Abordaje de las afecciones cutáneas vulvares: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:19

Muchos trastornos de la piel vulvar son crónicos y pueden afectar negativamente a la función sexual y a la sensación general de bienestar de la paciente.
Existe una gran variedad de afecciones cutáneas asociadas a los trastornos de la piel vulvar que pueden estar relacionadas con procesos infecciosos, inflamatorios o neoplásicos.
Cuando una paciente presenta un trastorno de la piel vulvar, el primer paso es realizar una anamnesis y una exploración física específicas.

Focused H&P/Contact dermatitis0:19–1:25

Empecemos por la dermatitis de contacto. La paciente presentará una aparición aguda de picor, ardor e irritación vulvar.
También informarán de la exposición a un irritante o alérgeno vulvar, como jabones perfumados o jabones corporales, detergente para la ropa, preservativos, medicamentos tópicos o productos de higiene vaginal.
El examen físico revelará diversos grados de eritema, y podría mostrar excoriaciones de la vulva o flujo vaginal. En este caso, considere la posibilidad de una dermatitis de contacto.
A continuación, realice una microscopía de montaje húmedo con hidróxido de potasio y solución salina de la secreción vaginal.
Si la microscopía muestra células escamosas maduras y lactobacilos y es negativa para tricomonas móviles o pseudohifas, se ha descartado la candidiasis vulvovaginal o la tricomoniasis vaginal y se ha hecho un diagnóstico de dermatitis de contacto.

Lichen simplex chronicus1:25–2:48

El siguiente es el liquen simple crónico. Las pacientes suelen referir síntomas de prurito intenso con rascado y frotamiento que pueden incluso provocar trastornos del sueño.
También pueden tener antecedentes de una afección alérgica, como alergias estacionales, asma o eczema infantil. Además, pueden revelar una exposición a un irritante o alérgeno vulvar.
El examen físico mostrará placas eritematosas y liquenificadas; posiblemente descamación y excoriación; piel engrosada y coriácea; erosiones; úlceras; y secreción vaginal.
Con estos hallazgos, considere la posibilidad de liquen simple crónico. Realizar microscopía con hidróxido de potasio y quizás una biopsia vulvar.
La microscopía puede revelar pseudohifas, indicando candidiasis vulvovaginal subyacente, y si la biopsia vulvar demuestra hiperqueratosis y paraqueratosis, el diagnóstico es liquen simple crónico.Información clínica: El liquen simple crónico se caracteriza por un intenso picor y rascado y se asocia al ciclo "pica, rasca, pica".
A menudo comienza con un episodio agudo, como la dermatitis de contacto o la candidiasis vulvovaginal, y evoluciona hacia una afección cutánea crónica.

Lichen sclerosus2:48–4:18

Hablemos ahora del liquen escleroso. La mayoría de las pacientes con esta afección son premenárquicas o posmenárquicas.
La causa de esta enfermedad no está clara, aunque es probable que influyan factores genéticos y autoinmunitarios. Su paciente describirá prurito, irritación y ardor vulvar, y tal vez dispareunia.
El examen físico mostrará pápulas blancas que a menudo se unen para formar placas. La piel está adelgazada, arrugada e hipopigmentada, con aspecto de papel de seda, que adopta una forma de reloj de arena u ocho alrededor de las zonas perivaginal y perianal.
También puede haber indicios de involución de los labios menores, fimosis del capuchón del clítoris y fisuras cutáneas. A continuación, considere la posibilidad de un liquen escleroso y solicite una biopsia vulvar.
Si la biopsia muestra un patrón inflamatorio liquenoide e hiperqueratosis, es compatible con liquen escleroso.Información clínica: Los trastornos de la piel de la vulva pueden diagnosticarse únicamente mediante la historia clínica y la exploración física, pero la biopsia está indicada si el diagnóstico es incierto, existe riesgo de malignidad o el tratamiento estándar no da resultado.
La biopsia puede realizarse en forma de sacabocados, raspado o escisión, lo que viene determinado por las características de la lesión, la preferencia del médico y la disponibilidad de recursos.Bien, es hora de pasar a otra afección inflamatoria de la piel, el liquen plano.

Lichen planus4:18–5:22

Afecta principalmente a pacientes perimenopáusicas o posmenopáusicas. Indicarán ardor y picor, así como dispareunia y hemorragia poscoital.
También pueden presentar síntomas orales como ardor y dolor al comer. El examen físico revelará estrías de Wickham, que son estrías blancas, en forma de encaje o helecho, adyacentes al epitelio eritematoso.
Habrá erosiones y cicatrices vulvares y puede haber pérdida de la arquitectura vulvovaginal, flujo vaginal y, posiblemente, estrías y erosiones orales.
Si observa estos hallazgos, piense en un liquen plano y hágase una biopsia vulvar. Si la biopsia revela un patrón de reacción liquenoide y una unión dermoepidérmica con infiltrado linfocítico, habrá realizado el diagnóstico de liquen plano.Pasemos ahora al condiloma acuminado.

