Abordaje de la disuria: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:43

La disuria es la sensación de micción dolorosa o molesta. Los pacientes suelen describir sus molestias como una sensación de quemazón, hormigueo o escozor que se produce cuando la orina pasa a través de una uretra inflamada o irritada.
Las contracciones de la vejiga también pueden empeorar este dolor. Las principales causas de disuria se clasifican en infecciosas y no infecciosas.
Un buen enfoque consiste en evaluar en primer lugar las infecciones del tracto genital, como cervicitis y epididimitis; a continuación, buscar infecciones del tracto urinario inferior, o pielonefritis; y, por último, buscar causas no infecciosas, como hiperplasia prostática benigna, nefrolitiasis, neoplasia urológica y cistitis intersticial.

Unstable0:43–1:04

Al abordar a un paciente con disuria, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.
Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, como la presión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.

Stable1:04–1:37

A continuación, unos tips clínicos: Si un paciente con disuria muestra signos de inestabilidad, existe la preocupación de que pueda haber desarrollado sepsis.
Es crucial obtener rápidamente hemocultivos y urocultivos, empezar a administrar líquidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro, y vigilar de cerca su estado.
Ahora, volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables. Si su paciente está estable, debe realizar una anamnesis y una exploración física dirigidas.

Vulvovaginitis1:37–2:10

A continuación, evalúe el historial en busca de síntomas de infección del tracto genital, como irritación o secreción vaginal, secreción uretral y dolor escrotal.
Además, el paciente podría informar de factores de riesgo de infecciones de transmisión sexual, como mantener relaciones sexuales sin protección o tener múltiples parejas sexuales.

Cervicitis2:10–2:59

En este caso, hay que pensar en una infección del tracto genital. El siguiente paso es proceder a un examen genital para realizar el diagnóstico.
Si su paciente tiene antecedentes de prurito vulvar y flujo vaginal, y el examen físico revela flujo vaginal anormal y edema o eritema vulvovaginal, puede diagnosticar vulvovaginitis.
La vulvovaginitis puede estar causada por infecciones de transmisión sexual, como la tricomoniasis, así como por infecciones de transmisión no sexual provocadas por un desequilibrio de la flora vaginal, como la vulvovaginitis por Candida.
Deben realizarse pruebas de laboratorio para identificar el organismo causante. También puede asociarse a una disminución de estrógenos, como en la vaginitis atrófica.

Urethritis2:59–3:26

Por otro lado, si la historia revela dispareunia o hemorragia vaginal, y el examen físico revela secreción purulenta en el canal endocervical y un cuello uterino friable, diagnostique cervicitis, cuya causa más frecuente es la gonorrea o la clamidia.
Recoja una muestra para analizarla y confirmar la causa. Os dejamos unos apuntes clave: La cervicitis no tratada puede dar lugar a una infección ascendente grave del tracto genital, denominada enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).

Epididymitis3:26–4:25

Las pacientes con EPI suelen tener antecedentes de dolor abdominal bajo o pélvico, y el examen físico revela normalmente sensibilidad a la motilidad cervical y sensibilidad uterina o anexial.
Si no se trata, la EPI puede provocar complicaciones a largo plazo, como absceso tuboovárico, embarazo ectópico, dolor crónico e incluso infertilidad.
Ahora pasaremos a un paciente que refiere molestias uretrales, picor, hormigueo o secreción uretral. La exploración física puede revelar eritema alrededor del orificio uretral, así como secreción uretral, que puede ser mucopurulenta, blanca o incluso transparente.
Con estos hallazgos de la historia o el examen, diagnostique uretritis. Tenga en cuenta que en la uretritis, el examen físico también puede ser totalmente normal, por lo que en cualquier caso asegúrese de recoger un hisopo uretral, análisis de orina y cultivos de orina para confirmar o descartar el diagnóstico.

No symptoms of genital tract infection4:25–4:53

Por último, si la anamnesis revela dolor escrotal de uno o dos días de evolución y la exploración física muestra inflamación y sensibilidad unilateral de los testículos o el epidídimo, puede diagnosticar epididimitis.
La epididimitis suele estar causada por gonorrea o clamidia en pacientes sexualmente activos menores de 35 años. Por encima de los 35 años, sin conductas sexuales de alto riesgo, las causas de epididimitis por transmisión sexual son menos frecuentes, y suele desarrollarse como resultado del flujo retrógrado de orina infectada.

Lower urinary tract infection4:53–5:07

A continuación, unos tips clínicos: Recuerde que un diagnóstico diferencial importante que hay que considerar en un paciente con dolor testicular unilateral es la torsión testicular, que es una urgencia quirúrgica.

Pyelonephritis5:07–5:28

La torsión testicular suele presentarse con dolor escrotal intenso de aparición súbita, y el examen físico muestra un testículo en ascensor.

Acute bacterial prostatitis5:28–5:45

Si el diagnóstico no está claro, los pacientes deben someterse inmediatamente a una ecografía Doppler del escroto para descartar una torsión testicular.
Ahora que hemos repasado qué hacer si su paciente tiene una infección del tracto genital, hablemos de quienes no presentan síntomas de esta.

