Carcinoma ductal in situ: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:32

El carcinoma ductal in situ, o CDIS, anteriormente conocido como carcinoma intraductal, no invasivo o no infiltrante, se refiere a una lesión neoplásica dentro del sistema ductal mamario que aún no ha invadido los tejidos circundantes a través de su membrana basal.
Si hay indicios de invasión de la membrana basal, la lesión se eleva a carcinoma invasivo. Cuando se evalúa a una paciente con signos y síntomas compatibles con CDIS, el primer paso es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos.

Initial assessment DMT 0-10:32–2:16

A veces, una paciente puede acudir tras notar un bulto en la mama o incluso secreción del pezón. Sin embargo, la mayoría de las pacientes no presentarán hallazgos históricos ni en la exploración física, y se descubrirán en la mamografía de cribado rutinaria, que muestra una lesión que puede tener o no microcalcificaciones.
Asegúrese de preguntar sobre los factores de riesgo, como antecedentes personales o familiares de cáncer de mama, diagnóstico previo de hiperplasia ductal atípica, menarquia precoz o menopausia tardía, y nuliparidad o primer parto después de los 30 años.
Otros factores de riesgo son una edad superior a 40 años, antecedentes conocidos de tejido mamario denso y más de cinco años de terapia hormonal sustitutiva.
Por otro lado, los hallazgos de la exploración física pueden incluir una masa mamaria palpable o cambios en el aspecto del pezón o la piel.
Tenga en cuenta que la mayoría de las pacientes no presentarán ningún hallazgo en la exploración física.Información clínica: Las pacientes biológicamente masculinos y los que se identifican como transexuales o no binarios también corren el riesgo de padecer cáncer de mama, por lo que es importante examinarlos, sobre todo porque estos grupos de población suelen estar infradiagnosticados.
Ahora que tenemos nuestra historia y el examen físico, vamos a pasar a algunas imágenes. El siguiente paso es obtener una mamografía diagnóstica.

Mammogram DMT 1-22:16–3:05

A diferencia de las mamografías de cribado, que se utilizan en pacientes asintomáticas, las mamografías diagnósticas se realizan en pacientes con indicios de enfermedad, ya sea en la historia clínica y la exploración física, o con una mamografía de cribado previa anormal, e implican la obtención de imágenes más completas para una visualización más exhaustiva de las mamas que una mamografía de cribado.
Si las imágenes no revelan ningún hallazgo sospechoso, o si se confirma que los hallazgos son radiográficamente benignos en apariencia, entonces debe continuar con las recomendaciones actuales de mamografías de cribado.
Hablemos de los posibles hallazgos en nuestra mamografía diagnóstica. Puede ver microcalcificaciones, que son pequeños depósitos de grupos de calcio que aparecen radiopacos en las imágenes; éstas son sugestivas de patología en el sistema ductal mamario, y pueden indicar la presencia de cambios neoplásicos.

Suspect DCIS3:05–5:53

Hay ciertas formas y patrones de microcalcificaciones que pueden indicar CDIS, y en orden de sospecha creciente, estos patrones incluyen calcificaciones heterogéneas gruesas, amorfas, pleomórficas finas y calcificaciones lineales finas o ramificadas finas.
Otros hallazgos de imagen pueden incluir una masa de tejido blando, o un área de distorsión arquitectónica. Aunque ninguno de estos hallazgos de imagen son patognomónicos de CDIS, deben aumentar su sospecha de malignidad.
Información clínica: Los hallazgos mamarios en las imágenes se pueden clasificar con un sistema estandarizado denominado BI-RADS, que significa Breast Imaging-Reporting and Data System.
Los hallazgos de imagen se asignan en categorías etiquetadas de 0 a 6. En primer lugar, 0 significa incompleto, que necesita imágenes adicionales o comparación con imágenes anteriores si se dispone de ellas.
A continuación, 1 es negativo, lo que significa que la mamografía es normal, sin hallazgos como masas o calcificación; mientras que 2 indica que los hallazgos son completamente benignos, lo que significa que la mamografía revela hallazgos sin probabilidad de malignidad; una categoría de 0, 1 y 2 sólo puede utilizarse cuando se realiza un cribado rutinario.
Por otro lado, 3 es probablemente benigno, lo que significa que la mamografía puede revelar un hallazgo con un potencial maligno mínimo de menos del 2%, por lo que estas pacientes deben someterse a un seguimiento por imagen.
A continuación, 4 es sospechoso de malignidad, lo que significa que la mamografía puede revelar un hallazgo con potencial maligno entre 2 y 94%, en el que probablemente se indicará una biopsia.
Entonces, una categoría de 5 es altamente sospechosa de malignidad, con un potencial maligno superior al 95%. Por último, el 6 es una neoplasia maligna conocida que se ha demostrado mediante biopsia y que requiere un tratamiento definitivo con cirugía, quimioterapia o radioterapia.
Después de las imágenes, el siguiente paso es obtener una biopsia con aguja gruesa para patología, que puede ayudarnos a confirmar el CDIS.

