Lumbalgia crónica: ciencias clínicas

El dolor lumbar crónico es una queja común de los pacientes, que puede tener muchas causas subyacentes, incluidas afecciones que afectan a los nervios, las articulaciones, los huesos, los músculos y otros tejidos blandos. Entre las causas habituales de lumbalgia crónica se incluyen el dolor neuropático debido a lesiones nerviosas y el dolor nociceptivo debido a mialgias, artralgias, ostalgias y dolor visceral referido.

Cuando un paciente presenta dolor lumbar crónico, lo primero que hay que hacer es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos. La anamnesis suele revelar un dolor lumbar de tres meses o más de duración, mientras que la exploración física puede revelar una limitación de la amplitud de movimiento de la columna vertebral, sensibilidad a la palpación en la columna o el tejido paraespinal y, en algunos casos, edema o eritema suprayacente. Con estos hallazgos, se puede diagnosticar una lumbalgia crónica. Para encontrar la causa del dolor lumbar, primero hay que evaluar si se trata de un dolor neuropático. Este tipo de dolor se describe como lancinante, eléctrico, irradiante, quemante o frío.

Veamos primero si hay dolor neuropático. En este caso, el paciente puede referir una historia de entumecimiento y hormigueo, así como dolor radicular, que es el dolor que se irradia hacia una o ambas piernas. La exploración física puede revelar alodinia, que es cuando se produce dolor a partir de un estímulo que normalmente no causa dolor, como una pluma. También pueden presentar una prueba de elevación de la pierna recta positiva, disminución de los reflejos rotuliano o aquíleo, déficits sensoriales dermatoméricos y déficits de fuerza miotómicos. Con estos hallazgos, diagnostique lumbalgia crónica neuropática.

Información clínica: Hay muchas causas posibles de lumbalgia crónica neuropática. Por ejemplo, una hernia discal vertebral que provoque un pinzamiento de la raíz nerviosa espinal puede provocar dolor radicular.

Por otra parte, la estenosis espinal lumbar, que se produce debido al estrechamiento degenerativo del canal espinal, puede causar pinzamiento de la raíz nerviosa y el consiguiente dolor de espalda, entumecimiento y debilidad de las extremidades inferiores. Por último, la neuralgia postherpética puede causar lumbalgia crónica neuropática. Este tipo de dolor de espalda se produce inicialmente cuando un paciente desarrolla una erupción de herpes zóster en la espalda, y puede continuar a largo plazo en la distribución de la erupción.

En lo que respecta al tratamiento, comience con modificaciones del estilo de vida, incluida la actividad continuada según se tolere. Si es necesario, recomiende fisioterapia. El tratamiento farmacológico incluye antiinflamatorios no esteroideos (AINE), paracetamol, relajantes musculares o inhibidores de la serotonina y la norepinefrina (IRSN). Los anticonvulsivantes, como la gabapentina, también pueden ser útiles en algunos pacientes con dolor neuropático. También puede considerar la posibilidad de recetar opiáceos, pero sólo si otros medicamentos no consiguen controlar el dolor.

Además, si los síntomas de su paciente no mejoran, puede obtener una consulta quirúrgica para intervenciones mínimamente invasivas, como inyecciones epidurales en la columna vertebral o estimulación de la médula espinal. La cirugía también puede ser una opción si los pacientes con síntomas graves no consiguen resolverlos con terapias menos invasivas.

Si no hay lumbalgia crónica neuropática, evalúe si hay dolor nociceptivo. Este tipo de dolor de espalda es localizado y suele describirse como sordo o agudo. No se irradia, tiene una fuente de dolor identificable y suele afectar a las articulaciones, los huesos, los músculos o los tejidos blandos. Si es así, diagnostique lumbalgia crónica nociceptiva.

A continuación, evalúe el tejido primario afectado para determinar el origen del dolor. Empezando por la artralgia, la anamnesis suele revelar rigidez de espalda y posiblemente fatiga, malestar y dolor en varias articulaciones. El examen puede mostrar una amplitud de movimiento limitada de la columna vertebral o una deformidad vertebral. En este caso, sospeche artralgia.

Los análisis, como los de sangre, no suelen estar indicados en caso de sospecha de artralgia. Sin embargo, si cree que existe una enfermedad inflamatoria subyacente, puede solicitar el antígeno leucocitario humano B27, o HLA-B27, así como marcadores inflamatorios como la VSG y la PCR. Además, puede solicitar una radiografía. Las pruebas de laboratorio pueden ser normales, o su paciente puede tener un HLA-B27 positivo, una VSG y una PCR elevadas, lo que posiblemente indique una espondilitis anquilosante. La radiografía puede mostrar una sacroileítis caracterizada por pequeñas erosiones y esclerosis subcondral. En ambos casos, diagnostique artralgia.

Información clínica: Entre las causas comunes de lumbalgia artrálgica se incluyen la artrosis, la espondilitis anquilosante y la espondilitis psoriásica.

La artrosis es la causa más frecuente de dolor de espalda en atención primaria. La artrosis es una enfermedad degenerativa de las articulaciones, caracterizada por lesiones mecánicas por desgaste del cartílago articular, que provocan lesiones óseas y sinoviales.

La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria crónica, más frecuente en varones biológicos, que puede provocar una artritis vertebral incapacitante. Algunos pacientes con esta enfermedad son portadores del gen HLA-B27. Por último, la espondilitis psoriásica es otra afección inflamatoria. Estos pacientes suelen presentar síntomas adicionales como psoriasis, uveítis, edema periférico, dactilitis y punteado ungueal.

Hablemos del tratamiento de la artralgia lumbar. Las modificaciones del estilo de vida incluyen ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento, así como hidroterapia. Algunos pacientes pueden beneficiarse de la fisioterapia.

El tratamiento farmacológico incluye AINE con o sin paracetamol. En los pacientes con espondilitis anquilosante, se pueden considerar los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, o FAME, como la sulfasalazina. Puede recetar corticosteroides, como la prednisona, pero sólo para un tratamiento a corto plazo. Una vez más, los opiáceos son una opción sólo si otros medicamentos no consiguen controlar el dolor.

Por último, es posible que necesite una consulta quirúrgica para intervenciones mínimamente invasivas en la columna vertebral, como inyecciones en las articulaciones facetarias o sacroilíacas, o cirugía en caso de que los síntomas persistan a pesar de un tratamiento menos invasivo.

La siguiente es la ostalgia, también conocida como dolor de huesos. Estos pacientes suelen tener más de 50 años y pueden referir un uso crónico de esteroides o una pérdida de peso involuntaria. El examen físico revela sensibilidad de la columna vertebral a la palpación, y puede haber una deformidad evidente de la misma. En este caso, sospeche ostalgia.