Abordaje de masas anexiales: ciencias clínicas

Las masas anexiales surgen del ovario, la trompa de Falopio o los tejidos circundantes. Pueden ser quísticas o sólidas, simples o complejas, unilaterales o bilaterales.

La mayoría de estas masas son benignas, pero un objetivo diagnóstico importante es descartar la malignidad. Existen muchos tipos de masas anexiales, desde simples quistes ováricos funcionales hasta procesos malignos ováricos.

Cuando una paciente presenta una masa anexial, el primer paso es realizar una evaluación CABCDE. Si la paciente está inestable, controle la hemorragia, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice las constantes vitales.

A continuación, obtenga la historia clínica y un examen físico dirigidos, solicite una hCG para evaluar si hay embarazo y obtenga rápidamente una ecografía pélvica.

Si la prueba de hCG es positiva, piensa en un embarazo ectópico roto. En este caso, la anamnesis revelará dolor pélvico unilateral y, posiblemente, hemorragia vaginal.

La paciente puede referir antecedentes de lesión de las trompas de Falopio, como enfermedad inflamatoria pélvica previa o cirugía tubárica, y puede referir un retraso o ausencia del último ciclo menstrual.

La exploración física puede incluir sensibilidad abdominal o pélvica, con posible dolor de rebote y de defensa, y posiblemente una masa anexial.

La ecografía demostrará la ausencia de un embarazo intrauterino y posiblemente una masa anexial. En este caso, considere un embarazo ectópico y realice una laparoscopia quirúrgica.

Si en la laparoscopia se encuentra un embarazo extrauterino con hemorragia o rotura de la trompa de Falopio, así como sangre y coágulos intraperitoneales, el diagnóstico es un embarazo ectópico roto.

Información clínica: recuerde que el metotrexato está contraindicado en pacientes inestables.Si la hCG es negativa en pacientes inestables, podrían tener una torsión anexial o un quiste hemorrágico roto.

La paciente puede referir fiebre, náuseas y vómitos. El examen físico revelará sensibilidad abdominal con posible dolor de rebote o de defensa y posiblemente una masa pélvica.

La ecografía mostrará una masa anexial, que representa un ovario agrandado, posiblemente con ausencia de flujo Doppler hacia los vasos ováricos; o líquido libre en la pelvis.

En este caso, considere una torsión anexial o un quiste roto y realice una laparoscopia operatoria. Si la laparoscopia muestra un ovario o un anejo retorcido, y eventualmente un ovario azul o negro, diagnostique una torsión anexial.

Por otro lado, si hay evidencia de hemorragia de un quiste ovárico y sangre y coágulo intraperitoneales, diagnostique un quiste hemorrágico roto.Ahora que hemos hablado de las pacientes inestables, pasemos a las pacientes estables.

Comience con una historia clínica y un examen físico, una hCG para evaluar si hay embarazo y una ecografía pélvica. Información clínica: La ecografía transvaginal es la técnica de imagen más utilizada para la evaluación de las masas anexiales.

Por otra parte, la TC, la RM y la PET no se recomiendan en la evaluación inicial de las masas anexiales. La RM puede ser mejor que la ecografía transvaginal para clasificar correctamente las masas malignas a expensas de una tasa de detección global inferior.

Sin embargo, la RM suele ser útil para diferenciar el origen de masas pélvicas que no son claramente de origen ovárico, especialmente los leiomiomas.Si la hCG es positiva, considere en primer lugar las masas anexiales causadas por el embarazo, como un embarazo ectópico o un quiste del cuerpo lúteo.

Recuerde que el embarazo no excluye otros tipos de masas anexiales y considere el diagnóstico diferencial completo en pacientes embarazadas.Sin embargo, si la hCG es negativa, el siguiente paso es evaluar los factores de riesgo de malignidad de la paciente.

