Abordaje de la diarrea (pediatría): ciencias clínicas
Introduction 0:00–0:30
La diarrea se refiere a deposiciones inusualmente sueltas o frecuentes en comparación con el patrón normal de deposiciones del paciente.
En los pacientes pediátricos, la diarrea aguda suele estar causada por una infección, mientras que la diarrea crónica suele representar una afección patológica o un trastorno gastrointestinal funcional.
La causa subyacente de la diarrea puede determinarse tras evaluar su cronicidad y los síntomas asociados. Ahora, si un paciente pediátrico presenta diarrea, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.
Unstable 0:30–1:02
Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso, considere la posibilidad de administrar líquidos por vía intravenosa y someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la frecuencia respiratoria, la pulsioximetría y la monitorización cardiaca.
Por último, si es necesario, no olvide proporcionar oxígeno suplementario. Volvamos a la evaluación ABCDE y miremos a los pacientes estables.
Stable 1:02–1:29
En primer lugar, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. Los pacientes o sus cuidadores suelen describir deposiciones sueltas o frecuentes, mientras que la exploración física puede mostrar sensibilidad abdominal, ruidos intestinales hiperactivos o sequedad de las mucosas.
En este punto, diagnostique la diarrea y evalúe la duración de los síntomas de su paciente. En primer lugar, centrémonos en la diarrea aguda, o diarrea que dura menos de dos semanas.
Acute Diarrhea 1:29–1:49
En este caso, el siguiente paso es evaluar los signos y síntomas de alarma, como fiebre alta, sangre o mucosidad en las heces, dolor abdominal intenso y signos de deshidratación.
Viral GE 1:49–2:39
Si su paciente no refiere signos o síntomas de alarma, considere la posibilidad de una gastroenteritis vírica leve, que es la causa más frecuente de diarrea aguda en niños.
Estos pacientes suelen informar de un contacto enfermo conocido y de síntomas como vómitos y heces acuosas, posiblemente en combinación con fiebre baja.
Además, el examen puede revelar una leve sensibilidad abdominal y un aumento de los ruidos intestinales. Estos hallazgos son altamente sugestivos de gastroenteritis vírica leve, que es un diagnóstico clínico que no requiere evaluación de laboratorio.
Sin embargo, si su paciente presenta uno o más signos o síntomas de alarma, considere la posibilidad de una gastroenteritis vírica grave o una gastroenteritis bacteriana.
Acute, Red Flags Present 2:39–3:00
A continuación, solicite un hemograma, un PCR y estudios de heces, incluidos cultivos, pruebas de antígenos víricos y huevos y parásitos, o HYP.
En primer lugar, centrémonos en la gastroenteritis vírica grave. Además de los vómitos y las deposiciones acuosas, estos pacientes también presentan síntomas de deshidratación, como disminución de la diuresis y pérdida de peso.
Severe viral GE 3:00–3:45
La exploración física suele revelar sequedad de las membranas mucosas y retraso en el llenado capilar, y algunos pacientes pueden presentar sensibilidad abdominal significativa.
Los análisis pueden revelar una acidosis metabólica hiperclorémica con brecha aniónica normal por pérdida de bicarbonato en las heces.
Los estudios de heces no revelarán la presencia de huevos, parásitos o patógenos bacterianos; y la prueba del antígeno vírico a menudo será positiva, lo que confirma su diagnóstico de gastroenteritis vírica grave.
Bacterial GE 3:45–4:47
Por otro lado, las personas con gastroenteritis bacteriana suelen presentar heces sanguinolentas, dolor abdominal intenso y fiebre alta.
El examen puede mostrar sensibilidad abdominal y ruidos intestinales hiperactivos; las pruebas de laboratorio podrían mostrar un recuento elevado de glóbulos blancos y una acidosis metabólica hiperclorémica con brecha aniónica normal.
El cultivo de heces identificará un patógeno como Salmonella, Shigella, Campylobacter o E. coli; mientras que las pruebas de HYP y antígeno viral serán negativas.
Estos hallazgos indican gastroenteritis bacteriana. En este caso, las pistas históricas pueden sugerir ocasionalmente el patógeno causante; por ejemplo, si un paciente enfermó después de comer aves de corral, huevos o lácteos, piense en Salmonella; mientras que la fiebre alta y las convulsiones sugieren Shigella.
Por último, los viajes recientes sugieren la presencia de E. coli enterotoxigénica, y la exposición animal, de Campylobacter jejuni.
