Abordaje de masas anexiales: ciencias clínicas

Las masas anexiales surgen del ovario, la trompa de Falopio o los tejidos circundantes. Pueden ser quísticas o sólidas, simples o complejas, unilaterales o bilaterales. La mayoría de estas masas son benignas, pero un objetivo diagnóstico importante es descartar la malignidad. Existen muchos tipos de masas anexiales, desde simples quistes ováricos funcionales hasta procesos malignos ováricos.

Cuando una paciente presenta una masa anexial, el primer paso es realizar una evaluación CABCDE. Si la paciente está inestable, controle la hemorragia, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice las constantes vitales. A continuación, obtenga la historia clínica y un examen físico dirigidos, solicite una hCG para evaluar si hay embarazo y obtenga rápidamente una ecografía pélvica.

Si la prueba de hCG es positiva, piensa en un embarazo ectópico roto. En este caso, la anamnesis revelará dolor pélvico unilateral y, posiblemente, hemorragia vaginal. La paciente puede referir antecedentes de lesión de las trompas de Falopio, como enfermedad inflamatoria pélvica previa o cirugía tubárica, y puede referir un retraso o ausencia del último ciclo menstrual. La exploración física puede incluir sensibilidad abdominal o pélvica, con posible dolor de rebote y de defensa, y posiblemente una masa anexial.

La ecografía demostrará la ausencia de un embarazo intrauterino y posiblemente una masa anexial. En este caso, considere un embarazo ectópico y realice una laparoscopia quirúrgica. Si en la laparoscopia se encuentra un embarazo extrauterino con hemorragia o rotura de la trompa de Falopio, así como sangre y coágulos intraperitoneales, el diagnóstico es un embarazo ectópico roto.

Información clínica: recuerde que el metotrexato está contraindicado en pacientes inestables.

Si la hCG es negativa en pacientes inestables, podrían tener una torsión anexial o un quiste hemorrágico roto. La paciente puede referir fiebre, náuseas y vómitos. El examen físico revelará sensibilidad abdominal con posible dolor de rebote o de defensa y posiblemente una masa pélvica.

La ecografía mostrará una masa anexial, que representa un ovario agrandado, posiblemente con ausencia de flujo Doppler hacia los vasos ováricos; o líquido libre en la pelvis. En este caso, considere una torsión anexial o un quiste roto y realice una laparoscopia operatoria.

Si la laparoscopia muestra un ovario o un anejo retorcido, y eventualmente un ovario azul o negro, diagnostique una torsión anexial. Por otro lado, si hay evidencia de hemorragia de un quiste ovárico y sangre y coágulo intraperitoneales, diagnostique un quiste hemorrágico roto.

Ahora que hemos hablado de las pacientes inestables, pasemos a las pacientes estables. Comience con una historia clínica y un examen físico, una hCG para evaluar si hay embarazo y una ecografía pélvica.

Información clínica: La ecografía transvaginal es la técnica de imagen más utilizada para la evaluación de las masas anexiales. Por otra parte, la TC, la RM y la PET no se recomiendan en la evaluación inicial de las masas anexiales. La RM puede ser mejor que la ecografía transvaginal para clasificar correctamente las masas malignas a expensas de una tasa de detección global inferior. Sin embargo, la RM suele ser útil para diferenciar el origen de masas pélvicas que no son claramente de origen ovárico, especialmente los leiomiomas.

Si la hCG es positiva, considere en primer lugar las masas anexiales causadas por el embarazo, como un embarazo ectópico o un quiste del cuerpo lúteo. Recuerde que el embarazo no excluye otros tipos de masas anexiales y considere el diagnóstico diferencial completo en pacientes embarazadas.

Sin embargo, si la hCG es negativa, el siguiente paso es evaluar los factores de riesgo de malignidad de la paciente. Los factores de riesgo incluyen una edad superior a 55 años, antecedentes de un síndrome de cáncer familiar como el síndrome de Lynch, o antecedentes familiares de cáncer de mama o de ovario. Si la paciente no presenta ningún factor de riesgo de malignidad, considere las masas anexiales benignas; pero tenga en cuenta que la malignidad también puede aparecer sin factores de riesgo predisponentes.

Empecemos por los quistes ováricos simples. Es probable que la paciente sea premenopáusica y que presente dolor unilateral intermitente y presión pélvica. La exploración física puede revelar sensibilidad abdominal o anexial, así como plenitud anexial.

Si la ecografía muestra un quiste delgado de paredes lisas que no presenta tabicaciones, flujo sanguíneo interno ni componentes sólidos, el diagnóstico es quiste ovárico simple.

Información clínica: Los quistes ováricos simples, también denominados quistes funcionales o fisiológicos, aparecen con mayor frecuencia en mujeres premenopáusicas porque surgen de folículos ováricos no rotos o de la degeneración del cuerpo lúteo. Generalmente, estos quistes se resuelven espontáneamente, pero si son persistentes pueden tratarse de forma expectante con exámenes ecográficos periódicos.

La intervención quirúrgica está indicada en los quistes que causan dolor persistente, o si existe riesgo de malignidad, como un aumento de tamaño, el desarrollo de loculaciones o componentes sólidos, o una medida del quiste superior a diez centímetros. Además, los quistes simples pueden filtrarse o romperse, provocando dolor agudo. Cuando los quistes ováricos se rompen, los síntomas suelen ser autolimitados y no requieren intervención.

A continuación, considere un hidrosalpinx. En este caso, puede haber antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica o infertilidad, y la paciente puede referir dolor unilateral intermitente y presión pélvica. Es probable que el examen físico revele sensibilidad abdominal o anexial, así como plenitud anexial.

La ecografía muestra una estructura quística tubular dilatada adyacente al ovario que puede contener septos incompletos pero que no contendrá ningún componente sólido. Estos hallazgos son diagnósticos de hidrosálpinx.