Osteomielitis: ciencias clínicas

La osteomielitis es una infección del hueso causada normalmente por bacterias, como el Staphylococcus aureus. La osteomielitis se desarrolla por una de estas tres vías: inoculación directa del hueso, como en el caso de una fractura abierta; infección contigua, como en el caso de una úlcera del pie infectada que recubre el hueso; o propagación hematógena, como en el caso de una bacteriemia debida a una endocarditis.

Además, la osteomielitis aguda se desarrolla a los pocos días o semanas de la infección, mientras que la osteomielitis crónica se caracteriza por una infección prolongada durante meses o incluso años.

Si su paciente se presenta con preocupaciones principales que sugieren osteomielitis, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.

Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, obtenga un acceso i.v. y comience a administrar líquidos i.v.

Someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno.

Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario y no olvide iniciar antibióticos de amplio espectro.Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables.

En este caso, lo primero es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. A continuación, pida análisis de sangre, PCR y VSG.

Los pacientes suelen referir fiebre, así como dolor, enrojecimiento e hinchazón en el lugar de la infección. Además, el examen físico suele revelar eritema, calor y secreción purulenta, así como sensibilidad a la palpación en la zona ósea afectada.

Por último, las pruebas de laboratorio suelen mostrar leucocitosis y elevación de la PCR y la VSG. Con estos hallazgos, se debe sospechar una osteomielitis.El siguiente paso es solicitar pruebas de imagen, como una radiografía o una resonancia magnética.

La resonancia magnética es el mejor estudio de imagen para diagnosticar la osteomielitis, así que asegúrese de solicitarla si los resultados de las radiografías son normales pero existe una alta sospecha clínica.

Además, una biopsia ósea puede ayudarle a revelar los cambios histopatológicos específicos de la osteomielitis, y los cultivos óseos, o de tejidos profundos, pueden revelar el patógeno causante.

Juntos, el examen histopatológico y el examen microbiológico del hueso son las pruebas de referencia para el diagnóstico de la osteomielitisPrimero echemos un vistazo a la osteomielitis aguda.

En este caso, el paciente suele referir síntomas que duran hasta 6 semanas. La radiografía puede ser normal o mostrar una inflamación de los tejidos blandos suprayacentes con destrucción del hueso cortical y una lesión ósea lucente subyacente; la RM suele revelar edema de médula ósea y edema subcutáneo y perióstico suprayacente.

Por último, la biopsia ósea revelará un infiltrado rico en neutrófilos y trombosis de pequeños vasos sanguíneos. Con estos hallazgos, se puede diagnosticar una osteomielitis aguda.Por otro lado, podemos tener una osteomielitis crónica.

Estos pacientes refieren síntomas que duran más de 6 semanas. En estas personas, la radiografía suele mostrar una lesión lucente con un borde esclerótico circundante mal definido y un engrosamiento perióstico suprayacente; la RM muestra un absceso óseo con un borde de realce engrosado, así como edema de la médula ósea circundante y de los tejidos blandos.

Este tipo de absceso también se conoce como absceso de Brodie. Por último, la biopsia ósea revela un infiltrado inflamatorio rico en linfocitos y células plasmáticas, fibrosis de la médula ósea, junto con necrosis ósea y formación de hueso nuevo.

Con estos hallazgos, diagnostique osteomielitis crónica. Ahora bien, independientemente de que sea aguda o crónica, una vez diagnosticada la osteomielitis, hay que empezar con antibióticos empíricos que cubran los patógenos más probables y que tengan buena penetración en el hueso.

Dado que el patógeno causante más frecuente de osteomielitis es Staphylococcus aureus, inicie el tratamiento con penicilinas antiestafilocócicas o cefalosporinas de primera generación.

Sin embargo, si sospecha que se trata de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, su elección debe ser la vancomicina.

Puede ser necesaria una cobertura antibiótica adicional en pacientes con determinados factores de riesgo. Por ejemplo, si su paciente tiene antecedentes de hemoglobinopatías como la anemia falciforme, corre un mayor riesgo de osteomielitis por Salmonella.

