Abordaje del estreñimiento (pediatría): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:36

El estreñimiento se refiere a un patrón anormal de defecación que se asocia con heces duras y defecación incompleta, infrecuente o dolorosa.
El patrón de deposición en lactantes sanos es muy variable, pero cuando se produce estreñimiento sugiere una afección patológica.
Por otro lado, a los 4 años, la mayoría de los niños sanos hacen una deposición normal al día o cada dos días. Es más probable que el estreñimiento en este grupo de edad represente un trastorno gastrointestinal funcional o GI.
Ahora bien, si un paciente pediátrico presenta estreñimiento, en primer lugar debe obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas.

H&P0:36–1:37

Estos pacientes o sus cuidadores suelen referir deposiciones infrecuentes, esfuerzo durante la defecación y consistencia dura de las heces.
Mientras tanto, el examen físico puede demostrar una leve distensión abdominal, una masa fecal palpable en la parte inferior del abdomen o una fisura anal.
Estos hallazgos confirman el diagnóstico de estreñimiento. Información clínica: Como parte del estudio diagnóstico, también se puede realizar un tacto rectal para evaluar la presencia de heces retenidas en la bóveda rectal.
Sin embargo, como es incómodo e invasivo, muchos médicos sólo realizan este examen cuando se presentan síntomas de alarma o cuando el diagnóstico no está claro.
Ahora que sabe que su paciente tiene estreñimiento, el siguiente paso es evaluar su edad y proceder a su estudio diagnóstico.
Empecemos hablando del estreñimiento en los recién nacidos. En este grupo de edad, es esencial evaluar el momento del paso del meconio.

Newborns1:37–1:48

Si su paciente no ha expulsado meconio en las 48 horas siguientes al nacimiento, examínelo para evaluar la permeabilidad anal.

Failure to Pass Meconium1:48–1:54

Empecemos con los hallazgos anormales en el examen. Si su paciente tiene un ano imperforado, lo que significa que no puede identificar un orificio anal; o si el orificio anal parece estenótico o desplazado anteriormente, diagnostique estreñimiento debido a una malformación anorrectal.

Anorectal Malformation1:54–2:48

Información clínica: El ano imperforado ocurre a menudo en combinación con otras anomalías congénitas, como parte de la asociación VACTERL; así que asegúrese de buscar anomalías anatómicas que impliquen: Vértebras, Ano, Estructuras cardíacas, Tráquea, Esófago, Sistema renal y Extremidades.
Supongamos que el examen revela un ano permeable con anatomía normal. En este caso, considere las afecciones que causan obstrucción intestinal, como el íleo meconial y la enfermedad de Hirschsprung; y solicite una radiografía abdominal.
En algunos casos, la radiografía puede mostrar asas dilatadas del intestino delgado con un aspecto burbujeante que representa meconio mezclado con aire, a veces denominado aspecto de "pompa de jabón" o "vidrio esmerilado".

Meconium Ileus2:48–3:29

Si lo ve, considere un íleo meconial y pida un enema de contraste. La presencia de un microcolon con un intestino proximal dilatado confirma el íleo meconial, una afección en la que el meconio hiperviscoso se adhiere a la pared del intestino delgado y obstruye el íleon terminal.
La mayoría de los recién nacidos con íleo meconial padecen fibrosis quística, por lo que no hay que olvidar solicitar una prueba de cloruro en sudor en los pacientes que no expulsen el meconio en las 48 horas siguientes al nacimiento.
Volvamos a los hallazgos de rayos X. Si la radiografía muestra dilatación de las asas intestinales proximales y disminución o ausencia de aire en el segmento distal del colon, considere la posibilidad de una enfermedad de Hirschsprung.

Hirschprung Disease3:29–4:19

A continuación, obtenga un enema de contraste y considere la posibilidad de realizar una biopsia rectal por aspiración. En la enfermedad de Hirschsprung, el enema suele mostrar una zona de transición en forma de embudo entre el colon proximal dilatado y un segmento distal estrecho.
Si se obtiene una biopsia, ésta revelará una ausencia de células ganglionares en la submucosa colónica. Con estos hallazgos, diagnostique la enfermedad de Hirschsprung.
Recuerde también que la enfermedad de Hirschsprung aparece con frecuencia en pacientes con síndrome de Down, por lo que debe mantener un alto índice de sospecha en estos pacientes, especialmente si también presentan vómitos biliosos, distensión abdominal.

Meconium Passed4:19–4:26

Ahora, volvamos atrás y consideremos a los lactantes que han expulsado meconio en las 48 horas siguientes al nacimiento.

Spinal Cord Abnormality4:26–5:31

Los siguientes pasos son evaluar la anatomía sacra del paciente y realizar un examen neurológico. El examen puede revelar un hoyuelo sacro, un mechón de pelo o pigmentación en la parte inferior de la columna vertebral, así como ausencia de guiño anal o disminución de los reflejos de las extremidades inferiores.
Estos hallazgos deberían hacerle considerar la posibilidad de una anomalía de la médula espinal y obtener una resonancia magnética de la columna vertebral.
El diagnóstico por imagen puede mostrar un meningomielocele, una médula espinal anclada o un tumor de la médula espinal; cualquiera de ellos confirma la presencia de una anomalía de la médula espinal.
Información clínica: La disquecia infantil, también llamada síndrome del bebé gruñón, es un fenómeno común y benigno que los cuidadores suelen confundir con estreñimiento.
Los lactantes con disquecia experimentan episodios recurrentes y breves de llanto, esfuerzo y enrojecimiento facial, durante los cuales se llevan las rodillas al pecho antes de defecar heces blandas.

