Abordaje de la anemia (infraproducción): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:28

La anemia es una afección caracterizada por una disminución de los glóbulos rojos sanos, indicada por niveles bajos de hemoglobina y hematocrito o recuento de glóbulos rojos.
La anemia puede estar causada por el secuestro, la destrucción o la infraproducción de glóbulos rojos. Si sospecha anemia, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.

Unstable Patient0:28–1:10

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso, administre líquidos intravenosos y, si es necesario, considere la posibilidad de administrar hemoderivados, como concentrados de glóbulos rojos.
Si es necesario, proporcione oxígeno suplementario y no olvide someter al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.Ahora que hemos terminado con los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y veamos los pacientes estables.

Stable Patient1:10–3:34

En este caso, obtenga una historia clínica y una exploración física centradas, y solicite pruebas de laboratorio, incluido un hemograma con índices y un recuento de reticulocitos.
La anamnesis puede revelar fatiga, malestar, palpitaciones y disnea, mientras que la exploración física puede mostrar taquicardia y palidez conjuntival.
Sin embargo, estos hallazgos no son específicos, por lo que es necesario comprobar la analítica. Si los análisis revelan hemoglobina y hematocrito bajos, sólo entonces se puede diagnosticar anemia.
Información clínica: Después de confirmar que su paciente tiene anemia, es necesario encontrar la causa buscando pistas adicionales en los resultados de laboratorio.
En este caso, nuestro enfoque se basa en evaluar primero el recuento de reticulocitos, seguido del VCM; algunas personas, en cambio, empiezan por el VCM.
Ambos enfoques son válidos. Lo importante es utilizar un enfoque fiable que le asegure tener en cuenta todas las causas apropiadas y le ayude a acotar su diferencial.
Evaluemos el recuento de reticulocitos. Los reticulocitos son glóbulos rojos jóvenes, y si su recuento está por encima del intervalo de referencia, sugiere que el organismo está produciendo activamente nuevos glóbulos rojos para compensar la pérdida.
En este caso, la causa subyacente de la anemia es la pérdida de glóbulos rojos, ya sea por destrucción, como la hemólisis, o por secuestro en el bazo.Por otro lado, si el recuento de reticulocitos se sitúa dentro o por debajo del intervalo de referencia, diagnostique una anemia debida a una producción insuficiente de glóbulos rojos.
El siguiente paso consiste en clasificar la anemia en función del tamaño de los glóbulos rojos mediante el volumen corpuscular medio (VCM).

Microcytic anemia3:34–5:09

En función del VCM, se puede clasificar la anemia como microcítica, normocítica o macrocítica. En primer lugar, centrémonos en un paciente con un VCM inferior a 80.
Llamamos a esto anemia microcítica porque los glóbulos rojos son más pequeños de lo normal. Para investigar la causa, encargue estudios sobre el hierro.
Compruebe los niveles de hierro sérico y ferritina para evaluar la disponibilidad de hierro en la sangre. A continuación, compruebe la saturación de transferrina o TSAT para evaluar los sitios de fijación del hierro en la transferrina; y la capacidad total de fijación del hierro en suero o TIBC para determinar si el organismo está intentando compensar captando cualquier hierro disponible.
Si los estudios revelan niveles bajos de hierro sérico, ferritina y TSAT, junto con una TIBC sérica elevada: En este caso, debe considerar la deficiencia de hierro o la intoxicación por plomo como posibles diagnósticos.
Para determinar de cuál se trata, solicite un análisis del nivel de plomo en sangre y un frotis de sangre periférica.Si la prueba del nivel de plomo en sangre es negativa y el frotis de sangre periférica muestra glóbulos rojos microcíticos e hipocrómicos, el diagnóstico es anemia ferropénica.
Recuerde que la carencia de hierro es la causa más frecuente de anemia microcítica. Por otro lado, si la prueba del nivel de plomo en sangre es positiva y el frotis de sangre periférica muestra punteado basófilo de los glóbulos rojos, diagnostique anemia por intoxicación por plomo.

Iron deficiency/Lead poisoning5:09–5:46

Asegúrese también de estar atento a indicios en el historial del paciente, como una posible exposición laboral o ambiental al plomo.Dato de alto rendimiento La intoxicación por plomo puede causar anemia microcítica a través de dos mecanismos.

