Abordaje del dolor pélvico crónico: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:01

El dolor pélvico crónico surge de la pelvis y otras estructuras en pacientes no embarazadas, y dura más de 6 meses. Puede afectar a la calidad de vida y repercutir negativamente en la capacidad de participar en otras actividades cotidianas, como la escuela o el trabajo.
Además del dolor físico, muchas pacientes presentan síntomas asociados de ansiedad, angustia o incluso depresión. El diagnóstico del dolor pélvico crónico suele ser difícil porque puede haber más de una afección que lo cause, y a veces hay solapamiento entre varias causas coexistentes de dolor.
Así que asegúrese de completar la evaluación y no se detenga sólo porque se encuentre una posible etiología. Las causas ginecológicas incluyen endometriosis, adenomiosis, leiomiomas, masas anexiales y prolapso de órganos pélvicos.
Por otro lado, las causas no ginecológicas pueden ser urinarias, musculoesqueléticas, psicosociales o digestivas. Cuando una paciente presenta dolor pélvico crónico, el primer paso es realizar una anamnesis y una exploración física dirigidas, y obtener una hCG para evaluar la posibilidad de embarazo.

Pregnancy1:01–1:30

Si la hCG es positiva, su paciente está embarazada. Por tanto, considere los diagnósticos asociados al embarazo, como el embarazo ectópico o el dolor musculoesquelético.
Por otro lado, si la hCG es negativa, evalúe las causas del dolor pélvico crónico. Empecemos por las causas ginecológicas, y la primera es la endometriosis.

Endometriosis1:30–3:06

Se caracteriza por la presencia de tejido similar al endometrio fuera de la cavidad endometrial. Una historia clínica detallada puede revelar las 4 "D" de la endometriosis: dismenorrea, dispareunia, disquecia o disuria.
Estos síntomas, así como el dolor pélvico generalizado, suelen exacerbarse con la menstruación y pueden ser de naturaleza cíclica.
En el examen físico, puede encontrar sensibilidad abdominal baja o pélvica, una masa pélvica, movilidad uterina reducida, un fondo vaginal posterior sensible y nodularidad rectovaginal.
Si es así, piense en la endometriosis. A continuación, realice una ecografía pélvica y considere la posibilidad de realizar una laparoscopia diagnóstica para confirmar el diagnóstico.
Información clínica: El diagnóstico definitivo de la endometriosis se realiza mediante laparoscopia. Sin embargo, dados los riesgos y los costes quirúrgicos, muchos médicos hacen un diagnóstico presuntivo de endometriosis basándose en la historia clínica, la exploración física y la ecografía.
Si se observa un endometrioma en la ecografía, o si la laparoscopia revela un endometrioma, implantes endometriósicos o cicatrices, esto apoya el diagnóstico de endometriosis.Dato de alto rendimiento Un endometrioma también puede denominarse "quiste de chocolate" porque contiene sangre vieja que, al exprimirse, parece jarabe de chocolate.Nuestra siguiente causa ginecológica es la adenomiosis.

Adenomyosis3:06–3:50

Aquí, el tejido endometrial glandular se extiende hasta el miometrio uterino. La paciente puede referir dismenorrea, sangrado vaginal abundante y manchado intermenstrual.
Los hallazgos del examen físico pueden incluir sensibilidad abdominal baja o pélvica, y un útero globular agrandado. En este caso, considere la posibilidad de adenomiosis y obtenga una ecografía pélvica.
Si la ecografía muestra un miometrio heterogéneo, quistes miometriales y un grosor asimétrico del miometrio, el diagnóstico es probablemente adenomiosis.A continuación, considere los leiomiomas, también conocidos como fibromas.

