Abordaje a los vómitos (agudos): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:41

El vómito es la expulsión forzada del contenido del estómago, que suele producirse tras la estimulación mecánica o química de los receptores eméticos del cerebro.
Las causas potencialmente mortales de los vómitos agudos que duran menos de 4 semanas incluyen las urgencias quirúrgicas y las afecciones médicas asociadas a un abdomen agudo, una hemorragia digestiva grave o un aumento de la presión intracraneal, o PIC.
Las causas menos críticas incluyen afecciones intraabdominales gastrointestinales y no gastrointestinales, así como diversas afecciones sistémicas y fisiológicas extraabdominales.
De acuerdo, si un paciente presenta vómitos agudos, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.

Unstable Patient0:41–1:29

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga acceso i.v., inicie la reposición de líquidos i.v.
y controle continuamente los signos vitales. Si su paciente está vomitando activamente, manténgalo NPO y considere la colocación de una sonda nasogástrica para descomprimir el intestino y prevenir la aspiración.
Por último, considere la posibilidad de elevar la cabecera de la cama. Tras iniciar el tratamiento agudo, se debe obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos, y solicitar pruebas de laboratorio, incluidos un hemograma, un PMC y un nivel de lactato sérico.

Surgical emergency1:29–3:15

Empecemos hablando de las urgencias quirúrgicas. En este caso, los pacientes suelen presentar dolor abdominal intenso, y algunos pueden tener emesis biliosa o evidencia de hemorragia digestiva, como emesis en grano de café, hematemesis, melena o hematoquecia.
La exploración física puede revelar alteraciones del estado mental y signos de shock, como taquicardia e hipotensión. Los pacientes con abdomen quirúrgico agudo suelen presentar una intensa sensibilidad abdominal generalizada con distensión, rebote y defensa.
Los análisis suelen mostrar leucocitosis, anomalías electrolíticas y niveles elevados de lactato sérico. Estos hallazgos deben hacer pensar inmediatamente en un abdomen agudo, una sepsis abdominal o una hemorragia digestiva.
Se trata de urgencias quirúrgicas que requieren una intervención quirúrgica urgente, por lo que se debe realizar rápidamente una radiografía abdominal.
También puede considerar la realización de una TC de abdomen y pelvis, si los hallazgos radiográficos son inespecíficos, y si su paciente no está descompensándose activamente.
La radiografía puede mostrar signos de alarma, como neumoperitoneo, que indica perforación, o un intestino muy dilatado con niveles hidroaéreos, que indica obstrucción.
Si se hace una TC, puede revelar otros hallazgos de alerta, como dilatación intestinal con un punto de transición; un signo de remolino, que representa torsión del mesenterio o vólvulo; neumatosis intestinal o neumoperitoneo, un signo de perforación; engrosamiento intestinal con engrosamiento graso, que sugiere inflamación; o isquemia mesentérica.
Cualquiera de estos hallazgos de imagen indica una urgencia quirúrgica. Hablemos ahora del aumento de la presión intracraneal, otra causa de vómitos potencialmente mortal.

Medical emergency3:15–4:15

En este caso, el paciente puede acudir tras una cefalea intensa, un traumatismo craneal o una convulsión. En la exploración física, a menudo se observan alteraciones del estado mental y la tríada de Cushing, que consiste en bradicardia, hipertensión sistólica con aumento de la presión del pulso y respiraciones irregulares.
En función de la causa subyacente, también puede observarse rigidez nucal, anisocoria, parálisis o parestesias, o un déficit de los nervios craneales.
En este caso, considere inmediatamente un aumento de la presión intracraneal y realice una TC craneal para encontrar la causa subyacente.
Los hallazgos suelen mostrar evidencias de patología intracraneal, como hemorragia, hidrocefalia, edema cerebral, hernia cerebral o una masa.
Si ve alguna de estas patologías, es una urgencia médica. Ahora que ya hemos hablado de los pacientes inestables, echemos un vistazo a los estables.

Stable Patient4:15–4:44

En primer lugar, realice una anamnesis y un examen físico dirigidos. La anamnesis suele revelar dolor abdominal, náuseas y vómitos; ocasionalmente con fiebre, malestar o cambios en los hábitos intestinales.
En la exploración, a menudo notará sensibilidad y distensión abdominal. Con estos hallazgos, considere causas intraabdominales de vómitos.
Empecemos por evaluar si existe una afección gastrointestinal subyacente. La primera es la gastroenteritis infecciosa.

