Neutropenia febril: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:00

La neutropenia febril se define como una temperatura oral única de 38,3 o 38 °C que dure una hora o más, ambas en el contexto de un recuento absoluto de neutrófilos o RAN inferior a 1.500 células por microlitro, mientras que la neutropenia grave se define como un RAN inferior a 500.
La neutropenia suele estar causada por la quimioterapia, pero también puede deberse a otros medicamentos, enfermedades autoinmunes o infecciones.
Por lo tanto, se confirme o no la fuente de infección, se puede clasificar además como neutropenia febril con infección confirmada o fiebre de origen desconocido, o FOD para abreviar.
Si sospecha una neutropenia febril, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable.

Unstable patient1:00–1:54

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y considere la posibilidad de iniciar líquidos intravenosos.
Hay que tener en cuenta que los pacientes sépticos con neutropenia febril pueden presentar una inestabilidad hemodinámica profunda que requiera una reanimación urgente con volumen.
Además, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría, y proporciónele oxígeno suplementario si es necesario.

Stable patient1:54–3:28

Por último, no olvide iniciar antibióticos empíricos de amplio espectro.Ahora que hemos terminado con los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los estables.
Si su paciente está estable, primero obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. Su paciente suele referir fiebre y malestar, así como síntomas de infección, como tos de nueva aparición, disuria, diarrea o eritema cutáneo.
Estos síntomas suelen aparecer durante la quimioterapia o después de empezar a tomar un medicamento asociado a la neutropenia, como la carbamazepina o un aminosalicilato.
También pueden declarar antecedentes de una infección vírica crónica, como el VIH y la hepatitis; o una enfermedad autoinmune, como la artritis reumatoide o el síndrome de Sjogren.
Por otra parte, el examen físico revela principalmente una temperatura oral única de 101 grados Fahrenheit o superior, o una temperatura superior a 100,4 grados durante una hora o más.
Es decir, una temperatura oral única de 38,3 ºCelsius o superior, o una temperatura superior a 38 ºCelsius durante una hora o más.
También puede encontrar signos localizados de infección, como ruidos respiratorios anormales, sensibilidad suprapúbica o abdominal, o calor e induración cutánea.Si observa estos hallazgos, debe sospechar una infección con neutropenia.

Suspect infection with underlying neutropenia3:28–5:22

A continuación, asegúrese de ordenar la analítica, incluidos un hemograma con fórmula y cultivos de sangre de al menos dos sitios separados.
Por ejemplo, si su paciente tiene colocado un catéter venoso central, un sitio debe ser del lumen y el otro de un sitio periférico.
En función de los resultados de la historia clínica y la exploración física, es posible que también deba solicitar otros cultivos de orina, heces, LCR o herida.
Dato de alto rendimiento: No realice el tacto rectal en pacientes con neutropenia sospechada o confirmada, debido al riesgo de microtraumatismos y translocación inadvertida de bacterias al torrente sanguíneoAntes de hacer nada más, empiece con un antibiótico betalactámico antipseudomonas intravenoso como la cefepima, un carbapenem o piperacilina-tazobactam.
De hecho, la dosis inicial debe administrarse en la primera hora de presentación del paciente, incluso si no se pueden obtener cultivos antes.Información clínica para recordar: Si su paciente ha estado previamente infectado o colonizado por un organismo resistente, o si su hospital tiene altas tasas locales de resistencia, considere la posibilidad de una cobertura adicional para tratar los patógenos resistentes.
Las bacterias resistentes más comunes son Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, Enterococcus resistente a la vancomicina y bacterias gramnegativas productoras de β-lactamasa de espectro ampliado.Una vez que inicie un betalactámico antipseudomonas i.v., calcule el recuento absoluto de neutrófilos de su paciente o RAN para abreviar.

Calculate ANC5:22–6:17

Esto le ayudará a determinar si la neutropenia febril está presente o no. El RAN se determina multiplicando el recuento total de glóbulos blancos por el porcentaje de polimorfonucleares y células en banda, y dividiendo esta cifra por 100.
Si encuentra que el RAN está por encima de 1.500 células por microlitro, el paciente no es neutropénico, así que deben considerarse diagnósticos alternativos.
En cambio, si es igual o inferior a 1.500, se puede diagnosticar una neutropenia febril; por su parte, un RAN inferior a 500 indica una neutropenia grave, que conlleva un riesgo aún mayor de infecciones.

Assess source of infection6:17–6:51

Ahora bien, si inicialmente no identificó una fuente de infección durante la anamnesis y la exploración física, debe evaluar si existe una posible fuente de infección.
Esto puede implicar más pruebas, como un panel viral respiratorio para evaluar las infecciones virales de las vías respiratorias, así como hemocultivos, análisis de orina microscópicos y pruebas de imagen como la radiografía de tórax.

