Abordaje del estreñimiento (pediatría): ciencias clínicas

El estreñimiento se refiere a un patrón anormal de defecación que se asocia con heces duras y defecación incompleta, infrecuente o dolorosa. El patrón de deposición en lactantes sanos es muy variable, pero cuando se produce estreñimiento sugiere una afección patológica. Por otro lado, a los 4 años, la mayoría de los niños sanos hacen una deposición normal al día o cada dos días. Es más probable que el estreñimiento en este grupo de edad represente un trastorno gastrointestinal funcional o GI.

Ahora bien, si un paciente pediátrico presenta estreñimiento, en primer lugar debe obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. Estos pacientes o sus cuidadores suelen referir deposiciones infrecuentes, esfuerzo durante la defecación y consistencia dura de las heces. Mientras tanto, el examen físico puede demostrar una leve distensión abdominal, una masa fecal palpable en la parte inferior del abdomen o una fisura anal. Estos hallazgos confirman el diagnóstico de estreñimiento.

Información clínica: Como parte del estudio diagnóstico, también se puede realizar un tacto rectal para evaluar la presencia de heces retenidas en la bóveda rectal. Sin embargo, como es incómodo e invasivo, muchos médicos sólo realizan este examen cuando se presentan síntomas de alarma o cuando el diagnóstico no está claro.

Ahora que sabe que su paciente tiene estreñimiento, el siguiente paso es evaluar su edad y proceder a su estudio diagnóstico.

Empecemos hablando del estreñimiento en los recién nacidos. En este grupo de edad, es esencial evaluar el momento del paso del meconio. Si su paciente no ha expulsado meconio en las 48 horas siguientes al nacimiento, examínelo para evaluar la permeabilidad anal.

Empecemos con los hallazgos anormales en el examen. Si su paciente tiene un ano imperforado, lo que significa que no puede identificar un orificio anal; o si el orificio anal parece estenótico o desplazado anteriormente, diagnostique estreñimiento debido a una malformación anorrectal.

Información clínica: El ano imperforado ocurre a menudo en combinación con otras anomalías congénitas, como parte de la asociación VACTERL; así que asegúrese de buscar anomalías anatómicas que impliquen: Vértebras, Ano, Estructuras cardíacas, Tráquea, Esófago, Sistema renal y Extremidades.

Supongamos que el examen revela un ano permeable con anatomía normal. En este caso, considere las afecciones que causan obstrucción intestinal, como el íleo meconial y la enfermedad de Hirschsprung; y solicite una radiografía abdominal.

En algunos casos, la radiografía puede mostrar asas dilatadas del intestino delgado con un aspecto burbujeante que representa meconio mezclado con aire, a veces denominado aspecto de "pompa de jabón" o "vidrio esmerilado". Si lo ve, considere un íleo meconial y pida un enema de contraste. La presencia de un microcolon con un intestino proximal dilatado confirma el íleo meconial, una afección en la que el meconio hiperviscoso se adhiere a la pared del intestino delgado y obstruye el íleon terminal. La mayoría de los recién nacidos con íleo meconial padecen fibrosis quística, por lo que no hay que olvidar solicitar una prueba de cloruro en sudor en los pacientes que no expulsen el meconio en las 48 horas siguientes al nacimiento.

Volvamos a los hallazgos de rayos X. Si la radiografía muestra dilatación de las asas intestinales proximales y disminución o ausencia de aire en el segmento distal del colon, considere la posibilidad de una enfermedad de Hirschsprung. A continuación, obtenga un enema de contraste y considere la posibilidad de realizar una biopsia rectal por aspiración.

En la enfermedad de Hirschsprung, el enema suele mostrar una zona de transición en forma de embudo entre el colon proximal dilatado y un segmento distal estrecho. Si se obtiene una biopsia, ésta revelará una ausencia de células ganglionares en la submucosa colónica. Con estos hallazgos, diagnostique la enfermedad de Hirschsprung.

Recuerde también que la enfermedad de Hirschsprung aparece con frecuencia en pacientes con síndrome de Down, por lo que debe mantener un alto índice de sospecha en estos pacientes, especialmente si también presentan vómitos biliosos, distensión abdominal.

Ahora, volvamos atrás y consideremos a los lactantes que han expulsado meconio en las 48 horas siguientes al nacimiento. Los siguientes pasos son evaluar la anatomía sacra del paciente y realizar un examen neurológico. El examen puede revelar un hoyuelo sacro, un mechón de pelo o pigmentación en la parte inferior de la columna vertebral, así como ausencia de guiño anal o disminución de los reflejos de las extremidades inferiores. Estos hallazgos deberían hacerle considerar la posibilidad de una anomalía de la médula espinal y obtener una resonancia magnética de la columna vertebral.

El diagnóstico por imagen puede mostrar un meningomielocele, una médula espinal anclada o un tumor de la médula espinal; cualquiera de ellos confirma la presencia de una anomalía de la médula espinal.