Core needle biopsy DMT 2-35:53–7:14

Información clínica: La biopsia con aguja gruesa es la forma estándar de obtener tejido mamario para histología, y en general no se recomienda la biopsia quirúrgica por escisión.
Sin embargo, en raras ocasiones, se sigue realizando una biopsia escisional. Un par de ejemplos son una muestra anterior no diagnóstica de una biopsia con aguja gruesa o una anatomía inadecuada, como una lesión demasiado próxima a la piel, demasiado próxima a la pared torácica o justo al lado de un implante mamario.
Estas biopsias pueden ser complicadas, ya que las lesiones en el CDIS no siempre son palpables, por lo que un radiólogo tendrá que ayudar a localizar la lesión para que el cirujano la extirpe.
Bien, si la biopsia con aguja gruesa no muestra evidencia de células epiteliales neoplásicas, entonces puedes considerar un diagnóstico alternativo.
Sin embargo, si la biopsia muestra células epiteliales neoplásicas que surgen del tejido ductal y no invaden la membrana basal circundante, se puede diagnosticar CDIS.
Ahora que tenemos un diagnóstico de tejido, hablemos de los siguientes pasos. Recuerde que, por definición, el CDIS es un grupo de células epiteliales neoplásicas que no han invadido la membrana basal ni los tejidos circundantes, por lo que no necesita más pruebas de imagen para buscar la diseminación a distancia.Información clínica: La estadificación del cáncer se basa en el sistema TNM, que significa tamaño y extensión del tumor, diseminación a los ganglios linfáticos y metástasis o diseminación a partes distantes del cuerpo.

Staging7:14–8:49

El tratamiento depende del estadio del tumor. El CDIS se considera TisN0M0, también conocido como cáncer de mama en estadio 0, para indicar que se trata de una neoplasia maligna local sin afectación de ganglios linfáticos ni metástasis.
Una vez que se dispone del diagnóstico tisular y de la estadificación TNM, el siguiente paso es establecer el estado de los receptores de estrógenos, que ayudará a dirigir las terapias futuras.
Además, algunas pacientes deberían reunirse con un asesor genético para considerar la posibilidad de someterse a pruebas de detección de mutaciones genéticas hereditarias.
Los candidatos a someterse a las pruebas pueden identificarse con herramientas de evaluación del riesgo basadas en pruebas y pueden incluir a pacientes menores de 45 años, con antecedentes familiares importantes de determinados tipos de cáncer o con antecedentes personales de neoplasias malignas, como el cáncer de ovario.
Pasemos al tratamiento del CDIS. Empiece por consultar al equipo de cirugía.

DCIS management8:49–11:26

Las opciones quirúrgicas incluyen la terapia conservadora de la mama, que implica una mastectomía parcial; o la mastectomía simple con o sin reconstrucción mamaria.
Si la paciente se somete a una cirugía conservadora de la mama, necesitará radioterapia adicional, ya que es la única forma de proporcionarle los mismos beneficios que con una mastectomía completa.En general, las pacientes pueden elegir entre las opciones quirúrgicas en función de sus objetivos personales, pero hay que tener en cuenta algunas contraindicaciones para la terapia conservadora de la mama en el CDIS.
En las pacientes que tienen una enfermedad multicéntrica, separada por una distancia significativa, la terapia conservadora de la mama es una contraindicación relativa.
Además, si la relación resección/tamaño de la mama de la paciente es estéticamente inaceptable, o si no es posible obtener márgenes de resección estándar de 2 mm, debe realizarse una mastectomía simple.
Si la paciente se somete a una mastectomía simple, también se le debe realizar una biopsia del ganglio linfático centinela, es decir, una biopsia del primer ganglio linfático que drena desde la lesión neoplásica.
Esto se debe a que algunas pacientes cuya biopsia inicial indica CDIS pueden tener en realidad un cáncer de mama invasivo, que puede no descubrirse hasta que se examina la muestra de la mastectomía en patología.
Sin embargo, dado que la mastectomía altera el drenaje linfático natural de la mama y elimina una cantidad significativa de tejido, la obtención de una biopsia del ganglio linfático centinela en una intervención quirúrgica independiente de la mastectomía resulta casi imposible.
Otra consideración es la presencia de receptores hormonales, especialmente para el estrógeno. Las lesiones sin receptores de estrógenos tienen un mayor riesgo de recidiva, mientras que las lesiones con receptores de estrógenos pueden tratarse con un modulador selectivo de los receptores de estrógenos, o SERM, como el tamoxifeno.
Si el Tamoxifeno está contraindicado, como en pacientes que han sufrido una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar, se puede utilizar un inhibidor de la aromatasa, como el Anastrozol.
Por último, estas pacientes necesitarán una vigilancia rutinaria posterior al tratamiento tanto de la mama afectada como de la no afectada, ya que algunas pacientes podrían desarrollar una neoplasia maligna en la mama no afectada.

Invasive ductal carcinoma management DMT 3-411:26–11:49

Finalmente, volvamos a los resultados de nuestra biopsia con aguja gruesa. Si observa que las células epiteliales neoplásicas de los conductos mamarios han invadido a través de su membrana basal, debe diagnosticar un carcinoma ductal invasivo y acudir a consulta quirúrgica para un tratamiento adecuado.

Review11:49–12:56

Resumen rápido: el CDIS es una lesión neoplásica dentro del sistema ductal mamario que no ha invadido a través de su membrana basal.
Algunas pacientes pueden acudir tras notar un bulto en la mama o secreción del pezón, pero la mayoría son asintomáticas y acuden tras una mamografía de cribado anormal.
Para diagnosticar un CDIS, comience con una mamografía diagnóstica y, si la paciente presenta algún hallazgo sospechoso, proceda a realizar una biopsia con aguja gruesa.
Si la patología es compatible con CDIS, las opciones quirúrgicas incluyen la terapia conservadora de la mama o la mastectomía simple, con una biopsia del ganglio centinela.
Las pacientes sometidas a terapia conservadora de la mama también necesitan radioterapia postoperatoria. Otras terapias dependen del estado del receptor de estrógenos de la paciente, e incluyen el Tamoxifeno o el Anastrozol.
Por último, asegúrese de continuar con la vigilancia rutinaria posterior al tratamiento, incluidos los exámenes físicos y las mamografías programadas.