Non-infectious causes of dysuria5:45–6:04

En este caso, solicite un análisis de orina y urocultivo. Si el análisis de orina revela piuria, bacteriuria y esterasa leucocitaria, con o sin nitritos o hematuria, diagnostique infección urinaria.

BPH6:04–6:49

Un urocultivo positivo confirma el diagnóstico. A continuación, evalúe la localización de la infección.
Si la anamnesis revela hallazgos como polaquiuria, tenesmo vesical y orina turbia o teñida de sangre, y la exploración física revela sensibilidad suprapúbica, diagnostique una infección del tracto urinario inferior.
En ocasiones, el paciente puede presentar síntomas sistémicos, como fiebre, escalofríos, malestar general, náuseas y vómitos, así como hallazgos en la exploración física, como sensibilidad en el flanco o en el ángulo costovertebral.
Además, el análisis de orina puede revelar cilindros leucocíticos. En este caso, se puede diagnosticar una pielonefritis.

Nephrolithiasis6:49–7:18

Por último, su paciente puede referir polaquiuria o tenesmo vesical, así como fiebre, escalofríos, malestar general y dolor perineal; mientras que la exploración física puede revelar sensibilidad prostática.
En este caso, debe diagnosticar una prostatitis bacteriana aguda. Volvamos a los resultados de nuestro análisis de orina y cultivo de orina.

Urologic malignancy/Interstitial cystitis7:18–8:09

Si el análisis de orina es positivo o negativo para piuria, pero con urocultivos negativos, considere causas no infecciosas de disuria, como hiperplasia prostática benigna, nefrolitiasis, neoplasia urológica y cistitis intersticial.
Su paciente puede referir frecuencia o urgencia urinarias, así como nicturia, vaciado incompleto de la vejiga y vacilación urinaria; mientras que en la exploración física, el tacto rectal puede revelar un agrandamiento de la próstata.
En este caso, el diagnóstico es hiperplasia prostática benigna (HBP). A continuación, unos tips clínicos: Si sospecha HBP, también debe comprobar si la orina presenta hematuria, para distinguirla del cáncer de vejiga.
El cáncer de vejiga suele presentarse con hematuria indolora, pero a veces los pacientes también tienen síntomas del tracto urinario inferior.

Review8:09–10:45

Por tanto, considere la posibilidad de que padezcan cáncer de vejiga pacientes con hematuria y disuria, especialmente si presentan factores de riesgo, como edad avanzada, tabaquismo o exposiciones ocupacionales.
A continuación, digamos que su paciente refiere dolor unilateral en el flanco, sangre franca en la orina, con o sin síntomas sistémicos, como náuseas y vómitos; y la exploración física revela sensibilidad en el ángulo costovertebral.
En este caso, considere la posibilidad de nefrolitiasis, también conocida como cálculos renales o piedras en el riñón, y solicite imágenes con una tomografía computarizada sin contraste.
Si la TAC muestra cálculos renales, entonces se puede diagnosticar nefrolitiasis. Por último, veamos el caso de una paciente con antecedentes de polaquiuria o tenesmo vesical, dolor pélvico y dispareunia durante al menos 6 semanas.
Además, la paciente puede haber sido tratada con antibióticos, pero los síntomas no se resolvieron, lo que indica una respuesta inadecuada.
En un examen físico, encuentra sensibilidad suprapúbica sin evidencia de infección del tracto genital. En este caso, debe realizar una cistoscopia para una evaluación más detallada.
Si la cistoscopia revela lesiones malignas, puede diagnosticar a la paciente una neoplasia urológica. Por otro lado, si la cistoscopia revela hallazgos normales o la presencia de lesiones de Hunner, que son lesiones inflamatorias y sangrantes en la pared de la vejiga, entonces la paciente tiene cistitis intersticial.
Pero tenga en cuenta que, aunque las lesiones de Hunner son específicas de la cistitis intersticial, no es necesario que estén presentes para hacer el diagnóstico Y ahora, un resumen rápido: cuando se acerque a un paciente con disuria, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.
Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, obtenga acceso intravenoso y controle sus constantes vitales.
Si hay signos de sepsis, obtenga cultivos e inicie líquidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro de inmediato.
Si está estable, empiece por evaluar los síntomas de infección del tracto genital. Si están presentes, considere infecciones del tracto genital, como vulvovaginitis, cervicitis, uretritis y epididimitis.
Solicite pruebas de laboratorio para confirmar la causa. Si no hay síntomas de infección del tracto genital, solicite análisis de orina y urocultivo.
Si el análisis de orina revela piuria, bacteriuria y esterasa leucocitaria, con o sin nitritos o hematuria, y los urocultivos son positivos, diagnostique infección urinaria y valore obtener un urocultivo.
A continuación, evalúe la localización de la infección para determinar si su paciente tiene una infección del tracto urinario inferior, una pielonefritis o una prostatitis bacteriana aguda.
Sin embargo, si los hallazgos de laboratorio son incompatibles con una infección, hay que considerar afecciones no infecciosas, como hiperplasia prostática benigna, nefrolitiasis, neoplasia urológica y cistitis intersticial.