Chronic 4:47–5:01
Ahora, cambiemos de marcha y pasemos a los pacientes con diarrea crónica, que persiste durante 2 o más semanas. De nuevo, el primer paso es evaluar los signos y síntomas de alarma, como sangre en las heces, pérdida de peso o fiebre.
Red Flags Present 5:01–5:17
Si alguno de ellos está presente, solicite análisis de laboratorio, como hemograma, PMC y VSG o PCR, y estudios de heces, como cultivo y HYP.
Bloody Stools Present 5:17–5:26
A continuación, evalúe si hay heces sanguinolentas. Si su paciente refiere heces sanguinolentas, pida una calprotectina fecal, que es un marcador sensible de la inflamación gastrointestinal.
IBD 5:26–5:43
Una calprotectina fecal elevada debe hacer pensar en una enfermedad inflamatoria intestinal como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa.
Crohn Disease 5:43–6:12
Para diferenciar estas afecciones, solicite una endoscopia gastrointestinal superior o inferior con biopsias. En primer lugar, veamos los hallazgos que se observan en la enfermedad de Crohn.
En este caso, las pruebas de laboratorio suelen mostrar una hemoglobina baja; plaquetas elevadas; VSG o PCR elevadas; y estudios de heces negativos.
Los hallazgos endoscópicos incluyen empedrado y ulceraciones con un patrón discontinuo de la enfermedad, o lesiones salteadas; junto con grasa reptante en cualquier lugar a lo largo del tracto gastrointestinal.
Ulcerative Colitis 6:12–6:58
Con estos hallazgos, diagnostique la enfermedad de Crohn. A continuación nos centraremos en los hallazgos que se observan en la colitis ulcerosa.
Los análisis también mostrarán una hemoglobina baja; plaquetas elevadas; VSG o PCR elevadas; y estudios de heces negativos.
Los hallazgos endoscópicos revelarán un patrón continuo de ulceraciones en el intestino grueso y pérdida de haustra, que son las bolsas del intestino grueso que le dan un aspecto segmentado.
Allergic Enteropathy/Colitis 6:58–7:07
Eosinophilic Gastroenteropathy 7:07–8:32
Por otro lado, si el nivel de calprotectina fecal es normal, considere una alergia alimentaria gastrointestinal como la gastroenteropatía eosinofílica.
En esta enfermedad, los pacientes suelen tener antecedentes familiares o personales de atopia, y muchos declaran sensibilidad a la leche de vaca, la soja o la clara de huevo.
Los pacientes también muestran un escaso aumento de peso y pueden presentar vómitos recurrentes. En casos graves, el examen físico puede revelar edema generalizado como resultado de la malabsorción de proteínas.
En cuanto a los análisis, la hemoglobina suele ser baja, los eosinófilos suelen estar elevados y los estudios de heces son negativos.
Para evaluar más a fondo, podría solicitar una prueba de punción cutánea de alimentos o una endoscopia gastrointestinal superior e inferior con biopsias.
La prueba de la punción cutánea podría identificar la proteína alimentaria agresora. La endoscopia mostrará eritema, edema, erosiones o ulceraciones de la mucosa intestinal; y la biopsia suele revelar infiltración eosinofílica de la mucosa gastrointestinal, lo que confirma la gastroenteropatía eosinofílica.
Esta afección inflamatoria está causada por una reacción de hipersensibilidad mediada por IgE a proteínas de alimentos específicos como la leche de vaca o la soja.
Otras reacciones alérgicas a proteínas alimentarias no mediadas por IgE que pueden causar diarrea o heces sanguinolentas son la proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias, el síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias y la enteropatía inducida por proteínas alimentarias.
Bloody Stools Absent / Steatorrhea 8:32–8:43
Pancreatic Insufficiency 8:43–9:20
Bien, cambiemos de marcha y hablemos de los pacientes que no reportan heces con sangre. En este caso, el siguiente paso es evaluar las características de las heces.
Si las heces son grasientas, voluminosas, con grasa visible y malolientes, se denomina esteatorrea y hay que pensar en una insuficiencia pancreática.
Como siguiente paso, obtenga una prueba de elastasa fecal. Si las analíticas son normales, los estudios de heces son negativos y la elastasa fecal es baja, diagnostique insuficiencia pancreática, Información clínica: Algunas afecciones que pueden causar diarrea crónica y esteatorrea en los niños son la fibrosis quística y el síndrome de Shwachman-Diamond.
Celiac Disease 9:20–10:05
Ahora bien, si las heces consisten en estreñimiento o diarrea, con o sin esteatorrea, piense en la celiaquía. En este caso, la historia de su paciente podría incluir distensión abdominal, una erupción pruriginosa y pérdida de peso; y los análisis demuestran una hemoglobina baja y un estudio negativo de las heces.
