Abordaje de la fatiga: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:56

La fatiga es la sensación de estar agotado mental o físicamente. Las personas que experimentan fatiga pueden describir una sensación de cansancio, falta de energía o incapacidad para llevar a cabo sus tareas cotidianas habituales.
La fatiga puede deberse a diversas afecciones, que pueden clasificarse en cuatro grupos principales. El primer grupo abarca las afecciones asociadas a la fatiga y la debilidad muscular, como la hipercalcemia, la hipopotasemia y las afecciones neuromusculares.
La segunda incluye la fatiga relacionada con el esfuerzo, como las enfermedades cardiovasculares y pulmonares. El tercer grupo abarca afecciones caracterizadas por fatiga y somnolencia diurna excesiva, como la apnea obstructiva del sueño.
Por último, el cuarto grupo incluye afecciones caracterizadas por un cansancio generalizado, como el hipotiroidismo, las infecciones, la depresión y la encefalomielitis miálgica.Al abordar a un paciente que presenta fatiga, comience con una anamnesis y una exploración física centradas.

Muscle weakness0:56–1:16

A continuación, evalúe si su paciente presenta debilidad muscular. Si hay debilidad muscular, el siguiente paso es pedir análisis, incluyendo BMP y calcio.
Empecemos Si su paciente tiene antecedentes de estreñimiento, anorexia, náuseas, nefrolitiasis, dolor óseo y confusión o letargo, es una presentación clásica de hipercalcemia.

Hypercalcemia1:16–1:52

Esta combinación de síntomas suele resumirse como 'gemidos (síntomas digestivos), piedras (litiasis), huesos (problemas óseos), tronos (poliuria y estreñímiento) y matices psiquiátricos'.
En estos casos, los análisis revelan un nivel de calcio sérico superior a 10,5 mg/dL (2,6 mmol/L), lo que confirma el diagnóstico.Por otra parte, sus pacientes pueden referir calambres musculares y palpitaciones.

Hypokalemia1:52–2:52

Además, puede haber antecedentes de diarrea crónica o uso de diuréticos o laxantes. Si los análisis revelan un potasio sérico inferior a 3,5 mEq/L (3,5 mmol/L), se puede hacer un diagnóstico de hipopotasemia.Información clínica: La hipopotasemia leve suele ser asintomática y puede corregirse fácilmente administrando potasio por vía oral.
Sin embargo, la hipopotasemia grave, que se produce cuando los niveles de potasio descienden por debajo de 2,5 mEq/L (2,5 mmol/L), puede provocar debilidad neuromuscular y arritmia cardiaca.
En este caso, asegúrese de corregir el nivel de potasio sin demora con potasio intravenoso para evitar complicaciones cardíacas Además, no olvide pedir un ECG, que puede revelar signos como ondas T aplanadas, segmentos ST deprimidos, ondas U e intervalos PR o QT prolongadosLas siguientes son las enfermedades neuromusculares.

Neuromuscular diseases2:52–3:33

Entre ellas figuran la esclerosis múltiple, la miastenia grave y la polimiositis. Su paciente puede presentar debilidad muscular y síntomas neurológicos adicionales como entumecimiento, parestesias, fasciculaciones, espasticidad o incontinencia intestinal o vesical.
Tenga en cuenta que los análisis suelen ser normales en estos pacientes. Pero, dado que hay muchas etiologías diferentes en esta categoría, es posible que tenga que solicitar pruebas adicionales, incluido un estudio de conducción nerviosa, también llamado .

Exertion-related conditions3:33–3:58

Veamos a los pacientes sin debilidad muscular. En estos casos, hay que evaluar si su fatiga está ligada a la actividad física.
Si la fatiga de su paciente empeora con el esfuerzo y mejora con el reposo, considere las afecciones que causan una disminución de la tolerancia al ejercicio.
Para determinar la causa real, empiece por pedir análisis, incluido un hemograma. En primer lugar, centrémonos en las enfermedades cardiovasculares.

Cardiovascular disease3:58–5:07

Algunas afecciones importantes son la enfermedad arterial coronaria, la estenosis aórtica, la bradicardia o la insuficiencia cardíaca congestiva.
Estos pacientes suelen presentar antecedentes de disnea de esfuerzo y también pueden tener molestias torácicas. También podrían tener factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, como hipertensión, hiperlipidemia y diabetes.
La exploración física puede revelar soplo sistólico de eyección, edema de las extremidades inferiores y distensión venosa yugular.
Para confirmar el diagnóstico, solicite un ECG, un ecocardiograma transtorácico o ETT y una prueba de esfuerzo. Si el ECG revela arritmias o cambios isquémicos; la ETT muestra disfunción ventricular o anomalías valvulares; o la prueba de esfuerzo es positiva para isquemia inducible, se puede confirmar que la causa subyacente de la fatiga es una enfermedad cardiovascular.