Sideroblastic anemia5:46–6:38

El primero puede asemejarse clínicamente a la deficiencia de hierro porque el plomo interfiere en la absorción de hierro en el intestino; el segundo mecanismo implica la inhibición de las enzimas que intervienen en la síntesis del hemo, lo que da lugar a la anemia sideroblástica.Hablando de anemia sideroblástica, volvamos a los estudios del hierro y echemos un vistazo a un paciente con niveles elevados de hierro sérico, ferritina y TSAT, y una TIBC sérica normal.
En este caso, debe considerar la anemia sideroblástica, así que asegúrese de solicitar un frotis de sangre periférica, así como un aspirado de médula ósea con tinción de azul de Prusia.
Si el frotis periférico muestra un punteado basófilo de los hematíes y el aspirado revela eritrocitos con un anillo de hierro alrededor del centro, conocidos como sideroblastos anillados, se puede confirmar el diagnóstico de anemia sideroblástica.

Anemia of chronic disease6:38–7:39

Las causas más comunes son el consumo crónico de alcohol y la intoxicación por metales pesados, como el arsénico o incluso el plomoPor último, digamos que los estudios sobre el hierro muestran niveles bajos de hierro sérico, TSAT y TIBC, y niveles elevados de ferritina.
Si ese es el caso, considere la anemia de enfermedad crónica, también conocida como anemia de inflamación crónica. Este tipo de anemia se produce cuando la respuesta inflamatoria en la enfermedad crónica impide la liberación de hierro de sus reservas, por lo que los niveles de hierro sérico son bajos, mientras que la ferritina es alta porque las reservas de hierro están llenas.

Normocytic anemia7:39–8:03

Para confirmar su sospecha, examine más detenidamente el historial y busque una enfermedad crónica subyacente. Algunos ejemplos son las infecciones, los tumores malignos y las enfermedades reumatológicas.
Información clínica: Tenga en cuenta que la anemia por enfermedad crónica puede presentarse inicialmente como normocítica y, con el tiempo, convertirse en microcítica si no se resuelve la enfermedad subyacente.Hablando de anemia normocítica, centrémonos en las personas con un VCM normal, que oscila entre 80 y 100.

CKD8:03–8:57

En estos casos, diagnostique una anemia normocítica, lo que significa que, a pesar de estar anémico, el tamaño de los glóbulos rojos está dentro de los límites normales.
Para determinar la causa, hay que revisar el historial del paciente.Una de las causas más importantes que debe tener en cuenta es la enfermedad renal crónica o ERC.
Normalmente, los riñones producen eritropoyetina o EPO, que a su vez indica a la médula ósea que produzca glóbulos rojos.

Pure Red Blood Cell Aplasia8:57–10:17

Pero, en la ERC, los riñones no pueden fabricar suficiente EPO, lo que provoca una producción insuficiente de glóbulos rojos y anemia.
Los pacientes pueden tener ya un diagnóstico confirmado de ERC, o pueden presentar síntomas sugestivos como hipertensión o edema.
Para confirmar el diagnóstico, compruebe la tasa de filtración glomerular estimada, o TFGe; si es inferior a 60 y se ha mantenido por debajo de 60 durante 3 meses o más, se puede diagnosticar ERC.
Por último, consideremos la aplasia pura de glóbulos rojos. Digamos que su paciente presenta antecedentes de infección, como parvovirus B19; ciertas neoplasias, como timomas, y neoplasias linfoides, como linfomas o leucemias; o antecedentes de exposición a ciertos medicamentos, como rifampicina o fenitoína.
En este caso, si los análisis revelan un recuento de reticulocitos por debajo del intervalo de referencia normal con recuentos normales de leucocitos y plaquetas, considere la posibilidad de una aplasia pura de eritrocitos.

Macrocytic anemia10:17–10:42

El siguiente paso es obtener un aspirado de médula ósea. Si revela una celularidad normal con hipoplasia eritroide aislada, diagnostique una aplasia pura de hematíes.Información clínica: La anemia es frecuente entre los pacientes mayores de 50 años, y suele estar causada por deficiencias nutricionales o vitamínicas, o por la anemia de enfermedades crónicas.

Megaloblastic anemia10:42–12:14

Sin embargo, un subgrupo de pacientes de edad avanzada desarrolla anemia normocítica sin una causa subyacente evidente. Es lo que se conoce como anemia inexplicada del anciano.Ahora, demos otro paso atrás y echemos un vistazo a un VCM superior a 100.
En estos casos, se debe diagnosticar una anemia macrocítica, lo que significa que los glóbulos rojos son más grandes de lo normal.
A continuación, obtenga un frotis de sangre periférica para clasificarla en megaloblástica y no megaloblástica. Echemos un vistazo a la anemia megaloblástica.
Si el frotis sanguíneo muestra neutrófilos hipersegmentados junto con los hematíes macrocíticos, diagnostique anemia megaloblástica.
Esto puede deberse a una deficiencia de vitamina B12, también conocida como cobalamina, o B9, comúnmente llamada folato, por lo que hay que comprobar sus niveles séricos.
Si encuentra niveles bajos de B12 y normales de folato, diagnostique anemia por deficiencia de vitamina B12. Por otro lado, si hay niveles normales de B12 y bajos de folato, diagnostique anemia por deficiencia de folato.Dato de alto rendimiento Si los niveles de B12 o folato están en el límite, debe comprobar el ácido metilmalónico, o MMA; y los niveles de homocisteína.

