Abordaje de la lesión renal aguda: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:21

La lesión renal aguda, o LRA, se refiere a una disminución repentina de la función renal que provoca desequilibrios electrolíticos, desregulación extracelular y acumulación de residuos nitrogenados, como amoníaco y ácido úrico.
Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere LRA, realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Unstable patient 0:21–0:56

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso, que puede incluir acceso para diálisis, y ponga al paciente en monitorización continua de constantes vitales y telemetría cardiaca Por último, si detecta hiperpotasemia, acidosis metabólica, sobrecarga de volumen o uremia sintomática, inicie una hemodiálisis urgente.

Stable Patient 0:56–1:08

Volvamos a la evaluación ABCDE y veamos a los pacientes estables. En estos pacientes, obtenga una historia y un examen físico dirigidos, que le van a ayudar a diferenciar los diferentes tipos de LRA.

Prerenal AKI 1:08–3:40

En primer lugar, centrémonos en la LRA prerrenal. La LRA prerrenal suele asociarse a una disminución de la diuresis, a veces en combinación con síntomas inespecíficos, como malestar, fiebre y vómitos.
Además, su paciente podría tener antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva o cirrosis, o podría informar de que está empezando a tomar una nueva medicación, como los AINE.
El examen físico puede revelar signos de afectación cardiovascular, como anomalías de la presión arterial, pulsos periféricos débiles y taquicardia.
Además, podrías notar edema periférico o signos de deshidratación, como mucosas secas Con estos hallazgos, considere LRA prerrenal.
A continuación, solicite un panel metabólico básico o PMB y un análisis de orina con microscopia, mida la diuresis del paciente o UOP a lo largo del tiempo y compruebe la ecografía renal En todos los tipos de LRA, las pruebas de laboratorio revelarán un aumento de la creatinina sérica de 0,3 miligramos por decilitro o más en 48 horas; un aumento de la creatinina sérica 1,5 veces el valor basal o más en los últimos 7 días, o una diuresis inferior a 0,5 mililitros por kilogramo y hora durante seis horas.
En la LRA prerrenal, la relación BUN/creatinina será superior a 20/1 y el sodio en orina será inferior a 20 miliequivalentes por litro.
A continuación, calcule la FENa, que se refiere a la excreción fraccionada de sodio, y compruebe el porcentaje de sodio filtrado por los riñones en la orina.
En la LRA prerrenal, los riñones filtran menos sodio para mantener el volumen intravascular, por lo que el FENa será inferior al 1%.
Información clínica: La FENa no es fiable en pacientes oligúricos con enfermedad renal crónica, ya que esta afección se asocia a una capacidad alterada para concentrar la orina y a niveles de sodio plasmático basales variables.
En otras palabras, los valores de FENa no reflejarán adecuadamente los cambios en la lesión renal aguda. Del mismo modo, la FENa no es fiable en pacientes oligúricos que toman diuréticos, ya que estos medicamentos favorecen la excreción de sodio, lo que hace que la FENa esté elevada.

Hypovolemia 3:40–3:57

Además, el microscopio de orina puede revelar cilindros hialinos, mientras que la ecografía renal mostrará riñones y parénquima normales sin hidronefrosis.
Con estos hallazgos, diagnosticar LRA prerrenal, así que asegúrese de evaluar la causa subyacente. En primer lugar, centrémonos en la hipovolemia, que suele asociarse a vómitos, diarrea profusa o pérdida aguda de sangre.

Systemic vasodilation 3:57–4:20

Si la exploración física revela hipotensión, sequedad de las mucosas y escasa turgencia de la piel, diagnostique hipovolemia.
La siguiente es la vasodilatación sistémica, que podría estar asociada a síntomas de infección, como fiebre, tos y erupción cutánea.

Interstitial volume overload 4:20–4:41

El historial también podría revelar una exposición reciente a un alérgeno, como una picadura de abeja, y dificultad para respirar.
Si el examen revela una piel caliente, seca y enrojecida y un llenado capilar normal, diagnostique vasodilatación sistémica.

Medication-induced renal autoregulation impairment 4:41–5:04

Pasemos a la sobrecarga de volumen intersticial, que se ve típicamente en condiciones asociadas con el tercer espaciamiento de los fluidos, como la insuficiencia cardíaca congestiva o cirrosis.
Si el examen revela signos de sobrecarga de volumen, incluidos distensión venosa yugular, ascitis y edema periférico, diagnostique sobrecarga de volumen intersticial.

