Abordaje al linfoma: ciencias clínicas

El linfoma es un grupo de neoplasias hematológicas caracterizadas por la proliferación anormal de linfocitos clonales. Estos linfocitos pueden infiltrarse en varios ganglios linfáticos, dando lugar a agrandamientos o masas ganglionares. También pueden infiltrarse en zonas extraganglionares, como la piel y el tracto gastrointestinal, incluidos el hígado y el bazo, dando lugar a signos y síntomas extraganglionares, como úlceras cutáneas, hepatoesplenomegalia y hemorragias gastrointestinales. En función de las características clínicas y los resultados de la biopsia, los linfomas pueden dividirse en dos categorías principales: linfomas Hodgkin y linfomas no hodgkinianos.

Ahora, si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere linfoma, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría. Si es necesario, proporcione oxígeno suplementario.

Volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables. En primer lugar, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. El paciente suele referir una inflamación indolora o una masa, posiblemente en combinación con dolor o molestias abdominales. Además, pueden referir síntomas B, que incluyen fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso inexplicable. Los antecedentes también podrían revelar factores de riesgo de linfoma, como afecciones autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico; infecciones por VIH o VEB; uso de medicamentos inmunosupresores; o antecedentes de quimioterapia o radioterapia. Además, el examen físico suele revelar linfadenopatía periférica no sensible y, a veces, hepatoesplenomegalia, así como una masa palpable.

Con estos hallazgos, considere la posibilidad de linfoma y solicite pruebas de imagen en función de la localización de la masa o linfadenopatía sospechosa. Pueden incluir radiografía de tórax, ecografía o tomografía computarizada. Si el diagnóstico por imagen revela una masa o ganglios linfáticos agrandados, realice una biopsia mediante aspiración con aguja fina, biopsia con aguja gruesa o biopsia por escisión. Tenga en cuenta que la biopsia por escisión es, con diferencia, el método preferido, ya que se mantiene la arquitectura del ganglio linfático o de la masa, lo que optimiza las posibilidades de identificar el tipo de linfoma.

Ahora bien, si la biopsia no revela linfocitos neoplásicos, considere un diagnóstico alternativo, como carcinoma metastásico de órgano sólido, o una afección inflamatoria o autoinmune.

En cambio, si la biopsia muestra linfocitos neoplásicos, diagnostique linfoma.

Una vez diagnosticado el linfoma, el siguiente paso es evaluar el tipo.

Empecemos por el linfoma de Hodgkin La mayoría de los pacientes tienen entre veinte y sesenta años. Los pacientes suelen presentar ganglios linfáticos agrandados que se vuelven dolorosos cuando consumen alcohol. Además, podrían tener antecedentes de haber sido diagnosticados de una infección por VEB. El examen físico puede revelar linfadenopatía periférica localizada, no sensible, principalmente en las regiones cervical, supraclavicular o axilar. Tenga en cuenta que esta categoría de linfomas tiende a propagarse de forma contigua, lo que significa que se extiende a los ganglios linfáticos cercanos, pero rara vez afecta a sitios extraganglionares.

A continuación, el diagnóstico por imagen puede mostrar linfadenopatía mediastínica. Por último, si la biopsia revela células de Reed-Sternberg, que son linfocitos B binucleados de gran tamaño con aspecto de ojos de búho, diagnostique un linfoma de Hodgkin. Una vez diagnosticado el linfoma de Hodgkin, el siguiente paso es evaluar los marcadores de superficie de los linfocitos mediante inmunofenotipado. Si el inmunofenotipo revela un linfoma CD15 y CD30 positivo, y CD20 negativo, diagnostique linfoma de Hodgkin clásico. Por otro lado, si los linfocitos son CD15 y CD30 negativos, pero CD20 positivos, diagnostique linfoma de Hodgkin nodular con predominio linfocítico.

Pasemos al linfoma no hodgkiniano. Esta categoría de linfoma tiende a propagarse de forma no contigua y puede afectar a zonas extraganglionares como el tubo digestivo o la piel. Por ejemplo, si el tubo digestivo está afectado, su paciente puede experimentar hemorragias gastrointestinales, como hematoquecia. Si el linfoma afecta a la piel, también pueden informar de la presencia de úlceras o placas. Además, los antecedentes podrían revelar afecciones inmunosupresoras, como la infección por VIH, ser receptor de un trasplante de órganos o antecedentes de quimioterapia o radioterapia. A continuación, el examen físico puede revelar linfadenopatías o masas generalizadas no sensibles. Por último, si la biopsia muestra la ausencia de células de Reed-Sternberg, diagnostique un linfoma no hodgkiniano.

Una vez diagnosticado el linfoma no hodgkiniano, el siguiente paso es obtener el inmunofenotipo y la citogenética. Si los linfocitos son CD19 y CD20 positivos, diagnostique linfoma de linfocitos B maduros.

El linfoma de linfocitos B maduros abarca varios tipos diferentes, como el linfoma de Burkitt, el linfoma difuso de linfocitos B grandes, el linfoma folicular, el linfoma MALT y el linfoma de células del manto.

Empecemos por el linfoma de Burkitt. Estos pacientes suelen presentar una masa que aumenta rápidamente de tamaño y antecedentes de infección previa por VEB o VIH. El examen físico puede revelar una masa visible o palpable, que suele afectar a la mandíbula o a los huesos faciales, que es una forma endémica que se observa típicamente en África. Sin embargo, en EE.UU. y Europa, este tipo de linfoma suele asociarse a una masa abdominal palpable, a menudo con distensión abdominal y ascitis.