Lumbalgia crónica: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:32

El dolor lumbar crónico es una queja común de los pacientes, que puede tener muchas causas subyacentes, incluidas afecciones que afectan a los nervios, las articulaciones, los huesos, los músculos y otros tejidos blandos.
Entre las causas habituales de lumbalgia crónica se incluyen el dolor neuropático debido a lesiones nerviosas y el dolor nociceptivo debido a mialgias, artralgias, ostalgias y dolor visceral referido.

Focused H&P0:32–1:02

Cuando un paciente presenta dolor lumbar crónico, lo primero que hay que hacer es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos.
La anamnesis suele revelar un dolor lumbar de tres meses o más de duración, mientras que la exploración física puede revelar una limitación de la amplitud de movimiento de la columna vertebral, sensibilidad a la palpación en la columna o el tejido paraespinal y, en algunos casos, edema o eritema suprayacente.

Neuropathic Chronic Low Back Pain1:02–3:47

Con estos hallazgos, se puede diagnosticar una lumbalgia crónica. Para encontrar la causa del dolor lumbar, primero hay que evaluar si se trata de un dolor neuropático.
Este tipo de dolor se describe como lancinante, eléctrico, irradiante, quemante o frío. Veamos primero si hay dolor neuropático.
En este caso, el paciente puede referir una historia de entumecimiento y hormigueo, así como dolor radicular, que es el dolor que se irradia hacia una o ambas piernas.
La exploración física puede revelar alodinia, que es cuando se produce dolor a partir de un estímulo que normalmente no causa dolor, como una pluma.
También pueden presentar una prueba de elevación de la pierna recta positiva, disminución de los reflejos rotuliano o aquíleo, déficits sensoriales dermatoméricos y déficits de fuerza miotómicos.
Con estos hallazgos, diagnostique lumbalgia crónica neuropática. Información clínica: Hay muchas causas posibles de lumbalgia crónica neuropática.
Por ejemplo, una hernia discal vertebral que provoque un pinzamiento de la raíz nerviosa espinal puede provocar dolor radicular.
Por otra parte, la estenosis espinal lumbar, que se produce debido al estrechamiento degenerativo del canal espinal, puede causar pinzamiento de la raíz nerviosa y el consiguiente dolor de espalda, entumecimiento y debilidad de las extremidades inferiores.
Por último, la neuralgia postherpética puede causar lumbalgia crónica neuropática. Este tipo de dolor de espalda se produce inicialmente cuando un paciente desarrolla una erupción de herpes zóster en la espalda, y puede continuar a largo plazo en la distribución de la erupción.
En lo que respecta al tratamiento, comience con modificaciones del estilo de vida, incluida la actividad continuada según se tolere.
Si es necesario, recomiende fisioterapia. El tratamiento farmacológico incluye antiinflamatorios no esteroideos (AINE), paracetamol, relajantes musculares o inhibidores de la serotonina y la norepinefrina (IRSN).
Los anticonvulsivantes, como la gabapentina, también pueden ser útiles en algunos pacientes con dolor neuropático. También puede considerar la posibilidad de recetar opiáceos, pero sólo si otros medicamentos no consiguen controlar el dolor.
Además, si los síntomas de su paciente no mejoran, puede obtener una consulta quirúrgica para intervenciones mínimamente invasivas, como inyecciones epidurales en la columna vertebral o estimulación de la médula espinal.
La cirugía también puede ser una opción si los pacientes con síntomas graves no consiguen resolverlos con terapias menos invasivas.

Nociceptive Chronic Low Back Pain3:47–4:16

Si no hay lumbalgia crónica neuropática, evalúe si hay dolor nociceptivo. Este tipo de dolor de espalda es localizado y suele describirse como sordo o agudo.
No se irradia, tiene una fuente de dolor identificable y suele afectar a las articulaciones, los huesos, los músculos o los tejidos blandos.
Si es así, diagnostique lumbalgia crónica nociceptiva. A continuación, evalúe el tejido primario afectado para determinar el origen del dolor.

