Vaginosis bacteriana: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:00

La vaginosis bacteriana, o VB, es la causa más frecuente de flujo vaginal anormal. Tenga en cuenta que no se trata de una verdadera infección, sino de una disbiosis, es decir, de un desequilibrio de los microorganismos normales de la vagina.
Esto ocurre cuando las especies de Lactobacillus productoras de peróxido de hidrógeno y ácido láctico son sustituidas por un crecimiento excesivo de anaerobios como Gardnerella vaginalis y Prevotella.
La presencia de VB puede aumentar el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica e infecciones ginecológicas posprocedimiento, así como la susceptibilidad a infecciones de transmisión sexual como el VIH, la clamidia y el virus del herpes simple tipo 2, o VHS-2.
En el embarazo, se asocia a rotura prematura de membranas, parto prematuro, infecciones intraamnióticas y endometritis posparto.
Su primer paso en la evaluación de una paciente con un motivo de consulta que sugiera vaginosis bacteriana es una historia clínica y un examen físico dirigidos.

Focused H&P1:00–2:40

La VB suele ser asintomática. Sin embargo, las pacientes pueden referir un flujo fino, acuoso, de color blanco grisáceo, y un desagradable olor a "pescado" en la vagina.
Muchas pacientes refieren un aumento de los síntomas durante la menstruación o después del coito. Asegúrese de preguntar sobre los factores de riesgo de la VB, empezando por los antecedentes sexuales.
La VB no se transmite sexualmente, pero está asociada a determinados comportamientos sexuales, como tener una nueva pareja, tener múltiples parejas, ser seropositivo al VHS-2 y no utilizar preservativo.
Por otra parte, la VB rara vez aparece en pacientes que nunca han sido sexualmente activas. Además, la VB es más frecuente en quienes utilizan un dispositivo intrauterino de cobre.
El uso de otros anticonceptivos no aumentará el riesgo, pero la anticoncepción hormonal podría incluso proteger contra ella.
Por último, otro importante factor de riesgo de la VB son determinadas prácticas higiénicas, como las duchas vaginales y el afeitado vulvar.
Ahora, al realizar un examen físico, encontrará un flujo vaginal homogéneo fino de color blanco grisáceo y un desagradable olor a "pescado" que resulta de las aminas volátiles producidas por el crecimiento excesivo de bacterias anaerobias.
Si observa estos hallazgos, sospeche vaginosis bacteriana.Si sospecha una vaginosis bacteriana, el siguiente paso es obtener muestras del flujo de las paredes vaginales y los fornices.

Diagnosis2:40–4:59

Evalúe la secreción con microscopía salina, buscando especialmente células clave y lactobacilos. Las células clave son células epiteliales tachonadas de bacterias adherentes, mientras que los lactobacilos son bacterias en forma de bastoncillos.
Compruebe también el pH vaginal y realice una prueba con hidróxido de potasio (KOH). Para ello, unte la secreción en un portaobjetos y coloque una gota de KOH al 10% sobre la secreción mientras evalúa el olor a pescado característico.
Dato de alto rendimiento: Existen múltiples formas de diagnosticar la VB. La utilización de los criterios de Amsel es el método preferido debido a su bajo coste y a la rapidez de los resultados.
Deben cumplirse tres de los cuatro criterios de Amsel, a saber: flujo vaginal líquido y homogéneo en el examen físico; células clave en la microscopía; pH del flujo vaginal superior a 4,5; y prueba del olor positiva.
A continuación, la puntuación de Nugent es una prueba más fiable para la VB, pero requiere una tinción de Gram del flujo vaginal y se utiliza principalmente en entornos de investigación.
Por último, también existen pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, o PAAN, y pruebas de reacción en cadena de la polimerasa o PCR, pero son más caras y tardan más en obtener resultados.
Repasemos los resultados. En primer lugar, los hallazgos podrían ser completamente normales.
Por lo tanto, si la microscopía de suero salino demuestra una ausencia de células clave con presencia de abundantes lactobacilos; el pH vaginal es inferior o igual a 4,5; y la prueba del olor con KOH es negativa, considere un diagnóstico alternativo.
Por otro lado, si la microscopía salina muestra la presencia de más de un 20% de células clave y una disminución de lactobacilos; el pH vaginal es superior a 4,5; y la prueba del olor con KOH es positiva, habrás llegado al diagnóstico de vaginosis bacteriana.Ahora que tenemos nuestro diagnóstico, hablemos del tratamiento.