Intrinsic AKI 5:04–6:55

Por último, una vez descartadas las causas anteriores, hay que considerar el deterioro de la autorregulación renal inducido por medicación, que se asocia a los AINE y a los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, como los inhibidores de la ECA.
Si la exploración física es normal, diagnosticar alteración de la autorregulación renal inducida por medicación. La siguiente es la LRA intrínseca, que suele asociarse a signos y síntomas inespecíficos Por ejemplo, la historia clínica puede revelar una diuresis reducida, orina con sangre o síntomas sistémicos como fatiga, malestar y fiebre.
Además, los pacientes pueden declarar que toman medicamentos nefrotóxicos o que padecen enfermedades crónicas, como lupus eritematoso sistémico o neoplasias.
Del mismo modo, el examen físico es inespecífico y puede revelar anomalías de la presión arterial, erupción cutánea o edema periorbitario y periférico.
En este caso, considere una LRA intrínseca, por lo que solicite un panel metabólico básico y un análisis de orina con microscopia, evalúe la diuresis del paciente a lo largo del tiempo y compruebe la ecografía renal Una vez más, su paciente tendrá resultados de laboratorio sugestivos de LRA, que incluyen un aumento de la creatinina sérica de 0,3 miligramos por decilitro o más en 48 horas; un aumento de la creatinina sérica 1,5 veces el valor basal o más en los últimos 7 días, o una diuresis inferior a 0,5 mililitros por kilogramo por hora durante seis horas.
En la LRA intrínseca, la relación BUN/creatinina es inferior a 20/1 y el sodio en orina es superior a 20 miliequivalentes por litro.

Glomerular causes 6:55–8:12

En la LRA intrínseca, los riñones no consiguen reabsorber el sodio de la orina filtrada, lo que significa que se excreta más sodio en la orina, provocando que la FENa sea superior al 2%.
El análisis de orina y la microscopía revelarán a menudo cilindros de glóbulos rojos, glóbulos blancos o epitelio tubular.
Por último, si la ecografía renal muestra riñones normales con parénquima normal y sin hidronefrosis, hay que diagnosticar una LRA intrínseca, que puede deberse a causas glomerulares y no glomerulares.
En primer lugar, centrémonos en las causas glomerulares, que incluyen la glomerulonefritis proliferativa y la glomerulopatía no proliferativa.
La glomerulonefritis proliferativa suele ir asociada a fiebre, dolor articular y orina francamente sanguinolenta u oscura Estos pacientes suelen presentar edema facial o periférico e hipertensión, y sus análisis de orina muestran hematuria, glóbulos rojos dismórficos y cilindros de glóbulos rojos.
Con estos hallazgos, diagnostique glomerulonefritis proliferativa, más específicamente, un patrón nefrítico de lesión aglomerar, que se observa comúnmente en la glomerulonefritis postestreptocócica, la nefropatía por IgA y la glomerulonefritis asociada a ANCA.

Non-glomerular causes 8:12–10:30

Por otro lado, la glomerulopatía no proliferativa suele asociarse a un aumento de peso involuntario y a una orina espumosa.
En este caso, el examen suele revelar edema periorbitario o periférico y, a veces, hipertensión. Si el análisis de orina revela proteinuria, diagnostique glomerulopatía no proliferativa, más específicamente, un patrón nefrótico de lesión glomerular, que se observa comúnmente en la glomeruloesclerosis segmentaria focal y la nefropatía membranosa.
Pasamos a las causas no glomerulares, empezando por la necrosis tubular aguda o NTA, que suele asociarse a un shock actual o reciente, como en la sepsis.
A veces, puede no haber shock, pero su paciente puede informar de la toma de medicamentos nefrotóxicos, incluidos los aminoglucósidos y la vancomicina, o de la exposición a sustancias nefrotóxicas, como el colorante de radiocontraste.
Por último, si el microscopio de orina muestra cilindros granulares de color marrón turbio y células epiteliales tubulares renales, diagnostique NTA.
La siguiente es la nefritis intersticial aguda, o NIA, que suele caracterizarse por fiebre y erupciones cutáneas. En algunos casos, el paciente puede informar de que está tomando antibióticos o inhibidores del punto de control inmunitario.
Por último, si el microscopio de orina revela leucocitos, cilindros de leucocitos, con o sin eosinofiluria, diagnostique NIA.
Centrémonos ahora en la obstrucción renal intratubular, que suele observarse en pacientes con mieloma múltiple y síndrome de lisis tumoral, que suele producirse como resultado de la terapia citotóxica.
El análisis de orina con microscopía revela glóbulos rojos, glóbulos blancos y, a veces, hematuria con proteinuria. En el mieloma múltiple también pueden observarse cilindros de cadenas ligeras, mientras que en el síndrome de lisis tumoral se aprecian cristales de ácido úrico debido a una mayor liberación de ácido úrico.