GI Causes/Infectious gastroenteritis4:44–5:38

Es probable que su paciente informe de contactos enfermizos o de exposición a alimentos crudos, poco cocinados o en mal estado; y a menudo desarrollará diarrea más adelante en la enfermedad.
En el examen, puede observar signos de deshidratación, como disminución de la turgencia de la piel y sequedad de las mucosas, junto con una leve sensibilidad abdominal.
En este caso, considere la gastroenteritis infecciosa, que normalmente se puede diagnosticar sólo a partir de los hallazgos clínicos.
Sin embargo, si necesita determinar la gravedad de la enfermedad, considere la posibilidad de solicitar pruebas de laboratorio, incluidos hemograma y PMC, que podrían mostrar leucocitosis leve y anomalías electrolíticas como hiper o hiponatremia.
Estos hallazgos apoyan aún más el diagnóstico de gastroenteritis infecciosa. Pasemos a la apendicitis aguda.

Appendicitis5:38–6:45

Los pacientes afectados suelen referir dolor periumbilical que se localiza en el cuadrante inferior derecho, en combinación con anorexia, náuseas y vómitos.
En el examen, normalmente encontrará sensibilidad en el punto McBurney, o incluso un signo de Rovsing, psoas u obturador positivo.
Con esta presentación clínica, considere apendicitis aguda. A continuación, pida análisis, incluidos un hemograma, un PMC y un nivel de lactato sérico.
Además, hágase una ecografía abdominal o considere la posibilidad de realizar una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis.
Tenga en cuenta que la ecografía es preferible a la TC, ya que puede evitar una exposición excesiva a la radiación. El hemograma suele mostrar leucocitosis y, en la ecografía, suele verse un apéndice dilatado con engrosamiento de la pared.
Si se solicita una TC, revelará un apéndice inflamado con cambios inflamatorios periapendiculares, como el encallamiento de la grasa.
Estos hallazgos confirman una apendicitis aguda. Cambiemos ahora de marcha y hablemos de la gastritis.

Gastritis6:45–7:14

Los pacientes suelen referir dolor abdominal superior, saciedad precoz y, ocasionalmente, uso frecuente de AINE; mientras que el examen suele revelar sensibilidad epigástrica.
Con estos hallazgos, considere gastritis, y ordene un hemograma y una EGD. En la mayoría de los casos, las pruebas de laboratorio son normales, pero la EGD revelará inflamación de la mucosa gástrica, eritema y erosiones, lo que confirma el diagnóstico de gastritis.

Cholecystitis7:14–8:08

Centrémonos en la colecistitis aguda. Estos pacientes suelen presentar una aparición súbita de dolor abdominal superior derecho intenso que puede irradiarse al hombro.
El examen suele revelar fiebre, con sensibilidad en el cuadrante superior derecho y un signo de Murphy positivo, que es la interrupción brusca de la respiración durante la palpación subcostal de la vesícula biliar.
También puede encontrar ictericia. En este caso, considere la posibilidad de una colecistitis aguda y solicite una analítica y pruebas de función hepática, así como una ecografía abdominal.
Los análisis suelen revelar leucocitosis y niveles elevados de bilirrubina sérica. La ecografía suele mostrar cálculos en la vesícula biliar o en el árbol biliar, así como engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y líquido periquístico, lo que confirma la colecistitis aguda.

Pancreatitis8:08–9:19

Pasando a la pancreatitis aguda. Además de náuseas y vómitos, estos pacientes suelen referir dolor abdominal epigástrico irradiado a la espalda.
Los antecedentes médicos suelen ser significativos para la colelitiasis o el consumo excesivo de alcohol. En la exploración física, la palpación suele provocar sensibilidad epigástrica.
Este cuadro clínico debería hacerle pensar en una pancreatitis aguda, así que, a continuación, pida análisis de laboratorio, incluidos hemograma, PCR, pruebas de función hepática y niveles de amilasa, lipasa y lactato sérico.
Obtenga también imágenes, como una ecografía abdominal o una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis. Los análisis pueden revelar leucocitosis con elevación de las pruebas de función hepática y niveles muy elevados de lipasa y amilasa.
En los casos graves, los niveles séricos de lactato también pueden ser elevados. En la ecografía, puede verse colelitiasis y edema peripancreático.
La TC suele mostrar inflamación pancreática y agrandamiento del parénquima con edema peripancreático y encallamiento graso.

SBO9:19–10:11

Estos hallazgos confirman la pancreatitis aguda. Veamos ahora la obstrucción del intestino delgado, nuestra última causa gastrointestinal de vómitos agudos.
Estos pacientes suelen referir dolor abdominal difuso con náuseas y vómitos, y la mayoría tiene antecedentes de cirugía abdominal previa.
La exploración suele revelar distensión abdominal con sensibilidad difusa a la palpación. Con esta presentación, considere la posibilidad de una obstrucción del intestino delgado y solicite un hemograma, un PMC y niveles séricos de lactato, así como una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis.
Las pruebas de laboratorio suelen revelar leucocitosis, mientras que la TC suele mostrar asas de intestino delgado dilatadas con niveles hidroaéreos, a menudo con un punto de transición entre el intestino proximal dilatado y el distal descomprimido.

