Abordaje del edema de extremidades inferiores: ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction0:00–1:00

El edema es una acumulación anormal de líquido intersticial en los tejidos. Esto ocurre debido a un desequilibrio entre las fuerzas hidrostáticas y oncóticas a nivel de los capilares.
Los miembros inferiores son especialmente propensos al desarrollo de edemas debido a la gravedad. En función de la localización y la simetría, el edema de las extremidades inferiores puede clasificarse en unilateral y bilateral.
El edema unilateral de las extremidades inferiores suele estar causado por un proceso patológico en la propia extremidad, como la TVP o el síndrome compartimental, mientras que el edema bilateral de las extremidades inferiores suele deberse a causas sistémicas como la insuficiencia cardiaca, hepática y renal.
Un tipo de edema más grave es el anasarca, en el que todo el cuerpo desarrolla un edema generalizado, y puede estar causado por cosas como la desnutrición, así como la cirrosis, el síndrome nefrótico o incluso las quemaduras.Al abordar a un paciente con edema de miembros inferiores, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.

Unstable branch1:00–1:31

Si su paciente está inestable, primero debe estabilizar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación antes de intentar identificar la causa.
Esto significa que podría ser necesario intubar al paciente y establecer un acceso intravenoso antes de continuar con la evaluación.Por otro lado, si el paciente está estable, el siguiente paso es obtener una historia clínica y una exploración física centradas.

Stable branch1:31–2:11

Su historial debe explorar si uno o ambos miembros inferiores están afectados, el lapso de tiempo durante el cual se desarrolló el edema, síntomas asociados como dolor o dificultad para respirar, condiciones médicas agudas o crónicas conocidas y una lista de medicamentos.
La exploración física debe centrarse en describir las características del edema, como la localización, la simetría y si es con fóvea o sin fóvea, así como otras características como la decoloración de la piel y la calidad del pulso en las extremidades afectadas.
En primer lugar, empecemos con las afecciones que causan edema unilateral. El edema unilateral suele afectar a una sola extremidad y puede ser agudo, es decir, desarrollarse en un periodo de 72 horas o menos, o puede ser crónico, cuando tarda más de 72 horas en desarrollarse.

Unilateral edema2:11–2:40

Lo primero que hay que hacer es descartar las afecciones potencialmente mortales asociadas al edema unilateral. Veamos las causas más importantes del edema unilateral de aparición aguda.

Acute: DVT2:40–3:37

Una muy importante es la TVP, que es un coágulo de sangre que se desarrolla en las venas profundas. Téngalo en cuenta si su paciente refiere hinchazón dolorosa, especialmente en presencia de factores de riesgo de TVP, como el tabaquismo o el uso de anticonceptivos orales.
La exploración puede revelar edema, eritema y calor, tal vez una diferencia en la circunferencia de la pantorrilla o un signo de Homan positivo, lo que significa dolor detrás de la pantorrilla cuando se realiza una dorsiflexión pasiva.
En este punto debe considerar la TVP y calcular la puntuación de Wells. Además, es posible que tenga que pedir el dímero D y una ecografía.
Una puntuación de Wells superior a 2, un dímero D elevado y hallazgos ecográficos positivos que muestren una vena profunda no compresible con flujo obstruido pueden confirmar el diagnóstico de TVP.
Otro diferencial importante es la celulitis. Se trata de una infección bacteriana de la piel que afecta a la dermis y al tejido subcutáneo.

Acute: Cellulitis3:37–4:13

El paciente puede desarrollar una hinchazón dolorosa, a menudo asociada a fiebre. Si el examen muestra eritema, calor, induración o formación de abscesos, lo más probable es que el paciente tenga celulitis.
Aunque se trata de un diagnóstico clínico, es posible que desee solicitar un hemograma y recoger cualquier secreción o purulencia de la zona afectada para enviarla a cultivo.
El recuento elevado de glóbulos blancos y los cultivos positivos apoyan el diagnóstico de celulitis. El siguiente es el síndrome compartimental.
En este caso, el edema está contenido en los compartimentos fasciales, lo que provoca un aumento de las presiones intracompartimentales que pone en peligro la extremidad.