Arthralgia4:16–7:28

Empezando por la artralgia, la anamnesis suele revelar rigidez de espalda y posiblemente fatiga, malestar y dolor en varias articulaciones.
El examen puede mostrar una amplitud de movimiento limitada de la columna vertebral o una deformidad vertebral. En este caso, sospeche artralgia.
Los análisis, como los de sangre, no suelen estar indicados en caso de sospecha de artralgia. Sin embargo, si cree que existe una enfermedad inflamatoria subyacente, puede solicitar el antígeno leucocitario humano B27, o HLA-B27, así como marcadores inflamatorios como la VSG y la PCR.
Además, puede solicitar una radiografía. Las pruebas de laboratorio pueden ser normales, o su paciente puede tener un HLA-B27 positivo, una VSG y una PCR elevadas, lo que posiblemente indique una espondilitis anquilosante.
La radiografía puede mostrar una sacroileítis caracterizada por pequeñas erosiones y esclerosis subcondral. En ambos casos, diagnostique artralgia.
Información clínica: Entre las causas comunes de lumbalgia artrálgica se incluyen la artrosis, la espondilitis anquilosante y la espondilitis psoriásica.
La artrosis es la causa más frecuente de dolor de espalda en atención primaria. La artrosis es una enfermedad degenerativa de las articulaciones, caracterizada por lesiones mecánicas por desgaste del cartílago articular, que provocan lesiones óseas y sinoviales.
La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria crónica, más frecuente en varones biológicos, que puede provocar una artritis vertebral incapacitante.
Algunos pacientes con esta enfermedad son portadores del gen HLA-B27. Por último, la espondilitis psoriásica es otra afección inflamatoria.
Estos pacientes suelen presentar síntomas adicionales como psoriasis, uveítis, edema periférico, dactilitis y punteado ungueal.
Hablemos del tratamiento de la artralgia lumbar. Las modificaciones del estilo de vida incluyen ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento, así como hidroterapia.
Algunos pacientes pueden beneficiarse de la fisioterapia. El tratamiento farmacológico incluye AINE con o sin paracetamol.
En los pacientes con espondilitis anquilosante, se pueden considerar los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, o FAME, como la sulfasalazina.
Puede recetar corticosteroides, como la prednisona, pero sólo para un tratamiento a corto plazo. Una vez más, los opiáceos son una opción sólo si otros medicamentos no consiguen controlar el dolor.
Por último, es posible que necesite una consulta quirúrgica para intervenciones mínimamente invasivas en la columna vertebral, como inyecciones en las articulaciones facetarias o sacroilíacas, o cirugía en caso de que los síntomas persistan a pesar de un tratamiento menos invasivo.

Ostalgia7:28–11:02

La siguiente es la ostalgia, también conocida como dolor de huesos. Estos pacientes suelen tener más de 50 años y pueden referir un uso crónico de esteroides o una pérdida de peso involuntaria.
El examen físico revela sensibilidad de la columna vertebral a la palpación, y puede haber una deformidad evidente de la misma.
En este caso, sospeche ostalgia. Sigamos con los análisis y las imágenes.
Puede comprobar los niveles de fosfatasa alcalina, así como una prueba de la función hepática, que puede ayudar a distinguir entre el hígado o el hueso como causa de una fosfatasa alcalina elevada.
También debe pedir una radiografía de la columna vertebral para todos los pacientes con dolor óseo de la columna. En algunos casos, puede ser necesario realizar pruebas de imagen adicionales.
Una densitometría ósea puede ayudar a diagnosticar la fragilidad de la columna vertebral debida a la disminución de la masa ósea, mientras que una resonancia magnética de la columna vertebral puede ayudar a detectar signos de malignidad.
De acuerdo, los resultados de laboratorio pueden ser normales en pacientes con ostalgia, o pueden mostrar una fosfatasa alcalina elevada con pruebas de función hepática normales.
Como nota adicional, una GGT y una fosfatasa alcalina elevadas indicarían una enfermedad hepática subyacente. En la ostalgia, uno o más estudios de imagen suelen ser anormales.
Una densitometría ósea puede mostrar una puntuación T de -2,5 o menos. La radiografía de columna puede mostrar un agrandamiento óseo con lesiones osteolíticas, una fractura por fragilidad o una fractura vertebral.
Por último, la resonancia magnética puede mostrar lesiones de la médula espinal o tumores interóseos. Con cualquiera de estos resultados, diagnostique ostalgia.
Información clínica: Entre las causas importantes de ostalgia figuran la osteoporosis, la enfermedad ósea de Paget y el carcinoma metastásico.
En la osteoporosis hay una disminución de la masa ósea, lo que provoca fragilidad esquelética con un mayor riesgo de fracturas.
Esto puede ocurrir en mujeres posmenopáusicas o en pacientes con antecedentes de uso prolongado de esteroides. Por otro lado, la enfermedad ósea de Paget es un trastorno óseo metabólico que da lugar a un crecimiento óseo excesivo que puede causar dolor, fractura o deformidad ósea.
Por último, la ostalgia puede ser el resultado de una metástasis, como el cáncer de mama o de próstata. Hablemos del tratamiento.
Las modificaciones del estilo de vida incluyen ejercicio de baja intensidad, según se tolere, y precauciones ante las caídas para reducir el riesgo de nuevas lesiones óseas.
Algunos pacientes pueden beneficiarse de suplementos, como calcio y vitamina D, así como de fisioterapia. El tratamiento farmacológico incluye AINE con o sin paracetamol, así como un IRSN.
Otras opciones de medicación dependen de la causa subyacente de la ostalgia. En caso de osteoporosis, la paciente puede necesitar bifosfonatos, moduladores selectivos de los receptores de estrógenos o calcitonina.
Sin embargo, en caso de enfermedad metastásica, podría estar indicada la quimioterapia o la radioterapia. Como antes, los opiáceos para el dolor sólo son necesarios si fallan otros medicamentos.

