Abordaje a los vómitos (agudos): ciencias clínicas

El vómito es la expulsión forzada del contenido del estómago, que suele producirse tras la estimulación mecánica o química de los receptores eméticos del cerebro. Las causas potencialmente mortales de los vómitos agudos que duran menos de 4 semanas incluyen las urgencias quirúrgicas y las afecciones médicas asociadas a un abdomen agudo, una hemorragia digestiva grave o un aumento de la presión intracraneal, o PIC. Las causas menos críticas incluyen afecciones intraabdominales gastrointestinales y no gastrointestinales, así como diversas afecciones sistémicas y fisiológicas extraabdominales.

De acuerdo, si un paciente presenta vómitos agudos, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga acceso i.v., inicie la reposición de líquidos i.v. y controle continuamente los signos vitales. Si su paciente está vomitando activamente, manténgalo NPO y considere la colocación de una sonda nasogástrica para descomprimir el intestino y prevenir la aspiración. Por último, considere la posibilidad de elevar la cabecera de la cama. Tras iniciar el tratamiento agudo, se debe obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos, y solicitar pruebas de laboratorio, incluidos un hemograma, un PMC y un nivel de lactato sérico.

Empecemos hablando de las urgencias quirúrgicas. En este caso, los pacientes suelen presentar dolor abdominal intenso, y algunos pueden tener emesis biliosa o evidencia de hemorragia digestiva, como emesis en grano de café, hematemesis, melena o hematoquecia. La exploración física puede revelar alteraciones del estado mental y signos de shock, como taquicardia e hipotensión. Los pacientes con abdomen quirúrgico agudo suelen presentar una intensa sensibilidad abdominal generalizada con distensión, rebote y defensa. Los análisis suelen mostrar leucocitosis, anomalías electrolíticas y niveles elevados de lactato sérico.

Estos hallazgos deben hacer pensar inmediatamente en un abdomen agudo, una sepsis abdominal o una hemorragia digestiva. Se trata de urgencias quirúrgicas que requieren una intervención quirúrgica urgente, por lo que se debe realizar rápidamente una radiografía abdominal. También puede considerar la realización de una TC de abdomen y pelvis, si los hallazgos radiográficos son inespecíficos, y si su paciente no está descompensándose activamente.

La radiografía puede mostrar signos de alarma, como neumoperitoneo, que indica perforación, o un intestino muy dilatado con niveles hidroaéreos, que indica obstrucción. Si se hace una TC, puede revelar otros hallazgos de alerta, como dilatación intestinal con un punto de transición; un signo de remolino, que representa torsión del mesenterio o vólvulo; neumatosis intestinal o neumoperitoneo, un signo de perforación; engrosamiento intestinal con engrosamiento graso, que sugiere inflamación; o isquemia mesentérica. Cualquiera de estos hallazgos de imagen indica una urgencia quirúrgica.

Hablemos ahora del aumento de la presión intracraneal, otra causa de vómitos potencialmente mortal. En este caso, el paciente puede acudir tras una cefalea intensa, un traumatismo craneal o una convulsión. En la exploración física, a menudo se observan alteraciones del estado mental y la tríada de Cushing, que consiste en bradicardia, hipertensión sistólica con aumento de la presión del pulso y respiraciones irregulares.

En función de la causa subyacente, también puede observarse rigidez nucal, anisocoria, parálisis o parestesias, o un déficit de los nervios craneales. En este caso, considere inmediatamente un aumento de la presión intracraneal y realice una TC craneal para encontrar la causa subyacente. Los hallazgos suelen mostrar evidencias de patología intracraneal, como hemorragia, hidrocefalia, edema cerebral, hernia cerebral o una masa. Si ve alguna de estas patologías, es una urgencia médica.

Ahora que ya hemos hablado de los pacientes inestables, echemos un vistazo a los estables. En primer lugar, realice una anamnesis y un examen físico dirigidos. La anamnesis suele revelar dolor abdominal, náuseas y vómitos; ocasionalmente con fiebre, malestar o cambios en los hábitos intestinales. En la exploración, a menudo notará sensibilidad y distensión abdominal. Con estos hallazgos, considere causas intraabdominales de vómitos.

Empecemos por evaluar si existe una afección gastrointestinal subyacente. La primera es la gastroenteritis infecciosa. Es probable que su paciente informe de contactos enfermizos o de exposición a alimentos crudos, poco cocinados o en mal estado; y a menudo desarrollará diarrea más adelante en la enfermedad. En el examen, puede observar signos de deshidratación, como disminución de la turgencia de la piel y sequedad de las mucosas, junto con una leve sensibilidad abdominal. En este caso, considere la gastroenteritis infecciosa, que normalmente se puede diagnosticar sólo a partir de los hallazgos clínicos. Sin embargo, si necesita determinar la gravedad de la enfermedad, considere la posibilidad de solicitar pruebas de laboratorio, incluidos hemograma y PMC, que podrían mostrar leucocitosis leve y anomalías electrolíticas como hiper o hiponatremia. Estos hallazgos apoyan aún más el diagnóstico de gastroenteritis infecciosa.

Pasemos a la apendicitis aguda. Los pacientes afectados suelen referir dolor periumbilical que se localiza en el cuadrante inferior derecho, en combinación con anorexia, náuseas y vómitos. En el examen, normalmente encontrará sensibilidad en el punto McBurney, o incluso un signo de Rovsing, psoas u obturador positivo. Con esta presentación clínica, considere apendicitis aguda.

A continuación, pida análisis, incluidos un hemograma, un PMC y un nivel de lactato sérico. Además, hágase una ecografía abdominal o considere la posibilidad de realizar una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis. Tenga en cuenta que la ecografía es preferible a la TC, ya que puede evitar una exposición excesiva a la radiación. El hemograma suele mostrar leucocitosis y, en la ecografía, suele verse un apéndice dilatado con engrosamiento de la pared. Si se solicita una TC, revelará un apéndice inflamado con cambios inflamatorios periapendiculares, como el encallamiento de la grasa. Estos hallazgos confirman una apendicitis aguda.

Cambiemos ahora de marcha y hablemos de la gastritis. Los pacientes suelen referir dolor abdominal superior, saciedad precoz y, ocasionalmente, uso frecuente de AINE; mientras que el examen suele revelar sensibilidad epigástrica. Con estos hallazgos, considere gastritis, y ordene un hemograma y una EGD. En la mayoría de los casos, las pruebas de laboratorio son normales, pero la EGD revelará inflamación de la mucosa gástrica, eritema y erosiones, lo que confirma el diagnóstico de gastritis.