Acute: Compartment syndrome4:13–5:01

En este caso, suele haber antecedentes de traumatismo, intervención quirúrgica o quemadura recientes, mientras que la exploración física revela las 6 P: dolor, palidez, parestesia, ausencia de pulso, parálisis y poiquilotermia.
Estos hallazgos son altamente sugestivos de síndrome compartimental, que suele ser un diagnóstico clínico. Para apoyar el diagnóstico, puede medir las presiones intracompartimentales y pedir pruebas de laboratorio, como la creatina fosfoquinasa sérica, o CPK, y mioglobina en orina, todos ellos elevados.Por último, es posible la rotura del quiste de Baker.
El quiste de Baker es una acumulación de líquido sinovial que se desarrolla en el hueco poplíteo y que puede romperse y drenar en la parte inferior de la pierna, provocando un edema.

Acute: Baker cyst rupture5:01–5:44

La anamnesis suele revelar una lesión previa de rodilla o artrosis, mientras que los hallazgos de la exploración física suelen incluir enrojecimiento, calor y, en ocasiones, un quiste palpable en el hueco poplíteo.
En este punto, debe considerar la rotura del quiste de Baker. Se puede confirmar el diagnóstico con una resonancia magnética que muestre una acumulación de líquido intermuscular.
Hablemos ahora de las causas del edema unilateral crónico. Una causa importante es la insuficiencia venosa.

Chronic: Venous insufficiency5:44–6:43

Su paciente puede referir una molestia dolorosa y una decoloración asociada a una hinchazón que se desarrolla gradualmente.
La exploración revela a menudo venas varicosas y depósitos de hemosiderina, y con menos frecuencia ulceración venosa. Si este es el caso, lo más probable es que su paciente padezca insuficiencia venosa crónica, que se produce debido a válvulas defectuosas en las venas, y es la causa más común de edema unilateral de las extremidades inferiores de aparición gradual.
Una ecografía que muestra reflujo venoso confirma el diagnóstico. En ocasiones, el reflujo venoso puede afectar a ambas extremidades inferiores.
Ya sean unilaterales o bilaterales, las medias de compresión suelen prescribirse para minimizar cualquier molestia asociada y disminuir la probabilidad de úlceras por estasis venosa.
Otra causa crónica es el linfedema. Si su paciente está afectado por un edema unilateral crónico en la pierna y tiene antecedentes de neoplasia, resección de ganglios linfáticos o radiación en la pelvis, y la exploración física muestra engrosamiento de la piel y edema sin fóvea, considere que puede tener una obstrucción linfática causante de linfedema.

Chronic: Lymphedema6:43–7:29

La linfoscintigrafía es la prueba diagnóstica de elección, que generalmente demuestra un flujo linfático anormal. El linfedema también puede afectar a ambas extremidades inferiores si la obstrucción linfática se encuentra cerca del centro de la pelvis.
A menudo se utilizan técnicas manuales, como el masaje, para mejorar el edema linfático, así como medias de compresión.Por último, está el síndrome de dolor regional complejo o SDRC.
Esto se debe a una alteración local del equilibrio autónomo. Si su paciente tiene antecedentes de traumatismo en las extremidades inferiores y dolor intenso mucho después del curso esperado de curación, y el examen físico revela cambios atróficos de la piel, decoloración y frialdad al tacto, entonces puede sospechar un SDRC.

Chronic: CRPS7:29–8:05

Tenga en cuenta que se trata de un diagnóstico de exclusión, por lo que tendrá que solicitar algunas pruebas de laboratorio y de imagen para descartar otras afecciones antes de poder confirmar el diagnóstico.Ahora, centrémonos en el edema bilateral de las extremidades inferiores.

Bilateral edema8:05–8:17

Al igual que con el edema unilateral, también podemos dividirlos en agudos o crónicos. En primer lugar, veamos las causas agudas del edema bilateral, que incluyen las causas iatrogénicas o la exacerbación aguda de una enfermedad crónica.

Acute: Iatrogenic8:17–9:14

Si su paciente tiene antecedentes de hospitalización actual o reciente, o ha empezado a tomar recientemente una nueva medicación, y presenta edema simétrico de las extremidades inferiores en la exploración sin otros hallazgos específicos, una posibilidad es el edema iatrogénico, que, por definición, está causado por el tratamiento médico o los efectos secundarios de la medicación.
La administración excesiva de líquidos por vía intravenosa es una causa común de edema en pacientes hospitalizados, y puede determinarse rápidamente midiendo la ingesta y la eliminación de líquidos, para ver si la entrada de líquidos supera la salida de líquidos.
Además, debe revisar la lista de medicación de su paciente en busca de medicamentos que puedan causar edema, como los antagonistas del calcio, las tiazolidinedionas y los AINE.Ahora echemos un vistazo a las causas crónicas como la insuficiencia cardíaca, hepática y renal.