Los factores de riesgo incluyen una edad superior a 55 años, antecedentes de un síndrome de cáncer familiar como el síndrome de Lynch, o antecedentes familiares de cáncer de mama o de ovario.

Si la paciente no presenta ningún factor de riesgo de malignidad, considere las masas anexiales benignas; pero tenga en cuenta que la malignidad también puede aparecer sin factores de riesgo predisponentes.

Empecemos por los quistes ováricos simples. Es probable que la paciente sea premenopáusica y que presente dolor unilateral intermitente y presión pélvica.

La exploración física puede revelar sensibilidad abdominal o anexial, así como plenitud anexial. Si la ecografía muestra un quiste delgado de paredes lisas que no presenta tabicaciones, flujo sanguíneo interno ni componentes sólidos, el diagnóstico es quiste ovárico simple.

Información clínica: Los quistes ováricos simples, también denominados quistes funcionales o fisiológicos, aparecen con mayor frecuencia en mujeres premenopáusicas porque surgen de folículos ováricos no rotos o de la degeneración del cuerpo lúteo.

Generalmente, estos quistes se resuelven espontáneamente, pero si son persistentes pueden tratarse de forma expectante con exámenes ecográficos periódicos.

La intervención quirúrgica está indicada en los quistes que causan dolor persistente, o si existe riesgo de malignidad, como un aumento de tamaño, el desarrollo de loculaciones o componentes sólidos, o una medida del quiste superior a diez centímetros.

Además, los quistes simples pueden filtrarse o romperse, provocando dolor agudo. Cuando los quistes ováricos se rompen, los síntomas suelen ser autolimitados y no requieren intervención.

A continuación, considere un hidrosalpinx. En este caso, puede haber antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica o infertilidad, y la paciente puede referir dolor unilateral intermitente y presión pélvica.

Es probable que el examen físico revele sensibilidad abdominal o anexial, así como plenitud anexial. La ecografía muestra una estructura quística tubular dilatada adyacente al ovario que puede contener septos incompletos pero que no contendrá ningún componente sólido.

Estos hallazgos son diagnósticos de hidrosálpinx.Hablemos de los endometriomas. La historia clínica revelará las cuatro "D" de la endometriosis: dismenorrea, dispareunia, disquecia y disuria.

Los hallazgos del examen físico pueden incluir sensibilidad abdominal o pélvica, plenitud anexial y nodularidad rectovaginal.

La ecografía mostrará un quiste con ecogenicidad homogénea, a menudo denominado aspecto de vidrio deslustrado, y puede contener de una a cuatro loculaciones, pero sin componentes sólidos.

Esto es compatible con un endometrioma.Pasemos a considerar los leiomiomas. Esta paciente puede tener antecedentes de fibromas uterinos y describir dolor pélvico unilateral y hemorragia uterina anormal.

El examen físico puede mostrar plenitud anexial. Si la ecografía revela una masa sólida que se distingue del ovario, y posiblemente tiene flujo Doppler que demuestra la comunicación entre la masa y el útero, el diagnóstico es un leiomioma uterino.A continuación, hablaremos de los teratomas quísticos maduros.

Es probable que la paciente sea premenopáusica, probablemente menor de cuarenta años. Pueden referir dolor unilateral, pero suelen ser asintomáticas.

El examen físico puede revelar plenitud anexial. Si la ecografía revela una masa quística con una o más de las siguientes características: ecogenicidad mixta, ecos internos en banda gruesa, un nivel de líquido graso y un nódulo ecogénico con sombra posterior, se puede diagnosticar un teratoma quístico maduro.Dato de alto rendimiento Los teratomas también se denominan quistes dermoides, ya que son en su mayoría quísticos y contienen sobre todo elementos ectodérmicos, que suelen dar lugar a abundante pelo.

No obstante, se puede encontrar una variedad de elementos tisulares maduros y bien diferenciados procedentes de las tres capas germinales embriológicas, es decir, ectodermo, mesodermo y endodermo.