Post-renal AKI 10:30–11:38

Con estos hallazgos, diagnostique obstrucción renal intratubular. Por último, repasemos las lesiones vasculares extraglomerulares.
En este caso, los antecedentes podrían revelar una instrumentación vascular reciente, como un cateterismo cardíaco, o afecciones como hipertensión maligna, sepsis o traumatismo grave.
Si el análisis de orina revela hematuria, proteinuria, glóbulos rojos, glóbulos blancos y ausencia de cilindros, diagnostique lesión vascular extraglomerular.
Entre los ejemplos de lesión vascular extraglomerular se incluyen las afecciones macrovasculares, como la disección aórtica y la trombosis de la vena renal; pero también las afecciones que afectan a la microvasculatura, como la coagulación intravascular diseminada, la púrpura trombótica trombocitopénica y el síndrome urémico hemolítico.
Por último, veamos la LRA posrenal. Estos pacientes suelen referir molestias pélvicas, a menudo en combinación con un chorro lento o goteo.
En los casos agudos, el paciente puede referir dolor pélvico repentino y retención urinaria. Además, los antecedentes pueden revelar dolor repentino en el costado y orina sanguinolenta o afecciones como enfermedades de la próstata y nefrolitiasis.

Upper urinary tract obstruction 11:38–12:39

A continuación, la exploración física puede revelar sensibilidad palpable en la vejiga y el flanco Por último, en el tacto rectal o DRE, es posible que observe un agrandamiento de la próstata o una masa palpable Con estos hallazgos, considere la posibilidad de una LRA postrenal, por lo que, de nuevo, solicite un panel metabólico básico y un análisis de orina con microscopía, evalúe la diuresis del paciente a lo largo del tiempo y no olvide la ecografía renal Si los niveles de creatinina y la diuresis son sugestivos de LRA, y se encuentra sedimento urinario anodino en combinación con obstrucción e hidronefrosis en la ecografía renal, diagnostique LRA posrenal.
En este caso, obtenga una exploración de la vejiga residual postmiccional. Un residuo posmiccional inferior a 100 mililitros sugiere una obstrucción del tracto urinario superior, por lo que debe solicitarse un TAC abdominal y pélvico para evaluar la causa subyacente.

Lower urinary tract obstruction 12:39–14:11

Si el TAC confirma hidronefrosis y muestra cálculo ureteral bilateral, diagnostique nefrolitiasis. La obstrucción ureteral bilateral en personas sanas es poco frecuente.
Sin embargo, afecciones como la hiperuricemia y el hiperparatiroidismo aumentan el riesgo de cálculos renales, por lo que estas personas tienen más probabilidades de desarrollar una obstrucción bilateral.
Tenga en cuenta que, en pacientes con un solo riñón funcional, un cálculo ureteral unilateral puede provocar una LRA. A continuación, si el TAC revela una masa sólida que rodea o infiltra los uréteres, es probable que la causa subyacente sea una neoplasia maligna Por último, si el TAC revela una masa externa a la luz colónica con loculaciones líquidas, hay que pensar en un absceso intraabdominal.
Por otro lado, el residuo posmiccional superior a 100 mililitros indica obstrucción del tracto urinario inferior y retención urinaria.
En este caso, evalúe los hallazgos del tacto rectal porque el agrandamiento de la próstata y la masa palpable sugieren enfermedad prostática.
Si el tacto rectal es normal, solicite imágenes adicionales para descartar cálculos vesicales y uretrales. Además, solicite una radiografía abdominal para comprobar la presencia de cálculos de fosfato cálcico y oxalato cálcico, que son radiopacos.
Sin embargo, los cálculos de ácido úrico son radiotransparentes, por lo que no se pueden identificar con rayos X. En su lugar, considere la ecografía, la cistoscopia o el TAC, que también pueden ayudarle a identificar posibles tumores o anomalías anatómicas, como las estenosis.

Review 14:11–14:46

Si las imágenes revelan un cálculo o tumor vesical, diagnostique obstrucción de la salida de la vejiga; y si identifica un cálculo uretral o una estenosis uretral, diagnostique obstrucción uretral.
Por último, si los resultados de las pruebas de imagen son normales y el paciente está tomando medicamentos anticolinérgicos, como la atropina, o medicamentos con efectos secundarios anticolinérgicos conocidos, como los antihistamínicos, diagnostique la retención urinaria inducida por medicamentos.
Por otro lado, si los resultados de las pruebas de imagen son normales y los antecedentes revelan afecciones del sistema nervioso central, como esclerosis múltiple, neuropatía autonómica, frecuente en la diabetes, o una lesión de la médula espinal, piensa en una vejiga neurógena.
Resumen rápido... La lesión renal aguda se refiere a una disminución repentina de la función renal que provoca desequilibrios electrolíticos, desregulación extracelular y acumulación de residuos nitrogenados.
Entre las causas importantes de la LRA prerrenal se incluyen la hipovolemia y la vasodilatación sistémica, mientras que las afecciones asociadas a la LRA intrínseca incluyen causas glomerulares, como la glomerulonefritis proliferativa, y causas no glomerulares, como la necrosis tubular aguda.
Por último, la LRA posrenal puede producirse por nefrolitiasis y obstrucción de la salida de la vejiga o de la uretra.