Non-megaloblastic anemia12:14–12:38

Chronic alcohol use/Liver disease/Hypothyroidism12:38–14:24

La vitamina B12 interviene en la conversión de MMA en succinil-CoA y de homocisteína en metionina. Por lo tanto, en caso de deficiencia de B12, notará niveles elevados tanto de MMA como de homocisteína.
En cambio, el folato sólo es necesario para convertir la homocisteína en metionina. Por lo tanto, en la deficiencia de folato, se encontrarían niveles normales de MMA, sólo con niveles elevados de homocisteína.Por último, echemos un vistazo a la anemia no megaloblástica.Si no hay neutrófilos hipersegmentados, sino que sólo se observan hematíes macrocíticos, diagnostique anemia no megaloblástica.
A continuación, compruebe el recuento de glóbulos blancos y plaquetas. Echemos un vistazo al consumo crónico de alcohol, las enfermedades hepáticas y el hipotiroidismo.Si tanto los glóbulos blancos como las plaquetas están dentro del intervalo de referencia, considere la posibilidad de anemia debida al consumo crónico de alcohol, enfermedad hepática o hipotiroidismo.
Esto se debe a que el alcohol es tóxico para la médula ósea, mientras que las enfermedades hepáticas afectan al metabolismo del colesterol y los fosfolípidos, por lo que estas sustancias acaban acumulándose en exceso en las membranas de los glóbulos rojos.

Aplastic anemia / Myelodysplastic syndrome14:24–15:03

Por último, el hipotiroidismo puede provocar anemia a través de un cambio adaptativo a una disminución del metabolismo celular.
Para confirmar el diagnóstico, evalúe si hay antecedentes de consumo crónico de alcohol o enfermedad hepática, y solicite análisis como pruebas de función hepática y TSH.
Si hay antecedentes positivos o pruebas de función hepática elevadas, especialmente si la AST es más del doble que la ALT, se puede confirmar el diagnóstico de consumo crónico de alcohol o enfermedad hepática.

Review15:03–16:25

Por otro lado, una TSH elevada es altamente sugestiva de anemia debida a hipotiroidismo.Dato de alto rendimiento Los pacientes con consumo crónico de alcohol, enfermedad hepática o hipotiroidismo también pueden desarrollar deficiencia de folato o B12 debido a una combinación de ingesta dietética inadecuada, absorción intestinal alterada y captación hepática disminuida, presentándose en última instancia como anemia megaloblástica.
Veamos ahora la anemia aplásica y el síndrome mielodisplásico.Por último, si los análisis revelan un nivel bajo de glóbulos blancos y plaquetas, se debe obtener un aspirado de médula ósea para evaluar las células madre hematopoyéticas.
Si el aspirado revela una punción seca, es decir hipocelularidad, sin ninguna morfología mielodisplásica, diagnostique una anemia aplásica.
Por otro lado, si hay hipocelularidad con morfología mielodisplásica, diagnostique síndrome mielodisplásico. Resumen rápido: una vez diagnosticada la anemia, evalúe el recuento de reticulocitos para determinar la causa subyacente.
Si es normal o inferior al intervalo de referencia, diagnostique una anemia debida a una producción insuficiente de glóbulos rojos.
A continuación, compruebe el VCM y, si es igual o inferior a 80, evalúe las causas de la anemia microcítica, incluida la deficiencia de hierro, la intoxicación por plomo, la anemia sideroblástica y la anemia por enfermedad crónica.
Si el VCM está entre 80 y 100, evalúe las causas de la anemia normocítica, incluida la anemia por enfermedad crónica, la ERC y la aplasia pura de eritrocitos.
Por último, un VCM superior a 100 indica anemia macrocítica. En este caso, obtenga un frotis de sangre periférica para diferenciar entre anemias megaloblásticas, que pueden estar causadas por deficiencias de B12 y folato; y anemias no megaloblásticas, que pueden estar asociadas al consumo crónico de alcohol, enfermedades hepáticas, hipotiroidismo, anemia aplásica y síndrome mielodisplásico.