Quienes han pisado un clavo pueden haber contraído Pseudomonas, mientras que las personas con prótesis articulares corren riesgo de infección por Staphylococcus epidermidis.

Así que asegúrese de añadir cobertura antibiótica empírica para estos microorganismos también. Una vez iniciados los antibióticos, hay que evaluar la fuente de infección.

La primera fuente, y la más obvia, es la inoculación directa. Esto es frecuente en traumatismos abiertos, como una fractura ósea abierta, una mordedura u otra herida punzante, y una cirugía ortopédica reciente.Si el paciente no tiene una fuente de inoculación directa, busque una fuente de infección contigua.

Este tipo de osteomielitis es frecuente en pacientes con infecciones cutáneas, como las úlceras del pie diabético, las úlceras vasculares en pacientes con arteriopatía periférica o las úlceras por presión en personas con movilidad limitada.

Además, tenga en cuenta que las infecciones de dientes, encías, senos paranasales y oídos pueden propagarse y causar una infección de las estructuras óseas adyacentes de la cabeza y el cuello.

Información clínica para recordar: La prueba sonda-hueso es una forma de evaluar una úlcera de pie diabético para detectar osteomielitis contigua.

En esta prueba, utilice un instrumento metálico estéril y romo para sondar la úlcera. Si llega al hueso, que se siente como una resistencia arenosa y dura a la sonda, entonces la prueba es positiva para osteomielitis.

Información clínica: Actinomyces israelii es una bacteria importante a tener en cuenta. Asegúrese de tenerlo en cuenta al seleccionar los antibióticos para la osteomielitis que afecta a las estructuras óseas de la cabeza y el cuello.

Aunque esta bacteria forma parte de la flora normal de la nariz y la garganta y normalmente no causa enfermedades, puede convertirse en patógena y provocar una propagación contigua de la infección.Por último, si no hay una fuente identificable de inoculación directa o infección contigua, considere la osteomielitis por diseminación hematógena.

Esto es común en individuos con bacteriemia subyacente, como por endocarditis o infección de catéter venoso central. A diferencia de otras causas de osteomielitis, en las que los hemocultivos suelen ser negativos, en estos pacientes los hemocultivos suelen identificar la bacteria responsable de la infección.

Dato de alto rendimiento: La osteomielitis vertebral es un tipo específico de osteomielitis causada por diseminación hematógena, que afecta a la columna vertebral y suele estar asociada a la infección por Staphylococcus aureus.

Los pacientes con osteomielitis vertebral suelen referir fiebre y dolor lumbar focal. Sin embargo, hay que descartar la enfermedad de Pott, que se produce debido a la propagación hematógena de la infección tuberculosa de los pulmones a las vértebras.Una vez identificada la fuente de infección y obtenidos los resultados de la biopsia, es el momento de adaptar el tratamiento.

En primer lugar, adapte los antibióticos en función de los resultados del cultivo. Además, puede consultar al equipo quirúrgico para el desbridamiento del tejido necrótico; la extracción de los elementos ortopédicos infectados, si los hay; y, en casos graves, la amputación de una extremidad afectada.Resumen rápido: la osteomielitis se considera aguda si se presenta a los pocos días o semanas o menos de una infección ósea; mientras que la osteomielitis crónica se caracteriza por una infección de larga duración, durante meses o años.

Una vez diagnosticada la osteomielitis con una radiografía, una resonancia magnética o cultivos óseos, comience con antibióticos empíricos y evalúe el origen de la infección.

La inoculación directa se asocia a los traumatismos abiertos; la propagación contigua se observa en las úlceras; mientras que la propagación hematógena se produce debido a la bacteriemia.

Una vez identificado el foco de la infección y disponibles los resultados del cultivo, adapte los antibióticos y consulte al equipo quirúrgico para un posible desbridamiento del tejido necrótico, la retirada de los elementos ortopédicos infectados o incluso la amputación de la extremidad afectada.