Pulmonary disease5:07–5:56

Por otro lado, están las enfermedades pulmonares. Entre ellas se incluyen algunas enfermedades pulmonares obstructivas como la EPOC, así como enfermedades pulmonares restrictivas como la enfermedad pulmonar intersticial.
La anamnesis suele revelar tos y la presencia de factores de riesgo de enfermedades pulmonares, como el tabaquismo o la exposición ocupacional.
La exploración física puede revelar hipoxemia, sibilancias, disminución de los ruidos respiratorios o crepitaciones; y las pruebas de laboratorio suelen ser normales.
A continuación, solicite una radiografía de tórax y una espirometría para una evaluación más exhaustiva. Si la radiografía de tórax muestra pulmones hiperinsuflados u opacidades reticulares o nodulares, y la espirometría revela un patrón obstructivo o restrictivo, es probable que la fatiga esté causada por una enfermedad pulmonar.

Anemia5:56–6:27

Ahora bien, la fatiga asociada al esfuerzo podría estar causada por la anemia. En estos pacientes, los hallazgos de los antecedentes suelen incluir mareos; pica, es decir, ganas de comer cosas que no son alimentos; y antecedentes de pérdida de sangre por menstruaciones abundantes o melena.

Deconditioning6:27–6:46

La exploración física puede revelar taquicardia, palidez conjuntival o una prueba de sangre oculta en heces positiva, mientras que el hemograma revelará hemoglobina y hematocrito bajos.
En este caso, se puede diagnosticar anemia. Por último, pero no por ello menos importante, tenemos el desacondicionamiento.
Si su paciente refiere una aparición gradual de la fatiga con el esfuerzo y lleva un estilo de vida sedentario, pero no se detectan problemas cardiopulmonares y el hemograma es normal, puede diagnosticar fatiga debida al desacondicionamiento.Bien, cambiemos nuestro enfoque a la fatiga que no está relacionada con el esfuerzo.

Excessive daytime sleepiness6:46–7:24

Algunos pacientes pueden describir una somnolencia diurna excesiva y una mayor tendencia a quedarse dormidos durante las horas de vigilia.
En ese caso, utilice un sistema de puntuación como la Sleepiness Scale de Epworth. En esta escala se pide a los pacientes que califiquen su probabilidad de quedarse dormidos en diversas situaciones, como sentarse tranquilamente después de comer o ser el pasajero de un coche.

OSA7:24–8:06

Las puntuaciones más altas concuerdan con una somnolencia diurna excesiva, así que evalúe sus hábitos de sueño y revise su lista de medicamentos para determinar la causa subyacente.
Empecemos por la apnea obstructiva del sueño (AOS). Digamos que su paciente tiene antecedentes de ronquidos o jadeos durante el sueño, o que ha estado experimentando dolores de cabeza matutinos.
Además, la persona que duerme con el paciente puede informar de periodos en los que el paciente deja de respirar mientras duerme.
La exploración física suele revelar una gran circunferencia del cuello; o una vía respiratoria orofaríngea congestionada, es decir, una vía respiratoria estrecha debido al agrandamiento de estructuras orofaríngeas como las amígdalas, la úvula o la lengua.

Insufficient sleep8:06–8:53

Si estos hallazgos están presentes, solicite una polisomnografía, y si ésta revela episodios frecuentes de apnea, diagnostique a su paciente con AOS.
Sin embargo, si su paciente refiere noches en las que no duerme, una duración del sueño reducida o despertares nocturnos frecuentes, puede diagnosticar fatiga debida a un sueño insuficiente.
Algunas causas importantes de la falta de sueño son un factor externo obvio, como cuidar de un recién nacido, trabajar en turnos de noche o ser estudiante y pasar la noche en vela...

Medication side effect8:53–9:28

¿le suena familiar? Pero el sueño insuficiente también puede deberse al insomnio, que puede ser primario o secundario a otras afecciones como la ansiedad o la depresión.
Así que asegúrese de ayudar a su paciente a encontrar la causa de su sueño insuficiente e intente encontrar una solución cuando sea posible.Por último, algunos pacientes podrían informar de que toman un medicamento con un efecto secundario sedante, como un antihistamínico, un opiáceo o una benzodiacepina, que podría estar causando su fatiga y somnolencia diurna excesiva.
Sin embargo, este diagnóstico sólo debe hacerse cuando se hayan excluido todas las demás causas posibles. Para confirmar el diagnóstico, un ensayo de reducción o interrupción temporal de la medicación sospechosa puede ayudar a evaluar la mejoría de los síntomas.

