Abordaje del edema de extremidades inferiores: ciencias clínicas

El edema es una acumulación anormal de líquido intersticial en los tejidos. Esto ocurre debido a un desequilibrio entre las fuerzas hidrostáticas y oncóticas a nivel de los capilares. Los miembros inferiores son especialmente propensos al desarrollo de edemas debido a la gravedad.

En función de la localización y la simetría, el edema de las extremidades inferiores puede clasificarse en unilateral y bilateral. El edema unilateral de las extremidades inferiores suele estar causado por un proceso patológico en la propia extremidad, como la TVP o el síndrome compartimental, mientras que el edema bilateral de las extremidades inferiores suele deberse a causas sistémicas como la insuficiencia cardiaca, hepática y renal. Un tipo de edema más grave es el anasarca, en el que todo el cuerpo desarrolla un edema generalizado, y puede estar causado por cosas como la desnutrición, así como la cirrosis, el síndrome nefrótico o incluso las quemaduras.

Al abordar a un paciente con edema de miembros inferiores, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable. Si su paciente está inestable, primero debe estabilizar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación antes de intentar identificar la causa. Esto significa que podría ser necesario intubar al paciente y establecer un acceso intravenoso antes de continuar con la evaluación.

Por otro lado, si el paciente está estable, el siguiente paso es obtener una historia clínica y una exploración física centradas. Su historial debe explorar si uno o ambos miembros inferiores están afectados, el lapso de tiempo durante el cual se desarrolló el edema, síntomas asociados como dolor o dificultad para respirar, condiciones médicas agudas o crónicas conocidas y una lista de medicamentos. La exploración física debe centrarse en describir las características del edema, como la localización, la simetría y si es con fóvea o sin fóvea, así como otras características como la decoloración de la piel y la calidad del pulso en las extremidades afectadas.

En primer lugar, empecemos con las afecciones que causan edema unilateral. El edema unilateral suele afectar a una sola extremidad y puede ser agudo, es decir, desarrollarse en un periodo de 72 horas o menos, o puede ser crónico, cuando tarda más de 72 horas en desarrollarse. Lo primero que hay que hacer es descartar las afecciones potencialmente mortales asociadas al edema unilateral.

Veamos las causas más importantes del edema unilateral de aparición aguda. Una muy importante es la TVP, que es un coágulo de sangre que se desarrolla en las venas profundas. Téngalo en cuenta si su paciente refiere hinchazón dolorosa, especialmente en presencia de factores de riesgo de TVP, como el tabaquismo o el uso de anticonceptivos orales. La exploración puede revelar edema, eritema y calor, tal vez una diferencia en la circunferencia de la pantorrilla o un signo de Homan positivo, lo que significa dolor detrás de la pantorrilla cuando se realiza una dorsiflexión pasiva. En este punto debe considerar la TVP y calcular la puntuación de Wells. Además, es posible que tenga que pedir el dímero D y una ecografía. Una puntuación de Wells superior a 2, un dímero D elevado y hallazgos ecográficos positivos que muestren una vena profunda no compresible con flujo obstruido pueden confirmar el diagnóstico de TVP.

Otro diferencial importante es la celulitis. Se trata de una infección bacteriana de la piel que afecta a la dermis y al tejido subcutáneo. El paciente puede desarrollar una hinchazón dolorosa, a menudo asociada a fiebre. Si el examen muestra eritema, calor, induración o formación de abscesos, lo más probable es que el paciente tenga celulitis. Aunque se trata de un diagnóstico clínico, es posible que desee solicitar un hemograma y recoger cualquier secreción o purulencia de la zona afectada para enviarla a cultivo. El recuento elevado de glóbulos blancos y los cultivos positivos apoyan el diagnóstico de celulitis.

El siguiente es el síndrome compartimental. En este caso, el edema está contenido en los compartimentos fasciales, lo que provoca un aumento de las presiones intracompartimentales que pone en peligro la extremidad. En este caso, suele haber antecedentes de traumatismo, intervención quirúrgica o quemadura recientes, mientras que la exploración física revela las 6 P: dolor, palidez, parestesia, ausencia de pulso, parálisis y poiquilotermia. Estos hallazgos son altamente sugestivos de síndrome compartimental, que suele ser un diagnóstico clínico. Para apoyar el diagnóstico, puede medir las presiones intracompartimentales y pedir pruebas de laboratorio, como la creatina fosfoquinasa sérica, o CPK, y mioglobina en orina, todos ellos elevados.

Por último, es posible la rotura del quiste de Baker. El quiste de Baker es una acumulación de líquido sinovial que se desarrolla en el hueco poplíteo y que puede romperse y drenar en la parte inferior de la pierna, provocando un edema. La anamnesis suele revelar una lesión previa de rodilla o artrosis, mientras que los hallazgos de la exploración física suelen incluir enrojecimiento, calor y, en ocasiones, un quiste palpable en el hueco poplíteo. En este punto, debe considerar la rotura del quiste de Baker. Se puede confirmar el diagnóstico con una resonancia magnética que muestre una acumulación de líquido intermuscular.