórtica o pulmonar, mientras que los soplos diastólicos tardíos sugieren estenosis mitral o tricuspídea.
Por último, los soplos continuos en lactantes sugieren un conducto arterioso persistente.