Infant/Child5:31–5:58

Por lo demás, estos niños están sanos y tienen buen aspecto, y los síntomas suelen desaparecer espontáneamente en un mes.
Hablemos del estreñimiento en bebés mayores y niños. Empiece por evaluar si ha estado expuesto a medicamentos o toxinas asociados con el estreñimiento, como opioides, antiácidos, suplementos de hierro o plomo.

Organic Causes5:58–6:12

Si su paciente o su cuidador informan de una exposición conocida o sospechada, puede atribuir el estreñimiento de su paciente a un medicamento o al efecto de una toxina.

Hypothyroidism6:12–6:36

Sin embargo, si su paciente no tiene ninguna exposición conocida o sospechada a medicamentos o toxinas, debe considerar las causas orgánicas del estreñimiento, como la disfunción tiroidea o la enfermedad celíaca.
En primer lugar, evalúe si hay signos y síntomas que sugieran una disfunción tiroidea. Si la historia de su paciente incluye fatiga, aumento de peso, intolerancia al frío y uñas o cabello quebradizos; y el examen revela un bocio; considere la posibilidad de hipotiroidismo.

Celiac Disease6:36–7:51

Para evaluarlo mejor, pida una TSH y una T4 libre. Una TSH elevada con una T4 libre disminuida confirma el hipotiroidismo.
Ahora bien, si no hay signos y síntomas que sugieran una disfunción tiroidea, el siguiente paso es evaluar si hay signos y síntomas de enfermedad celíaca.
En este caso, su paciente puede tener antecedentes de una enfermedad autoinmune como la diabetes mellitus de tipo 1; o puede referir hinchazón abdominal.
El examen puede revelar baja estatura, palidez o dermatitis herpetiforme, que es una erupción crónica, pruriginosa y ampollosa.
La presencia de estos hallazgos debería hacerle considerar la enfermedad celíaca. Para evaluar más a fondo, obtenga la analítica, incluidos los anticuerpos IgA frente a la transaminasa tisular, o TTG-IgA, y los valores totales de IgA.
Los anti-TTG-IgA positivos y una IgA total normal son altamente sugestivos de enfermedad celíaca. Para confirmar el diagnóstico, puede solicitar una endoscopia digestiva alta con biopsia duodenal.

Functional Causes7:51–8:40

Información clínica: Las alteraciones metabólicas como la hipopotasemia y la hipercalcemia también pueden causar estreñimiento transitorio.
Asimismo, afecciones como la diabetes insípida y la cetoacidosis diabética pueden causar deshidratación que, si no se trata, puede provocar estreñimiento.
Ahora bien, si su paciente no presenta signos ni síntomas de enfermedad celíaca, considere los trastornos gastrointestinales funcionales, como el síndrome del intestino irritable y el estreñimiento funcional.
Se trata de diagnósticos de exclusión, lo que significa que primero hay que descartar las causas orgánicas. Para evaluar el síndrome del intestino irritable con estreñimiento, o SII-C, comience por evaluar los criterios de Roma IV.
Estos incluyen dolor abdominal recurrente al menos 4 días al mes durante los últimos 2 meses, más 1 o más de los siguientes: dolor abdominal relacionado con la defecación; un cambio en la frecuencia de las deposiciones; o un cambio en el aspecto de las deposiciones, con heces firmes y duras.

IBS-C8:40–8:44

Functional Constipation8:44–10:20

Además, el dolor abdominal debe persistir después de que se resuelva el estreñimiento. Si se cumplen estos criterios, diagnostique un SII-C.
Sin embargo, si su paciente no cumple los criterios de Roma IV para el SII-C, evalúe los criterios de Roma IV para el estreñimiento funcional.
Entre ellas se incluyen 2 o más de las siguientes, que ocurren al menos una vez por semana durante 1 mes: 2 o menos defecaciones por semana; retención de heces o incontinencia fecal; deposiciones dolorosas y duras; una gran masa fecal en el recto; posturas retentivas; y heces de gran diámetro difíciles de evacuar.
Si su paciente cumple estos criterios, diagnostique estreñimiento funcional. Esta afección es la causa más frecuente de estreñimiento en niños pequeños y en edad escolar.
Se cree que tiene varias causas, entre las que se incluyen una hidratación subóptima; factores dietéticos, como una ingesta baja en fibra o alta en lácteos; un bajo nivel de actividad; y factores conductuales, como la entrada en la escuela y el aprendizaje para ir al baño.
Información clínica: Los niños con estreñimiento crónico desarrollan ocasionalmente encopresis con incontinencia por rebosamiento.
Esta afección comienza cuando el niño asocia la defecación con el dolor o el miedo, y posteriormente evita defecar y retiene las heces.
Como resultado, el recto se distiende tanto que el niño acaba por perder las ganas de defecar. La materia fecal se acumula e impacta en el recto, lo que acaba provocando la salida involuntaria de heces líquidas alrededor de una gran masa fecal.

Review10:20–11:06

Estos niños parecen tener diarrea, cuando en realidad tienen estreñimiento con incontinencia fecal por rebosamiento. Como resumen rápido...
Una vez diagnosticado el estreñimiento, el siguiente paso es evaluar la edad del paciente para diferenciar la causa subyacente.
Los recién nacidos que no expulsan el meconio en las 48 horas siguientes al nacimiento pueden tener una malformación anorrectal, íleo meconial o enfermedad de Hirschprung; mientras que los que lo expulsan en las 48 horas siguientes al nacimiento pueden tener una anomalía de la médula espinal.
En el caso de los lactantes o los niños mayores, el estreñimiento puede deberse al efecto de un medicamento o una toxina, o a una causa orgánica como el hipotiroidismo o la celiaquía.
Por último, si no se descubre ninguna patología subyacente, considere los trastornos gastrointestinales funcionales como el SII-C y el estreñimiento funcional.