Alteraciones cutáneas vulvares (benignas): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:26

Existen varios trastornos cutáneos benignos de la vulva, como la dermatitis de contacto, el liquen simple crónico, el liquen escleroso y el liquen plano.
Estos trastornos cutáneos suelen ser crónicos y pueden causar importantes molestias, disminuir la sensación de bienestar y afectar negativamente a la función sexual.
Cuando se evalúa a una paciente con una preocupación principal que sugiere un trastorno cutáneo vulvar benigno, el primer paso es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos.

History and Physical exam0:26–2:37

Lo primero que debe preguntar es por los síntomas... inicio, duración, localización y naturaleza.
Otros factores que ayudarán a su diagnóstico incluyen el momento en que aparecen los síntomas en relación con el ciclo menstrual de la paciente y una revisión de cualquier posible factor precipitante o de riesgo conocido.
La vulva es especialmente sensible a irritantes como limpiadores, fragancias, lubricantes y otros productos tópicos como antibióticos y anestésicos locales, baños, afeitados y el uso de compresas para la incontinencia o productos menstruales.Ahora bien, en el caso de las pacientes con prurito vulvar agudo, especialmente las que presentan flujo vaginal concomitante, hay que considerar en primer lugar posibles diagnósticos alternativos, como infecciones vulvovaginales y afecciones como la vaginosis bacteriana, la candidiasis, la tricomoniasis o el molusco contagioso.
Por otro lado, para aquellas cuyos síntomas son más crónicos, considere la posibilidad de un trastorno cutáneo vulvar benigno.
Información clínica: La anamnesis y la exploración física suelen bastar para establecer el diagnóstico. Sin embargo, cuando el diagnóstico no está claro o el tratamiento no mejora los síntomas de su paciente, asegúrese de obtener análisis adicionales.
Pueden incluir microscopía de montaje húmedo, cultivo de levaduras, detección de infecciones de transmisión sexual y biopsia vulvar.
La biopsia de vulva es una prueba diagnóstica muy potente para los trastornos de la piel de la vulva, ya que puede confirmar definitivamente su diagnóstico.
Una biopsia está indicada si no está seguro del diagnóstico o si en la exploración física observa alguno de los siguientes aspectos: una lesión atípica como una con pigmentación nueva, preocupación por malignidad, una lesión en una paciente inmunodeprimida, una lesión que no responde al tratamiento estándar o una lesión que empeora con el tratamiento.

Contact dermatitis2:37–4:40

Bien, hablemos de los trastornos benignos comunes de la piel vulvar, empezando por la dermatitis de contacto. Los síntomas incluyen prurito o ardor vulvar crónico.
No olvide preguntar sobre la exposición a irritantes o alérgenos vulvares, ya que son causas frecuentes de dermatitis de contacto.
Puede tratarse de detergentes nuevos, jabones, productos sanitarios, toallitas para adultos o bebés, preservativos, semen, tintes y productos de higiene.
El examen físico se caracteriza por eritema e inflamación vulvares de leve a marcada. También puede observar excoriaciones, fisuras, erosiones o úlceras.
Información clínica: Existen muchos productos de higiene de venta libre, como sprays vaginales, lavados, duchas vaginales, perfumes y desodorantes.
En general, los profesionales sanitarios no los recomiendan, ya que pueden causar una irritación vulvar importante.El tratamiento de la dermatitis de contacto comienza con el asesoramiento sobre el cuidado de la vulva.
Esto incluye educar a su paciente sobre la naturaleza sensible de la vulva y la importancia de eliminar cualquier irritante o alérgeno vulvar actual, así como de evitarlos en el futuro.
En caso de irritación, aconseje a su paciente sobre los cuidados generales de la vulva, incluyendo baños de asiento con agua tibia.
Asegúrese de informarle de que, tras el baño de asiento, deben secar la zona con palmaditas y aplicar un emoliente, como vaselina, para retener la humedad y crear una barrera.
Además, prescriba una pomada tópica de corticoides de alta potencia, como clobetasol, más adecuada que las opciones de venta libre.
Se prefieren las pomadas a otras formulaciones porque las cremas y lociones suelen contener alcohol o conservantes que pueden causar o exacerbar la irritación.

Lichen simplex chronicus4:40–5:58

También puedes ofrecer un antihistamínico oral para aliviar el picor. Pasemos ahora al liquen simple crónico.
También se conoce como el "picor que se extiende", ya que se presenta con un prurito vulvar crónico e incesante seguido de rascado.
El liquen simple crónico suele ser secundario a una dermatitis de contacto prolongada. Esto se debe a la irritación mecánica crónica por rascarse y frotarse una zona ya irritada.
En el examen, los hallazgos clásicos incluyen una o más placas eritematosas, descamativas o liquenificadas junto con excoriaciones.
Dependiendo de la duración de la enfermedad, la piel puede aparecer engrosada o en forma de "corteza". Al igual que antes, el tratamiento del liquen simple crónico incluye asesoramiento sobre el cuidado adecuado de la vulva, centrándose principalmente en romper el ciclo de picor-rascado.
Un aspecto de este asesoramiento es la concienciación sobre el posible rascado nocturno, que debe evitarse. Además, está indicada una pomada tópica de corticoides de potencia media a alta y, de nuevo, puede considerar un antihistamínico oral para aliviar el picor.
También puede considerarse la realización de un cultivo de hongos para descartar una candidiasis vulvovaginal subyacente.A continuación, hablemos del liquen escleroso.