Treatment4:59–8:01

Empieza con antibióticos como el metronidazol o la clindamicina, que pueden administrarse en forma de medicamentos orales o preparados vaginales como una crema o un gel.
Asegúrese de aconsejar a las pacientes que se abstengan de mantener relaciones sexuales o utilicen preservativos hasta que finalice el tratamiento.
Asimismo, informe a las pacientes de que los aceites de los preparados vaginales de clindamicina pueden debilitar los preservativos de látex y los diafragmas hasta 5 días después de finalizar el tratamiento.
Al dar consejos, asegúrese de abordar cualquier factor de riesgo. Por ejemplo, las pacientes deben evitar ciertas prácticas higiénicas como las duchas vaginales, ya que pueden aumentar el riesgo de recurrencia.
También hay que tener en cuenta que las pacientes con VB corren un mayor riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual, por lo que deben someterse a pruebas de detección del VIH, la gonorrea, la clamidia y la sífilis.
Por último, las parejas sexuales de su paciente no necesitan tratamiento, ya que la VB no es una ITS, y tratarlas no reducirá la recurrencia de la VB.
Información clínica: Durante el embarazo, la presencia de VB aumenta el riesgo de rotura prematura de membranas, parto prematuro, infección intraamniótica y endometritis posparto, por lo que hay que asegurarse de tratar la VB en las pacientes embarazadas.
Puedes utilizar preparados orales o vaginales de metronidazol o clindamicina, igual que harías con pacientes no embarazadas.
Por otro lado, el cribado rutinario de la VB en pacientes embarazadas asintomáticas no ha demostrado ser beneficioso, por lo que no se recomienda.
Volvamos a nuestro tratamiento. Aunque las pruebas de seguimiento no son necesarias, la VB puede persistir en algunas pacientes incluso con tratamiento, o recurrir.
La VB recurrente se define como 3 o más episodios distintos en un año. Por lo tanto, asegúrese de aconsejar a las pacientes que vuelvan para una reevaluación si sus síntomas persisten o reaparecen después del tratamiento.
Existen diferentes opciones para tratar la VB persistente y recurrente. Puede cambiar el antibiótico o, alternativamente, administrar una terapia antibiótica prolongada.
En el caso de la VB recurrente, se debe considerar la terapia supresora, que incluye antibióticos dos veces por semana durante un máximo de 6 meses.
Por último, aconseje a las pacientes sobre la abstinencia o el uso del preservativo durante el tratamiento, y hable de las prácticas higiénicas.
Información clínica: Las pacientes con VB sintomática deben ser evaluadas y tratadas antes de la cirugía ginecológica, ya que la flora vaginal alterada en la VB son patógenos potenciales que podrían causar infecciones postoperatorias.
Considere la posibilidad de examinar también a las personas asintomáticas, ya que no es costoso y también puede disminuir el riesgo de infección postoperatoria.Resumen rápido: la vaginosis bacteriana es la causa más común de flujo vaginal anormal.
El diagnóstico suele realizarse en un entorno clínico mediante una combinación de los hallazgos del examen físico y la evaluación del flujo vaginal con microscopía, pH y una prueba de KOH.

Review8:01–8:31

Tratar la VB con antibióticos orales o vaginales, como metronidazol y clindamicina. También aconseja a las pacientes sobre la abstinencia y las prácticas higiénicas, y realiza pruebas de detección de ITS.
Por último, la VB persistente y recurrente puede requerir un cambio de antibiótico, un tratamiento prolongado o una terapia antibiótica supresiva.