Parasitic Gastroenteritis 10:05–10:41
A continuación, obtenga una prueba de anticuerpos de inmunoglobulina A transglutaminasa tisular, o IgA anti-tTG; así como un nivel de IgA total.
A continuación, hablemos de las heces acuosas y acompañadas de flatulencia. En este caso, los antecedentes pueden revelar una exposición a agua contaminada, y los pacientes también refieren distensión abdominal con o sin fiebre y dolor abdominal.
Hyperthyroidism 10:41–11:10
La exploración física suele revelar una leve sensibilidad y distensión abdominal, con ruidos intestinales hiperactivos. Los análisis pueden mostrar un aumento de los glóbulos blancos con eosinofilia.
Los HYP en heces suele revelar Giardia o Cryptosporidium, lo que confirma una gastroenteritis parasitaria. Por otro lado, si las heces son blandas y frecuentes, sin esteatorrea, considere la posibilidad de hipertiroidismo.
Red Flags Absent 11:10–11:27
En este caso, su paciente puede referir síntomas como palpitaciones, intolerancia al calor y pérdida de peso; y los resultados de laboratorio serán normales con estudios de heces negativos.
Para confirmarlo, pida una TSH sérica y una T4 libre; y si la TSH es baja y la T4 libre elevada, diagnostique hipertiroidismo.
Lactase deficiency 11:27–12:16
Ahora, volvamos atrás y echemos un vistazo a los pacientes que se presentan sin signos o síntomas de alerta. En este caso, debes considerar afecciones como la deficiencia de lactasa, la diarrea del niño pequeño o el síndrome del intestino irritable.
En primer lugar, centrémonos en la deficiencia de lactasa. Si su paciente tiene diarrea después de ingerir productos lácteos, considere la posibilidad de una deficiencia de lactasa y pídale que evite los alimentos que contengan lactosa.
A continuación, evalúe su respuesta a la modificación de la dieta y, si los síntomas mejoran, diagnostique la deficiencia de lactasa.
Toddler Diarrhea 12:16–12:58
Información clínica: Los niños mayores y los adultos suelen desarrollar una deficiencia primaria de lactasa, que implica una disminución gradual de la actividad de la lactasa con el aumento de la edad.
Por otro lado, la deficiencia secundaria de lactasa se adquiere tras una infección gastrointestinal u otra enfermedad que daña la mucosa intestinal, lo que interfiere en la producción de lactasa.
Lo siguiente es la diarrea infantil. Estos pacientes son menores de 3 años y suelen hacer cuatro o más deposiciones grandes y sin formar al día.
Las heces pueden contener alimentos no digeridos y tienden a ser más blandas a medida que avanza el día. Los cuidadores suelen informar de un elevado consumo de zumos de frutas u otras bebidas azucaradas.
IBS 12:58–13:59
Los resultados del examen son benignos y los pacientes muestran un crecimiento normal. Estos hallazgos son altamente sugestivos de diarrea del niño pequeño, que también se denomina diarrea funcional o diarrea crónica inespecífica.
Se cree que esta afección multifactorial está causada por un aumento de la motilidad intestinal, así como por una diarrea osmótica debida al aumento de la ingesta de fructosa o sorbitol.
Terminemos con el síndrome del intestino irritable, que es un diagnóstico de exclusión. Estos pacientes refieren dolor abdominal recurrente al menos 4 días al mes durante los 2 meses anteriores.
Además, presentan uno o más de los siguientes síntomas: dolor abdominal relacionado con la defecación, un cambio en la frecuencia de las deposiciones o un cambio en su aspecto.
A los pacientes que se ajustan a esta descripción se les puede diagnosticar el síndrome del intestino irritable, que suele ir acompañado de depresión, ansiedad o fibromialgia.
Review 13:59–14:16
Información clínica: Los niños con estreñimiento crónico desarrollan ocasionalmente encopresis con incontinencia por rebosamiento.
En esta afección, las heces retenidas se acumulan en el recto y el niño experimenta una pérdida involuntaria de heces líquidas alrededor de una masa fecal retenida.
Estos niños parecen tener diarrea, cuando en realidad tienen estreñimiento con incontinencia fecal por rebosamiento. Resumen rápido: la diarrea se refiere a las heces que son inusualmente sueltas o frecuentes en comparación con el patrón normal de heces de un paciente.
En los pacientes pediátricos, la diarrea aguda suele estar causada por una infección, mientras que la diarrea crónica suele representar una afección patológica o un trastorno gastrointestinal funcional.
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