Uterine leiomyoma3:50–5:13

Se trata de tumores benignos comunes del músculo liso. La anamnesis puede revelar dismenorrea y hemorragia vaginal abundante, así como las secuelas del agrandamiento uterino, que incluyen presión pélvica, dolor lumbar, frecuencia urinaria y estreñimiento.
La exploración física puede mostrar sensibilidad abdominal o pélvica y un útero agrandado de contorno irregular. Con estos hallazgos, considere un leiomioma uterino y obtenga una ecografía pélvica.
Si la ecografía revela un útero agrandado con al menos una masa miometrial, el diagnóstico probable es un leiomioma.Dato de alto rendimiento Los leiomiomas uterinos son la neoplasia pélvica ginecológica más frecuente; pero sin extirpación quirúrgica y análisis histológico, son difíciles de distinguir del raro pero agresivo leiomiosarcoma.
La mayoría de las pacientes con leiomiosarcoma no tienen ningún factor de riesgo predisponente; sin embargo, algunas pueden tener un síndrome de cáncer hereditario como el Li-Fraumeni o el retinoblastoma, mientras que otras pueden tener antecedentes de exposición a radiación pélvica o de uso de tamoxifeno durante más de 5 años.

Benign or malignant adnexal mass5:13–6:38

Pasemos a la patología anexial. En este caso, la paciente puede describir un dolor unilateral intermitente de carácter indolente o progresivo.
También pueden referir distensión o hinchazón abdominal y presión pélvica. El examen físico puede revelar sensibilidad abdominal o pélvica y una masa pélvica.En estas pacientes, considere la posibilidad de una masa anexial y obtenga una ecografía pélvica.
Si la ecografía muestra una masa anexial quística o sólida, su diagnóstico es una masa anexial benigna o maligna. Como recordatorio rápido, las masas anexiales pueden ser quísticas o sólidas; simples o complejas; así como unilaterales o bilaterales.
Información clínica: El diagnóstico y tratamiento de las masas anexiales es complejo y depende de varios factores, como los antecedentes, los factores de riesgo de malignidad y los hallazgos ecográficos de la paciente.
El diagnóstico diferencial es amplio e incluye quistes ováricos simples, endometriomas, cistadenomas, teratomas, hidrosalpinx, absceso tubo-ovárico, un leiomioma anexial o una neoplasia ovárica o tubárica.
La evaluación quirúrgica es necesaria para aquellos casos con dolor significativo, masas anexiales que no se resuelven o sospechosos de malignidad.Nuestra última causa ginecológica es el prolapso de órganos pélvicos.

Pelvic organ prolapse6:38–7:26

Puede afectar a la vejiga, el intestino, la vagina o el útero. Además de dolor pélvico, la paciente puede referir presión pélvica o vaginal, un bulto o protrusión vaginal, incontinencia urinaria o disfunción defecatoria.
El examen físico puede revelar un cistocele, un rectocele o un descenso cervical o uterino. Considere el prolapso de órganos pélvicos y evalúe la anatomía pélvica y el tono muscular del suelo pélvico con un instrumento validado, como el sistema de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos o POP-Q.
Si encuentra un prolapso de órganos pélvicos medible y posiblemente un tono muscular débil, ése es su diagnóstico.Ahora que hemos evaluado las causas ginecológicas del dolor pélvico crónico, hablemos de las causas urinarias.

Interstitial cystitis/bladder pain syndrome7:26–9:06

El historial incluirá molestias, dolor, presión o espasmos con el llenado de la vejiga y alivio del dolor con la micción.
Las pacientes también suelen referir polaquiuria y tenesmo vesical, y posiblemente dispareunia. El examen físico revelará sensibilidad de la pared vesical, sensibilidad uretral y puede demostrar sensibilidad del suelo pélvico.
Con estos hallazgos, considere la cistitis intersticial, también conocida como síndrome de dolor vesical. A continuación, obtenga un análisis de orina y, quizás, realice una cistoscopia con hidrodistensión.
El análisis de orina será negativo para infección, pero puede mostrar hematuria microscópica. La cistoscopia puede mostrar lesiones inflamatorias de Hunner, que son lesiones eritematosas con cicatrices que se visualizan en la mucosa vesical, así como petequias.
En este caso, el diagnóstico probable es cistitis intersticial o síndrome de dolor vesical.Información clínica: La cistoscopia no es necesaria para diagnosticar la cistitis intersticial, pero puede descartar otras causas de los síntomas urinarios, como cálculos en la vejiga o tumores malignos.
También puede considerar la posibilidad de evaluar la cistitis intersticial mediante un cuestionario validado conocido como la escala de dolor pélvico, urgencia y frecuencia, o DUF.
Una puntuación elevada DUF se correlaciona altamente con hallazgos positivos de cistitis intersticial, sin necesidad de pruebas diagnósticas invasivas.

Possible myofascial syndrome, fibromyalgia, or neuropathic pain9:06–10:11

A continuación, evalúe las causas musculoesqueléticas. El historial de la paciente puede revelar un dolor sordo, doloroso o con calambres que no está relacionado con la menstruación o la alimentación, pero que aumenta a lo largo del día.
También pueden referir molestias posicionales o dispareunia. En la exploración física, puede observarse sensibilidad en la pared abdominal, así como sensibilidad o hipertonía de los músculos del suelo pélvico.
Si este es el caso, considere las causas musculoesqueléticas del dolor pélvico crónico, como el síndrome miofascial, la fibromialgia y el dolor neuropático.Información clínica: El dolor en la pared abdominal causado por el atrapamiento de un nervio puede identificarse palpando la zona dolorosa mientras la paciente tensa los músculos rectos abdominales, ya sea levantando las piernas o la cabeza.
Una respuesta dolorosa, causada por la irritación del nervio atrapado, se conoce como signo de Carnett positivo. El atrapamiento nervioso puede evaluarse más a fondo inyectando un anestésico en la zona dolorida.

Possible depression, anxiety, PTSD, intimate partner violence10:11–11:38

Hablemos ahora de las causas psicosociales del dolor pélvico crónico. Estas pacientes pueden referir síntomas de depresión, ansiedad o un acontecimiento traumático desencadenante.
El examen físico puede revelar un estado mental anormal y, en casos de trauma o abuso, hematomas o lesiones inexplicables.
Tenga en cuenta que pueden aparecer hematomas en zonas ocultas o inesperadas, como en el pecho, el abdomen o el perineo.Si observa estos resultados, puede utilizar una herramienta o cuestionario de detección de la violencia de género, como el Partner Violence Screen, o PVS.
También existen muchas herramientas de detección de la depresión y la ansiedad, como el Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), que es un instrumento de detección de la depresión, y la Generalized Anxiety Scale-7 (GAD-7), que detecta la ansiedad.
Una entrevista cuidadosa, más el uso de un cuestionario, puede llevarle al diagnóstico de violencia de género, depresión, ansiedad o trastorno de estrés postraumático.Información clínica: La ansiedad y la depresión pueden ser una causa primaria del dolor pélvico crónico, o pueden ser el resultado de vivir con dolor.
Es importante evitar descartar los síntomas físicos cuando existe un diagnóstico psiquiátrico. Asegúrese de abordar los síntomas físicos y los factores psicosociales con la misma preocupación y sensibilidad.
Por último, tras evaluar las causas comunes del dolor pélvico crónico, considere y evalúe diagnósticos alternativos. Entre los posibles diagnósticos figuran las adherencias pélvicas, el síndrome de congestión pélvica, la enfermedad inflamatoria pélvica crónica, la celiaquía, la enfermedad inflamatoria intestinal y el cáncer colorrectal.

Other diagnoses11:38–12:04

Review12:04–12:53

Resumen rápido: el dolor pélvico crónico es el dolor que persiste durante más de 6 meses y surge de la pelvis y otras estructuras en pacientes no embarazadas.
Entre las causas ginecológicas comunes se incluyen la endometriosis, la adenomiosis, los leiomiomas uterinos, las masas anexiales y el prolapso de órganos pélvicos.
Los casos no ginecológicos incluyen la cistitis intersticial, el síndrome miofascial, la fibromialgia o el dolor neuropático.
Factores psicosociales como la violencia de género, la depresión, la ansiedad o el trastorno de estrés postraumático también pueden contribuir al dolor pélvico crónico.
Por último, considere otras causas como la celiaquía, la enfermedad inflamatoria intestinal o el cáncer colorrectal.
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