Condyloma acuminata5:22–6:28

En este caso, la paciente referirá protuberancias únicas o múltiples en la vulva o el perineo que pueden causar picor e irritación.
Al realizar el examen físico, encontrará lesiones únicas o múltiples que pueden ser planas o pediculadas; y lisas, verrugosas o lobuladas.
Las lesiones pueden variar en tonalidad, desde el color de la piel hasta eritematosas o hiperpigmentadas. Si observa estos hallazgos, piense en un condiloma acuminado.
Los condilomas pueden diagnosticarse únicamente mediante exploración física, pero si no responden al tratamiento estándar, considere la posibilidad de realizar una biopsia por escisión que mostrará papilomatosis y coilocitosis.
Esto confirmará el diagnóstico de condiloma acuminado. Dato de alto rendimiento: La mayoría de los condilomas están asociados a los tipos 6 y 11 del virus del papiloma humano (VPH), que tienen un bajo potencial oncogénico.

Vulvar dysplasia6:28–7:06

Otra afección importante es la displasia vulvar. La paciente puede presentar factores de riesgo como una infección previa por VPH o el consumo de tabaco, o puede estar inmunodeprimida.
Pueden referir lesiones vulvares asociadas a picor, cambio de color o tamaño, o sangrado. El examen físico mostrará lesiones elevadas o planas con colores variables como blanco y gris; o rojo, negro y marrón.

Vulvar low-grade squamous epithelial lesion7:06–7:28

En esta situación, considere la posibilidad de una displasia vulvar y realice una colposcopia vulvar con biopsias.La colposcopia puede revelar lesiones con leucoplasia e hiperpigmentación.
Si la biopsia muestra atipia citológica en el tercio superior del epitelio y ausencia de atipia en los dos tercios inferiores del epitelio, el diagnóstico es lesión intraepitelial escamosa vulvar de bajo grado o LSIL.

Vulvar high-grade squamous intraepithelial lesion7:28–8:39

Alternativamente, la colposcopia podría demostrar leucoplasia e hiperpigmentación, así como un patrón vascular atípico. Si la biopsia revela atipia citológica desde el tercio medio hasta todo el espesor del epitelio sin invasión de la dermis, el diagnóstico es lesión intraepitelial escamosa vulvar de alto grado o VIN.Dato de alto rendimiento: Las LSIL incluyen las LSIL vulvares y los condilomas planos, y están asociados al VPH.
Las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado, o HSIL, también se conocen como VIN de tipo habitual, y son secundarias a VPH persistentes con alto potencial oncogénico.
La VIN de tipo habitual es una lesión precancerosa que puede evolucionar a carcinoma de células escamosas. Existe otro tipo de VIN, la VIN de tipo diferenciado, que no está relacionada con el VPH, sino con afecciones dermatológicas crónicas como el liquen escleroso.

Vulvar squamous cell carcinoma8:39–9:03

En realidad, la VIN diferenciada tiene más probabilidades de convertirse en carcinoma de células escamosas que la VIN de tipo habitual.Por último, la colposcopia puede demostrar leucoplasia, hiperpigmentación o eritema, así como un patrón vascular atípico con friabilidad y lesiones ulceradas o verrugosas.
Si la biopsia muestra atipia citológica en todo el espesor del epitelio y que invade la dermis, el diagnóstico es carcinoma de células escamosas vulvar.Por último, hablemos del melanoma vulvar.

Vulvar melanoma9:03–9:51

La historia revelará un lunar cambiante de pigmentación oscura. El examen físico de los lunares debe seguir una evaluación ABCD.
En el melanoma, la lesión revelará características atípicas que incluyen asimetría, irregularidad del borde, un color negro o multicolor y un diámetro de más de 6 milímetros.
Además, puede haber nódulos friables y vasculares con o sin pigmentación oscura. Considere el melanoma y realice una biopsia vulvar.
Si la biopsia revela melanocitos displásicos con tinción positiva para el antígeno específico del melanoma, se habrá realizado el diagnóstico de melanoma vulvar.Tras evaluar las causas comunes de los trastornos de la piel vulvar, considere y evalúe diagnósticos alternativos.

Consider alternative diagnoses9:51–10:07

Entre ellas figuran la enfermedad de Paget, el vitíligo, la candidiasis vulvovaginal, el molusco contagioso o el condiloma lata.Resumen rápido: los trastornos de la piel de la vulva suelen presentarse con prurito, picor y dolor vulvar.

Review10:07–10:45

Existen diversos trastornos de la piel vulvar, como la dermatitis de contacto, el liquen simple crónico, el liquen escleroso y el liquen plano.
Otras afecciones frecuentes son el condiloma acuminado, las lesiones intraepiteliales escamosas vulvares de grado bajo y alto, el carcinoma vulvar de células escamosas y el melanoma.
Considere también otras causas de trastornos cutáneos vulvares como la enfermedad de Paget, el vitíligo, la candidiasis vulvovaginal, el molusco contagioso y el condiloma lata.
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