Por último, hablemos de los cistoadenomas. En este caso, los antecedentes pueden incluir dolor abdominal o pélvico intermitente, presión y distensión abdominal.

El examen físico mostrará una masa abdominal o anexial palpable y plenitud anexial. La ecografía mostrará un quiste grande, de más de 5 centímetros, de paredes finas, que puede contener loculaciones pero que no suele tener componentes sólidos.

Con estos hallazgos, considere la posibilidad de un cistadenoma y, si existen factores de riesgo ecográficos de malignidad, obtenga marcadores tumorales, como el antígeno cancerígeno 125 o CA-125.

Si los marcadores tumorales son normales, realice una laparoscopia operatoria y posiblemente una cistectomía u ooforectomía.

Por lo general, el diagnóstico puede realizarse en el momento de la intervención quirúrgica.Si la laparoscopia revela un quiste unilocular que contiene material seroso, se trata de un cistoadenoma seroso.

Sin embargo, si el quiste es multilocular, muy grande y está relleno de material mucinoso, el diagnóstico es un cistoadenoma mucinoso.

Información clínica: El nivel de CA-125 debe interpretarse con cuidado. Recuerde que la especificidad del CA125 en la detección de malignidad es menor en las pacientes premenopáusicas en comparación con las menopáusicas, ya que la elevación de los niveles de CA-125 puede producirse en la endometriosis, el embarazo, la enfermedad inflamatoria pélvica y en el cáncer no ginecológico.

Además, el CA-125 sólo es un marcador sérico de las neoplasias ováricas de origen epitelial. Volvamos a nuestra evaluación de los factores de riesgo.

Si el paciente tiene uno o más factores de riesgo, considere la posibilidad de malignidad. Recuerde que lo más probable es que las pacientes de este caso sean posmenopáusicas y que pueden referir antecedentes de síndrome oncológico familiar.

Los síntomas pueden ser vagos y pueden incluir dolor abdominal o pélvico, hinchazón o saciedad precoz. La exploración física puede mostrar distensión abdominal u onda líquida, sensibilidad abdominal o pélvica, o una masa abdominal o pélvica.

La ecografía mostrará una masa compleja, posiblemente mayor de 10 centímetros. La masa puede presentar tabicaciones o loculaciones con componentes sólidos, proyecciones papilares o nódulos murales.

Además, puede haber indicios de que la masa ha aumentado el flujo Doppler interno y puede haber líquido libre en la pelvis.

Cuando se presenten estos hallazgos, considere la posibilidad de malignidad ovárica y obtenga marcadores tumorales, incluido el CA-125, y proceda a la exploración quirúrgica.

Si revela una masa anexial sólida y posiblemente adherencias abdominales o pélvicas, ascitis abdominal o pélvica, apelmazamiento omental o tachones peritoneales y subdiafragmáticos, se trata de una neoplasia ovárica, más comúnmente un carcinoma epitelial de ovario.Tras evaluar las causas comunes de las masas anexiales, considere y evalúe diagnósticos alternativos como quistes paratubáricos, absceso tubo-ovárico, neoplasia maligna de las trompas de Falopio, tumores de células estromales, tumores de células germinales y cáncer metastásico.Un último dato de alto rendimiento La edad es el factor de riesgo independiente más importante del cáncer de ovario en la población general, y la incidencia aumenta bruscamente tras el inicio de la menopausia.

Aun así, la mayoría de las masas anexiales en pacientes posmenopáusicas son neoplasias benignas, como los cistadenomas, pero el riesgo de malignidad es mucho mayor que en las pacientes premenopáusicas.Resumen rápido: las causas comunes de masas anexiales benignas son quistes ováricos simples, hidrosalpinx, endometriomas, leiomiomas, teratomas quísticos maduros o cistadenomas.

La neoplasia ovárica más frecuente es el carcinoma epitelial de ovario.