Myalgia11:02–12:23

Por último, solicite una consulta quirúrgica para los pacientes con síntomas graves que son refractarios a la terapia menos invasiva.
Pasemos a la mialgia, también conocida como dolor muscular. La anamnesis suele revelar dolores musculares en múltiples zonas y fatiga.
La exploración física muestra sensibilidad muscular a la palpación y, a veces, dolor con la actividad. En ese caso, diagnostique artralgia.
Información clínica: Las causas más frecuentes de lumbalgia crónica por mialgia son la fibromialgia y la distensión lumbar crónica.
La fibromialgia es una dolencia crónica que provoca dolor muscular generalizado y fatiga, aunque la causa subyacente exacta no se conoce bien.
Por otra parte, la distensión lumbar crónica suele tener una causa conocida, como el levantamiento recurrente de objetos pesados o las malas posturas.
Repasemos el tratamiento. Las modificaciones del estilo de vida incluyen ejercicio de baja intensidad que debe aumentarse según se tolere.
Además, su paciente puede beneficiarse de la fisioterapia o de la terapia cognitivo-conductual, especialmente en el contexto de la fibromialgia.

Referred Visceral Pain12:23–15:01

En cuanto a la terapia farmacológica, podría ofrecer un antidepresivo tricíclico, también conocido como ADT, IRSN, relajante muscular o anticonvulsivo.
Por último, hablemos del dolor visceral referido, en cuyo caso el dolor lumbar procede de un órgano interno. Estos pacientes pueden tener antecedentes de dolor abdominal y enfermedad renal o pancreática conocida.
La exploración física puede revelar un examen normal de la región lumbar, posiblemente con sensibilidad abdominal. Con estos hallazgos, sospeche dolor visceral referido.
Ahora, pasemos a la analítica y las imágenes. El dolor referido a la parte baja de la espalda suele ser de origen pancreático, gastrointestinal o renal, por lo que hay que pedir un hemograma, amilasa, lipasa, bilirrubina total, fosfatasa alcalina, pruebas de función hepática, pruebas de función renal y análisis de orina.
El diagnóstico por imagen debe incluir una radiografía y una ecografía renal, con o sin TC. Los análisis suelen revelar un hemograma normal, pero pueden mostrar una amilasa o lipasa anormales.
Además, podrían estar elevadas la bilirrubina total, la fosfatasa alcalina, las pruebas de función hepática y las pruebas de función renal.
Cuando se trata de un análisis de orina, es posible encontrar sangre o la presencia de glóbulos rojos debido a una nefrolitiasis o a una infección urinaria.
La radiografía no debe mostrar anomalías visibles de la columna vertebral, pero la ecografía renal puede mostrar quistes renales o nefrolitiasis.
Estos hallazgos también pueden ser visibles en una tomografía computarizada, o puede haber atrofia pancreática con calcificaciones.
Con cualquiera de estos hallazgos, diagnostique dolor visceral referido. Información clínica: El dolor visceral referido a la zona lumbar puede tener varias causas subyacentes.
Una causa frecuente es la pancreatitis crónica, que suele deberse a episodios recurrentes de pancreatitis aguda. Otras opciones son la poliquistosis renal autosómica dominante o los cálculos en los riñones o los uréteres.
El tratamiento se centra en la enfermedad subyacente. El tratamiento farmacológico incluye paracetamol con o sin AINE, que puede ser útil.

Review15:01–15:48

Sin embargo, recuerde evitar los AINE si sospecha una enfermedad renal. En este caso también puede utilizar ADT o IRSN.
Por último, los opiáceos son su última opción para controlar el dolor. Resumen rápido: el dolor lumbar crónico es una preocupación común de los pacientes que puede tener muchas causas subyacentes.
Al evaluar a un paciente, primero hay que caracterizar su dolor como neuropático debido a una neuropatía subyacente o nociceptivo debido a artralgia, ostalgia, mialgia o dolor visceral referido.
En caso de dolor neuropático, la artralgia, la ostalgia y la mialgia, las opciones de tratamiento incluyen modificaciones del estilo de vida, fisioterapia, terapia farmacológica y la obtención de una consulta quirúrgica.
El dolor visceral referido se aborda principalmente mediante el tratamiento de la causa subyacente, así como con terapia farmacológica.