Chronic branch: Heart failure9:14–10:10

Si su paciente refiere disnea y pesadez torácica asociadas a hinchazón simétrica de las extremidades inferiores, especialmente en presencia de factores de riesgo cardíaco, como diabetes e hipertensión, o de antecedentes conocidos de cardiopatía, y en la exploración física se observa distensión de la vena yugular, un nuevo soplo cardíaco o galope y estertores bibasales, entonces debe pensar en una insuficiencia cardíaca.
Se puede apoyar el diagnóstico con pruebas de laboratorio que muestren un nivel elevado de BNP; un ECG que muestre indicios de arritmia, cambios isquémicos o hipertrofia miocárdica; una radiografía de tórax que muestre cardiomegalia y edema pulmonar, y un ecocardiograma que demuestre un deterioro de la función ventricular.
Por otro lado, debe considerar la posibilidad de insuficiencia hepática si su paciente presenta edema bilateral de piernas asociado a plenitud abdominal y coloración amarillenta de ojos y piel, especialmente si tiene antecedentes de consumo excesivo de alcohol o hepatitis vírica.

Chronic branch: Liver failure10:10–11:06

En la exploración física, puede observarse ascitis, ictericia y signos de hipertensión portal, como caput medusae, que se refiere a venas superficiales agrandadas y visibles en el abdomen que irradian desde el ombligo.
La insuficiencia hepática es un diagnóstico clínico, pero las pruebas de laboratorio mostrarán la presencia de transaminasas anormales, bilirrubina e INR elevados, plaquetas bajas y albúmina baja.
El diagnóstico definitivo de la causa subyacente puede requerir una biopsia hepática, que podría mostrar lesión hepatocelular en caso de hepatitis, o fibrosis crónica y necrosis en caso de cirrosis.
Por último, debe considerar la posibilidad de insuficiencia renal si su paciente refiere hinchazón en ambas extremidades inferiores pero por lo demás está asintomático, o presenta síntomas inespecíficos como fatiga y debilidad generalizada.

Chronic branch: Kidney failure11:06–12:30

Algunos pacientes pueden incluso tener antecedentes de enfermedad renal crónica o ERC, así como factores de riesgo de ERC como hipertensión no controlada o diabetes mellitus.
La exploración física puede mostrar un roce pericárdico por fricción o escarcha urémica, que es cuando la urea cristaliza en la piel.
Los hallazgos de laboratorio típicos en la insuficiencia renal incluyen desequilibrios electrolíticos, como hiperpotasemia, BUN y creatinina elevados, y albuminuria, es decir, si los riñones siguen produciendo orina.
La ecografía renal puede revelar indicios de la causa subyacente de la enfermedad, como obstrucción o atrofia, pero es necesaria una biopsia del riñón para determinar la causa.Dato de alto rendimiento: Las afecciones sistémicas como la insuficiencia cardíaca, hepática y renal también son una causa frecuente de edema agudo por descompensación o exacerbación.
Por lo tanto, si ve que se desarrolla un edema bilateral de las extremidades inferiores de forma aguda en su paciente con una enfermedad sistémica conocida o sospechada, querrá determinar el sistema orgánico subyacente afectado.
Cuando se evalúa a un paciente con edema en las extremidades inferiores, primero hay que caracterizar el edema por su localización, simetría y agudeza.

Review12:30–13:06

El edema unilateral agudo de las extremidades inferiores puede estar causado por TVP, celulitis, síndrome compartimental o rotura de un quiste de Baker, mientras que el edema unilateral crónico puede indicar insuficiencia venosa, linfedema o SDRC.
Por otra parte, el edema bilateral agudo suele ser iatrogénico, pero puede deberse a la exacerbación de causas crónicas, como la insuficiencia cardiaca, hepática o renal.
Abordaje del edema de extremidades inferiores: ciencias clínicas | Osmosis