Non-GI causes10:11–10:20

Estos hallazgos son altamente sugestivos de obstrucción del intestino delgado. Centrémonos ahora en las causas no digestivas de los vómitos agudos.

Urologic conditions10:20–11:35

En primer lugar, las afecciones urológicas. En este caso, la anamnesis suele revelar dolor abdominal o en el costado.
Algunos pacientes también refieren disuria, con aumento de la frecuencia urinaria, vacilación o urgencia, lo que sugiere una infección del tracto urinario o ITU, mientras que otros pueden presentar hematuria, lo que sugiere nefrolitiasis.
En el examen, a menudo detectará sensibilidad en el flanco o suprapúbica. Con estos hallazgos, considere causas urológicas, como ITU o nefrolitiasis.
Para diferenciarlas, solicite análisis de laboratorio, incluidos un hemograma, un PMC y una orina; y si sospecha nefrolitiasis, solicite también una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis.
Los análisis pueden mostrar leucocitosis y, en algunos casos, creatinina sérica elevada. El análisis de orina puede revelar nitritos positivos, esterasa leucocitaria, leucocitos y bacterias, lo que sugiere una ITU; o puede revelar sangre, lo que sugiere nefrolitiasis.
La TC puede demostrar un cálculo ureteral, posiblemente con hidronefrosis, para confirmar la nefrolitiasis. Cualquiera de estos hallazgos indica una afección urológica como causa de los vómitos.

Obstetric & gynecological conditions11:35–12:55

Cambiando de tema, hablemos de las afecciones obstétricas y ginecológicas. Los pacientes afectados son individuos biológicamente femeninos que pueden presentar dolor abdominal bajo o pélvico, disminución del apetito y, en algunos casos, cambios en el ciclo menstrual o amenorrea.
La exploración puede revelar sensibilidad o sensación de plenitud en la parte inferior de la pelvis o el abdomen. Este cuadro clínico debe hacer pensar en causas obstétricas o ginecológicas de los vómitos.
Para evaluar más a fondo, obtener un hemograma, PMC, beta hCG, y AO; junto con una ecografía pélvica. También puedes considerar pedir una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis, pero asegúrese de descartar primero un embarazo con una beta hCG.
Los análisis pueden revelar leucocitosis y, posiblemente, una prueba de hCG positiva que confirme el embarazo. El análisis de orina no mostrará indicios de infección o nefrolitiasis, como nitritos, esterasa leucocitaria o sangre.
Una ecografía puede confirmar un embarazo intrauterino o ectópico; o puede mostrar líquido libre en la pelvis, o un quiste ovárico o una torsión.
Si se realiza una TC, también puede mostrar un quiste ovárico o una torsión ovárica. Cualquiera de estos hallazgos indica una afección obstétrica o ginecológica causante de vómitos.

Alternative diagnoses12:55–13:51

Ahora volvamos una vez más a la historia clínica y al examen físico. Si su paciente no refiere dolor o dolor abdominal leve, sin fiebre ni cambios en los hábitos intestinales, y el examen no revela distensión abdominal, considere un diagnóstico alternativo.
Otras causas graves de vómitos agudos son las afecciones cardiacas, como el síndrome coronario agudo, la angina de pecho o el infarto de miocardio, y los trastornos metabólicos, como la uremia o la cetoacidosis diabética.
Los vómitos agudos también pueden estar provocados por medicamentos como la quimioterapia o sustancias recreativas. Además, los vómitos son una manifestación de algunas afecciones del SNC que no ponen en peligro la vida, como el vértigo, la epilepsia o las migrañas.
Por último, una vez descartadas las etiologías médicas y quirúrgicas, considere la posibilidad de afecciones psiquiátricas como la bulimia nerviosa.

Review13:51–14:51

Resumen rápido: los vómitos agudos en un paciente inestable pueden indicar una emergencia quirúrgica como perforación intestinal, obstrucción intestinal e isquemia mesentérica; o una emergencia médica causada por un aumento de la presión intracraneal.
En pacientes estables, las causas gastrointestinales de vómitos incluyen gastroenteritis infecciosa, apendicitis aguda, gastritis, colecistitis aguda o pancreatitis y obstrucción del intestino delgado.
Las causas no gastrointestinales de los vómitos incluyen afecciones urológicas, como las infecciones urinarias o la nefrolitiasis, y afecciones obstétricas o ginecológicas, como el embarazo intrauterino o ectópico, los quistes ováricos y la torsión ovárica.
Por último, las etiologías extraabdominales incluyen afecciones cardiacas, trastornos metabólicos, medicamentos y sustancias recreativas, afecciones del SNC que no ponen en peligro la vida y afecciones psiquiátricas.
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