Lichen sclerosus5:58–8:32

Se desconoce la etiología exacta, pero se cree que influyen factores genéticos, autoinmunes, ambientales y hormonales. Las pacientes con liquen escleroso presentan prurito vulvar crónico, irritación, ardor, dispareunia o dolor durante el coito y lagrimeo.
El liquen escleroso se asocia a cicatrices crónicas y se observa con mayor frecuencia en la población prepuberal y posmenopáusica.
Información clínica: El liquen escleroso debe diferenciarse del síndrome genitourinario de la menopausia. Esta afección es el resultado de niveles bajos de estradiol local, y también puede aparecer con algunos cambios atróficos en la vulva.
Sin embargo, se conservan las estructuras anatómicas, a diferencia de algunos casos de liquen escleroso con cicatrización anormal, en los que los puntos de referencia anatómicos pueden quedar obliterados.En el examen físico, normalmente se observan pápulas y placas blancas junto con piel adelgazada, arrugada y blanqueada en una distribución en forma de ocho desde la vulva superior hasta el tejido perianal.
También pueden observarse cicatrices, fusión de los labios menores, fimosis del capuchón del clítoris, fisuras y desgarros.
Dato de alto rendimiento: El liquen escleroso se asocia a un pequeño aumento del riesgo de cáncer vulvar de células escamosas.
El seguimiento a largo plazo con exámenes rutinarios está indicado en pacientes con liquen escleroso para vigilar la aparición de signos de progresión de la enfermedad.
Ahora, en lo que respecta al tratamiento, se utiliza con frecuencia una pomada tópica de corticoides de potencia media a alta, que luego se va reduciendo en función de los síntomas.
Se recomienda un seguimiento de 3 meses para controlar tanto la mejoría de los síntomas como el aspecto de la vulva. Una vez que el liquen escleroso está en remisión, el mantenimiento a largo plazo consiste en una pomada tópica de corticoides continuada a la dosis más baja necesaria para mantener la resolución de los síntomas.
Si fracasa el tratamiento, asegúrese de obtener una biopsia vulvar, a menos que se haya realizado previamente, para confirmar el diagnóstico.

Lichen planus8:32–10:39

Si se confirma el diagnóstico y el tratamiento sigue fallando, su paciente puede necesitar inyecciones intralesionales de corticoides, a menudo realizadas por un especialista en vulva.
Repasemos el último trastorno benigno de la piel vulvar llamado liquen plano. Este trastorno suele cursar con ardor y prurito vulvar crónicos, junto con dispareunia, dolor vulvar y aumento del flujo vaginal.El rasgo distintivo en el examen es la presencia de estrías de Wickman, que son estrías blancas en forma de encaje.
También puede observar erosiones en el vestíbulo posterior, aglutinación y reabsorción de los labios y la presencia de lesiones orales.
Al igual que antes, el tratamiento del liquen plano comienza con la aplicación de una pomada tópica de corticoides de alta potencia y un seguimiento de 3 meses para controlar los síntomas.
Una vez estabilizados los síntomas, el mantenimiento a largo plazo se consigue con la dosis más baja de pomada de corticoides necesaria para controlar los síntomas.
Una cosa clave a tener en cuenta es que la visualización de la enfermedad erosiva en los exámenes iniciales o posteriores requiere la remisión a un especialista en vulva.
Esto se debe a que la enfermedad erosiva puede causar una cicatrización significativa del canal vaginal hasta el punto de obliterarlo por completo Cuando están presentes, pueden ser necesarios corticoides intravaginales y dilatadores vaginales.
Además, la mayoría de las pacientes con enfermedad erosiva tienen afectación oral y requerirán un especialista en salud dental en su equipo asistencial.Dato de alto rendimiento: Aunque se desconoce la etiología exacta, se cree que el liquen plano está asociado a una disfunción de la inmunidad mediada por células, y se han observado trastornos autoinmunes concomitantes en aproximadamente un tercio de las pacientes con liquen plano.

Review10:39–11:12

Esta afección afecta con mayor frecuencia a pacientes perimenopáusicas y menopáusicas.Información clínica: Si bien estas 4 enfermedades son los trastornos benignos de la piel vulvar más comunes, existen otros que pueden verse en la práctica clínica, como la psoriasis, el eccema y la dermatitis seborreica.
Resumen rápido: los trastornos benignos de la piel vulvar más comunes incluyen la dermatitis de contacto, el liquen simple crónico, el liquen escleroso y el liquen plano.
El diagnóstico suele ser clínico. El tratamiento incluye una pomada tópica de corticoides junto con la optimización de los cuidados vulvares, incluida la eliminación de irritantes y alérgenos vulvares.
El liquen escleroso y el liquen plano requieren un mantenimiento a largo plazo con la dosis más baja de pomada de corticoides necesaria para controlar los síntomas.