Abordaje de la lesión renal aguda: ciencias clínicas

La lesión renal aguda, o LRA, se refiere a una disminución repentina de la función renal que provoca desequilibrios electrolíticos, desregulación extracelular y acumulación de residuos nitrogenados, como amoníaco y ácido úrico.

Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere LRA, realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso, que puede incluir acceso para diálisis, y ponga al paciente en monitorización continua de constantes vitales y telemetría cardiaca

Por último, si detecta hiperpotasemia, acidosis metabólica, sobrecarga de volumen o uremia sintomática, inicie una hemodiálisis urgente.

Volvamos a la evaluación ABCDE y veamos a los pacientes estables. En estos pacientes, obtenga una historia y un examen físico dirigidos, que le van a ayudar a diferenciar los diferentes tipos de LRA.

En primer lugar, centrémonos en la LRA prerrenal.

La LRA prerrenal suele asociarse a una disminución de la diuresis, a veces en combinación con síntomas inespecíficos, como malestar, fiebre y vómitos.

Además, su paciente podría tener antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva o cirrosis, o podría informar de que está empezando a tomar una nueva medicación, como los AINE.

El examen físico puede revelar signos de afectación cardiovascular, como anomalías de la presión arterial, pulsos periféricos débiles y taquicardia. Además, podrías notar edema periférico o signos de deshidratación, como mucosas secas Con estos hallazgos, considere LRA prerrenal.

A continuación, solicite un panel metabólico básico o PMB y un análisis de orina con microscopia, mida la diuresis del paciente o UOP a lo largo del tiempo y compruebe la ecografía renal

En todos los tipos de LRA, las pruebas de laboratorio revelarán un aumento de la creatinina sérica de 0,3 miligramos por decilitro o más en 48 horas; un aumento de la creatinina sérica 1,5 veces el valor basal o más en los últimos 7 días, o una diuresis inferior a 0,5 mililitros por kilogramo y hora durante seis horas.

En la LRA prerrenal, la relación BUN/creatinina será superior a 20/1 y el sodio en orina será inferior a 20 miliequivalentes por litro.

A continuación, calcule la FENa, que se refiere a la excreción fraccionada de sodio, y compruebe el porcentaje de sodio filtrado por los riñones en la orina.

En la LRA prerrenal, los riñones filtran menos sodio para mantener el volumen intravascular, por lo que el FENa será inferior al 1%.

A continuación, unos tips clínicos: La FENa no es fiable en pacientes oligúricos con enfermedad renal crónica, ya que esta afección se asocia a una capacidad alterada para concentrar la orina y a niveles de sodio plasmático basales variables. En otras palabras, los valores de FENa no reflejarán adecuadamente los cambios en la lesión renal aguda.

Del mismo modo, la FENa no es fiable en pacientes oligúricos que toman diuréticos, ya que estos medicamentos favorecen la excreción de sodio, lo que hace que la FENa esté elevada.

Además, el microscopio de orina puede revelar cilindros hialinos, mientras que la ecografía renal mostrará riñones y parénquima normales sin hidronefrosis. Con estos hallazgos, diagnosticar LRA prerrenal, así que asegúrese de evaluar la causa subyacente.

En primer lugar, centrémonos en la hipovolemia, que suele asociarse a vómitos, diarrea profusa o pérdida aguda de sangre.

Si la exploración física revela hipotensión, sequedad de las mucosas y escasa turgencia de la piel, diagnostique hipovolemia.

La siguiente es la vasodilatación sistémica, que podría estar asociada a síntomas de infección, como fiebre, tos y erupción cutánea. El historial también podría revelar una exposición reciente a un alérgeno, como una picadura de abeja, y dificultad para respirar. Si el examen revela una piel caliente, seca y enrojecida y un llenado capilar normal, diagnostique vasodilatación sistémica.

Pasemos a la sobrecarga de volumen intersticial, que se ve típicamente en condiciones asociadas con el tercer espaciamiento de los fluidos, como la insuficiencia cardíaca congestiva o cirrosis. Si el examen revela signos de sobrecarga de volumen, incluidos distensión venosa yugular, ascitis y edema periférico, diagnostique sobrecarga de volumen intersticial.

Por último, una vez descartadas las causas anteriores, hay que considerar el deterioro de la autorregulación renal inducido por medicación, que se asocia a los AINE y a los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, como los inhibidores de la ECA. Si la exploración física es normal, diagnosticar alteración de la autorregulación renal inducida por medicación.

La siguiente es la LRA intrínseca, que suele asociarse a signos y síntomas inespecíficos

Por ejemplo, la historia clínica puede revelar una diuresis reducida, orina con sangre o síntomas sistémicos como fatiga, malestar y fiebre. Además, los pacientes pueden declarar que toman medicamentos nefrotóxicos o que padecen enfermedades crónicas, como lupus eritematoso sistémico o neoplasias.

Del mismo modo, el examen físico es inespecífico y puede revelar anomalías de la presión arterial, erupción cutánea o edema periorbitario y periférico. En este caso, considere una LRA intrínseca, por lo que solicite un panel metabólico básico y un análisis de orina con microscopia, evalúe la diuresis del paciente a lo largo del tiempo y compruebe la ecografía renal

Una vez más, su paciente tendrá resultados de laboratorio sugestivos de LRA, que incluyen un aumento de la creatinina sérica de 0,3 miligramos por decilitro o más en 48 horas; un aumento de la creatinina sérica 1,5 veces el valor basal o más en los últimos 7 días, o una diuresis inferior a 0,5 mililitros por kilogramo por hora durante seis horas. En la LRA intrínseca, la relación BUN/creatinina es inferior a 20/1 y el sodio en orina es superior a 20 miliequivalentes por litro.

En la LRA intrínseca, los riñones no consiguen reabsorber el sodio de la orina filtrada, lo que significa que se excreta más sodio en la orina, provocando que la FENa sea superior al 2%.

El análisis de orina y la microscopía revelarán a menudo cilindros de glóbulos rojos, glóbulos blancos o epitelio tubular.

Por último, si la ecografía renal muestra riñones normales con parénquima normal y sin hidronefrosis, hay que diagnosticar una LRA intrínseca, que puede deberse a causas glomerulares y no glomerulares.

En primer lugar, centrémonos en las causas glomerulares, que incluyen la glomerulonefritis proliferativa y la glomerulopatía no proliferativa.

La glomerulonefritis proliferativa suele ir asociada a fiebre, dolor articular y orina francamente sanguinolenta u oscura Estos pacientes suelen presentar edema facial o periférico e hipertensión, y sus análisis de orina muestran hematuria, glóbulos rojos dismórficos y cilindros de glóbulos rojos.

Con estos hallazgos, diagnostique glomerulonefritis proliferativa, más específicamente, un patrón nefrítico de lesión aglomerar, que se observa comúnmente en la glomerulonefritis postestreptocócica, la nefropatía por IgA y la glomerulonefritis asociada a ANCA.