Febrile neutropenia with confirmed infection6:51–9:07

Tenga en cuenta que en la mayoría de los casos no se identifica la fuente infecciosa. Si este examen adicional revela la fuente de infección o el cultivo resulta positivo, diagnostique neutropenia febril con infección confirmada.
A continuación, modifique la cobertura antibiótica para incluir un ciclo completo de antibióticos dirigidos al patógeno identificado y evalúe la respuesta al cabo de 2 días.
Si la respuesta al tratamiento es adecuada, es decir, si el paciente está afebril y sus síntomas han mejorado, complete el tratamiento con los antibióticos actuales.
A continuación, repita el hemograma con fórmula para calcular el RAN. Si el RAN es superior a 500, suspenda los antibióticos.
Sin embargo, si el RAN es inferior o igual a 500, debe continuar con los antibióticos hasta que el RAN sea de al menos 500.
Por otra parte, la respuesta al tratamiento es inadecuada si después de 2 días su paciente sigue teniendo fiebre o síntomas.
En este caso, ingrese al paciente en el hospital, revise la historia clínica y el examen físico, repita los cultivos y vuelva a solicitar estudios de imagen y de otro tipo según corresponda en función de los hallazgos clínicos.
También debe considerar la posibilidad de modificar la cobertura antimicrobiana de su paciente, como añadir antifúngicos, especialmente si la fiebre persiste después de 4 a 7 días.Dato de alto rendimiento: La causa más frecuente de neutropenia febril en adultos es la infección de la vía central en pacientes que reciben quimioterapia.
En estos pacientes, obtener hemocultivos a través de cada lumen para determinar si es necesario retirar el catéter. Si sólo es una infección cutánea localizada y en los hemocultivos sólo hay estafilococos coagulasa negativos, mantenga el CVC y empiece con vancomicina intravenosa.
Sin embargo, si los hemocultivos son positivos para cualquier otro patógeno aparte del estafilococo coagulasa negativo, retire el catéter y administre antibióticos según el perfil de sensibilidad.Ahora que hemos cubierto los pacientes con una fuente confirmada de infección, volvamos a discutir los pacientes con neutropenia febril, sin fuente confirmada de infección y cultivos negativos.

FUO9:07–10:57

En este caso, diagnostique fiebre de origen desconocido y continúe el tratamiento con betalactámicos antipseudomonas.Una vez más, evalúe la respuesta de su paciente al tratamiento al cabo de dos días.
Si hay una respuesta adecuada y la fiebre se ha resuelto, repita hemograma con fórmula. Si el RAN es superior a 500, suspenda los antibióticos.
Sin embargo, si el RAN es de 500 o menos, continúe con los antibióticos hasta que el RAN sea superior a 500.Por otra parte, la respuesta al tratamiento es inadecuada si la fiebre persiste durante más de 2 días.
En este caso, ingrese al paciente en el hospital, revise la historia clínica y el examen físico, repita los cultivos y vuelva a solicitar estudios de imagen y de otro tipo según corresponda en función de los hallazgos clínicos.
Una vez más, debe considerar la posibilidad de modificar la cobertura antimicrobiana del paciente, como añadir antifúngicos al régimen si la fiebre persiste después de 4 a 7 días.
También puede considerar la realización de pruebas de imagen adicionales para buscar el origen, como una infección fúngica invasiva.Información clínica: Los pacientes con neutropenia con bajo riesgo de complicaciones pueden tratarse en casa con antibióticos orales de amplio espectro, como fluoroquinolona y amoxicilina-clavulánico.
Por otro lado, los pacientes de alto riesgo deben continuar el tratamiento hospitalario con antibióticos intravenosos empíricos de amplio espectro y una estrecha vigilancia.
Como breve resumen... Si sospecha neutropenia febril, solicite un hemograma, cultivos e inicie un betalactámico antipseudomonas.

Review10:57–12:19

A continuación, calcula el RAN. Si es de 1500 o inferior, evalúe las posibles fuentes de infección.
Si se identifica la fuente o los cultivos son positivos, modifique la pauta antibiótica y evalúe la respuesta en 2 días.
Si hay respuesta adecuada, repita la analítica y vuelva a calcular el RAN. Si es superior a 500, suspenda los antibióticos; de lo contrario, continúe con los antibióticos hasta que sea superior a 500.
Si la respuesta es inadecuada, ingrese al paciente en el hospital, revise las pruebas diagnósticas y modifique los antimicrobianos según proceda.
Si no hay focos de infección y los cultivos son negativos, diagnostique fiebre de origen desconocido y continúe con el betalactámico antipseudomonas.
Evalúe la respuesta en 2 días; si la fiebre se ha resuelto, repita el hemograma y vuelva a calcular el RAN. Si es superior a 500, suspenda los antibióticos; de lo contrario, continúe con los antibióticos hasta que sea superior a 500.
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