Generalized tiredness9:28–9:48

Si los síntomas mejoran, puede diagnosticar fatiga debida a los efectos secundarios de la medicación.Hablemos de pacientes sin somnolencia diurna excesiva.

Hypothyroidism9:48–10:24

En este caso, debe tener en cuenta las afecciones asociadas al cansancio generalizado, como el hipotiroidismo, las infecciones, la depresión, así como la encefalomielitis miálgica.Empecemos por el hipotiroidismo.
Además de fatiga, estos pacientes suelen referir aumento de peso, estreñimiento e intolerancia al frío. El examen físico puede revelar la presencia de bocio, piel seca y cabello frágil.

Infection10:24–11:11

Algunos pacientes pueden desarrollar manifestaciones cardiovasculares como bradicardia. Estos hallazgos son altamente sugestivos de hipotiroidismo, así que ordene análisis que incluyan una TSH y una T4 libre.
Si los análisis revelan una TSH elevada y una T4 libre baja, se puede diagnosticar hipotiroidismo. Otra causa de fatiga puede ser una infección.
Estos pacientes suelen referir fiebre, escalofríos y malestar general. También pueden tener factores de riesgo de contraer infecciones, como las de transmisión sexual, o enfermedades transmitidas por garrapatas.
Además, el examen físico puede revelar linfadenopatía o erupción cutánea. En este caso, considere las causas infecciosas y solicite pruebas de laboratorio como un hemograma, así como pruebas adicionales pertinentes basadas en su sospecha, como la prueba del VIH, los anticuerpos heterófilos o los títulos de la enfermedad de Lyme.

Depression11:11–11:56

El hemograma puede revelar leucocitosis o leucopenia, o dar positivo para el patógeno sospechoso. En este caso, se puede diagnosticar fatiga debida a una infección.Lo siguiente es la depresión.
Estos pacientes pueden presentar una historia de fatiga asociada a un estado de ánimo depresivo, así como anhedonia, que es una capacidad reducida para experimentar placer.
Si el examen físico es normal, debe considerar la depresión como causa de la fatiga. A continuación, utilice una herramienta de cribado, como el Patient Health Questionnaire 9, o PHQ 9, para detectar la depresión y evaluar su gravedad.

ME/CFS11:56–13:00

En este cuestionario se pide a los pacientes que evalúen la frecuencia con la que experimentan síntomas de depresión. Una puntuación de 5 o más indica que su paciente tiene depresión, y cuanto mayor sea la puntuación, mayor será la gravedad.Terminemos con la encefalomielitis miálgica, o ME, también conocida como síndrome de fatiga crónica o CFS, o a veces ME/CFS.
Digamos que su paciente presenta malestar postesfuerzo, deterioro cognitivo e intolerancia ortostática, lo que significa que sus síntomas empeoran al ponerse de pie y mejoran al tumbarse.
En este caso, considere la posibilidad de ME/CFS, y evalúe al paciente utilizando los criterios diagnósticos del Instituto de Medicina.Estos criterios incluyen una reducción o deterioro sustancial de la capacidad para realizar las actividades previas a la enfermedad, presencia de síntomas durante más de 6 meses, fatiga que no se alivia con el reposo, presencia de malestar postesfuerzo, sueño no reparador y deterioro cognitivo o intolerancia ortostática.

Review13:00–13:50

Si su paciente cumple estos criterios, puede diagnosticarle ME/SFC.Resumen rápido: la fatiga puede estar causada por muchas afecciones, clasificadas en cuatro grupos principales.
El primer grupo abarca las afecciones asociadas a la fatiga y la debilidad muscular, como la hipercalcemia, la hipopotasemia y las enfermedades neuromusculares.
El segundo grupo se caracteriza por la fatiga asociada al esfuerzo, como las enfermedades cardiovasculares y pulmonares, la anemia y el desacondicionamiento.
A continuación se encuentran los trastornos en los que la fatiga no está asociada al esfuerzo y que podrían describirse como somnolencia diurna excesiva, como en el caso de la apnea obstructiva del sueño, el sueño insuficiente y los efectos secundarios de la medicación.
Por último, el cuarto grupo se caracteriza por un cansancio generalizado, como el hipotiroidismo, las infecciones, la depresión y la encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica.