Abordaje del dolor pélvico crónico: ciencias clínicas

El dolor pélvico crónico surge de la pelvis y otras estructuras en pacientes no embarazadas, y dura más de 6 meses. Puede afectar a la calidad de vida y repercutir negativamente en la capacidad de participar en otras actividades cotidianas, como la escuela o el trabajo. Además del dolor físico, muchas pacientes presentan síntomas asociados de ansiedad, angustia o incluso depresión.

El diagnóstico del dolor pélvico crónico suele ser difícil porque puede haber más de una afección que lo cause, y a veces hay solapamiento entre varias causas coexistentes de dolor. Así que asegúrese de completar la evaluación y no se detenga sólo porque se encuentre una posible etiología. Las causas ginecológicas incluyen endometriosis, adenomiosis, leiomiomas, masas anexiales y prolapso de órganos pélvicos. Por otro lado, las causas no ginecológicas pueden ser urinarias, musculoesqueléticas, psicosociales o digestivas.

Cuando una paciente presenta dolor pélvico crónico, el primer paso es realizar una anamnesis y una exploración física dirigidas, y obtener una hCG para evaluar la posibilidad de embarazo. Si la hCG es positiva, su paciente está embarazada. Por tanto, considere los diagnósticos asociados al embarazo, como el embarazo ectópico o el dolor musculoesquelético. Por otro lado, si la hCG es negativa, evalúe las causas del dolor pélvico crónico.

Empecemos por las causas ginecológicas, y la primera es la endometriosis. Se caracteriza por la presencia de tejido similar al endometrio fuera de la cavidad endometrial. Una historia clínica detallada puede revelar las 4 "D" de la endometriosis: dismenorrea, dispareunia, disquecia o disuria. Estos síntomas, así como el dolor pélvico generalizado, suelen exacerbarse con la menstruación y pueden ser de naturaleza cíclica. En el examen físico, puede encontrar sensibilidad abdominal baja o pélvica, una masa pélvica, movilidad uterina reducida, un fondo vaginal posterior sensible y nodularidad rectovaginal. Si es así, piense en la endometriosis. A continuación, realice una ecografía pélvica y considere la posibilidad de realizar una laparoscopia diagnóstica para confirmar el diagnóstico.

Información clínica: El diagnóstico definitivo de la endometriosis se realiza mediante laparoscopia. Sin embargo, dados los riesgos y los costes quirúrgicos, muchos médicos hacen un diagnóstico presuntivo de endometriosis basándose en la historia clínica, la exploración física y la ecografía.

Si se observa un endometrioma en la ecografía, o si la laparoscopia revela un endometrioma, implantes endometriósicos o cicatrices, esto apoya el diagnóstico de endometriosis.

Dato de alto rendimiento Un endometrioma también puede denominarse "quiste de chocolate" porque contiene sangre vieja que, al exprimirse, parece jarabe de chocolate.

Nuestra siguiente causa ginecológica es la adenomiosis. Aquí, el tejido endometrial glandular se extiende hasta el miometrio uterino. La paciente puede referir dismenorrea, sangrado vaginal abundante y manchado intermenstrual. Los hallazgos del examen físico pueden incluir sensibilidad abdominal baja o pélvica, y un útero globular agrandado.

En este caso, considere la posibilidad de adenomiosis y obtenga una ecografía pélvica. Si la ecografía muestra un miometrio heterogéneo, quistes miometriales y un grosor asimétrico del miometrio, el diagnóstico es probablemente adenomiosis.

A continuación, considere los leiomiomas, también conocidos como fibromas. Se trata de tumores benignos comunes del músculo liso. La anamnesis puede revelar dismenorrea y hemorragia vaginal abundante, así como las secuelas del agrandamiento uterino, que incluyen presión pélvica, dolor lumbar, frecuencia urinaria y estreñimiento. La exploración física puede mostrar sensibilidad abdominal o pélvica y un útero agrandado de contorno irregular.

Con estos hallazgos, considere un leiomioma uterino y obtenga una ecografía pélvica. Si la ecografía revela un útero agrandado con al menos una masa miometrial, el diagnóstico probable es un leiomioma.

Dato de alto rendimiento Los leiomiomas uterinos son la neoplasia pélvica ginecológica más frecuente; pero sin extirpación quirúrgica y análisis histológico, son difíciles de distinguir del raro pero agresivo leiomiosarcoma. La mayoría de las pacientes con leiomiosarcoma no tienen ningún factor de riesgo predisponente; sin embargo, algunas pueden tener un síndrome de cáncer hereditario como el Li-Fraumeni o el retinoblastoma, mientras que otras pueden tener antecedentes de exposición a radiación pélvica o de uso de tamoxifeno durante más de 5 años.

Pasemos a la patología anexial. En este caso, la paciente puede describir un dolor unilateral intermitente de carácter indolente o progresivo. También pueden referir distensión o hinchazón abdominal y presión pélvica. El examen físico puede revelar sensibilidad abdominal o pélvica y una masa pélvica.

En estas pacientes, considere la posibilidad de una masa anexial y obtenga una ecografía pélvica. Si la ecografía muestra una masa anexial quística o sólida, su diagnóstico es una masa anexial benigna o maligna. Como recordatorio rápido, las masas anexiales pueden ser quísticas o sólidas; simples o complejas; así como unilaterales o bilaterales.