Carcinoma ductal invasivo: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:32

El carcinoma ductal invasivo es la forma más común de cáncer de mama y se produce cuando las células epiteliales malignas del tejido ductal se infiltran a través de su membrana basal.
El tratamiento del cáncer de mama invasivo se basa en el estadio del cáncer. A grandes rasgos, las pacientes se clasifican en enfermedad en estadio inicial, localmente avanzada o metastásica.
Cuando una paciente presenta un nuevo nódulo mamario o una mamografía de cribado anómala, debe plantearse la posibilidad de un carcinoma ductal invasivo.

Initial assessment0:32–2:02

El primer paso consiste en obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. Los antecedentes pueden incluir cambios en el aspecto de la mama o el pezón, secreción del pezón y presencia de ganglios linfáticos inflamados.
También debe preguntar sobre factores de riesgo comunes, como antecedentes personales o familiares de cáncer de mama o de ovario; menarquia precoz o menopausia tardía; nuliparidad; primer parto después de los 30 años; tener más de 40 años; tejido mamario denso; radiación torácica; uso de hormonas exógenas; y antecedentes familiares o personales de mutaciones genéticas deletéreas del cáncer, como BRCA.Por otro lado, un examen físico podría revelar un bulto palpable en la mama, que podría ser fijo y es más preocupante en caso de malignidad.
También puede haber cambios en la piel o en los pezones, como aplanamiento o inversión. Algunas pacientes presentan incluso linfadenopatías, que pueden estar por encima y por debajo de la clavícula, y en la axila.El siguiente paso será obtener algunas pruebas de laboratorio, como un hemograma basal y una PCR.
Los análisis pueden mostrar transaminasas o fosfatasa alcalina elevadas.Estos hallazgos deberían incitarle a hacerse una mamografía diagnóstica y una ecografía.

Imaging/alternative diagnoses2:02–3:45

Información clínica: Los hallazgos mamarios en las imágenes se pueden clasificar con un sistema estandarizado denominado BI-RADS, que significa Breast Imaging-Reporting and Data System.
Los hallazgos de imagen se asignan en categorías etiquetadas de 0 a 6. En primer lugar, 0 significa incompleto, que necesita imágenes adicionales o comparación con imágenes anteriores si se dispone de ellas.
A continuación, 1 es negativo, lo que significa que la mamografía es normal, sin hallazgos como masas o calcificación; mientras que 2 indica que los hallazgos son completamente benignos, lo que significa que la mamografía revela hallazgos sin probabilidad de malignidad; una categoría de 0, 1 y 2 sólo puede utilizarse cuando se realiza un cribado rutinario.
Por otro lado, 3 es probablemente benigno, lo que significa que la mamografía puede revelar un hallazgo con un potencial maligno mínimo de menos del 2%, por lo que estas pacientes deben someterse a un seguimiento por imagen.
A continuación, 4 es sospechoso de malignidad, lo que significa que la mamografía puede revelar un hallazgo con potencial maligno entre 2 y 94%, en el que probablemente se indicará una biopsia.
Entonces, una categoría de 5 es altamente sospechosa de malignidad, con un potencial maligno superior al 95%. Por último, el 6 es una neoplasia maligna conocida que se ha demostrado mediante biopsia y que requiere un tratamiento definitivo con cirugía, quimioterapia o radioterapia.
Ahora, hablemos de los hallazgos de imagen sospechosos de carcinoma ductal invasivo. Una mamografía diagnóstica puede mostrar una masa de tejido blando espiculada o irregular.

Invasive ductal carcinoma3:45–4:45

También pueden observarse microcalcificaciones, que deben hacer sospechar de una neoplasia maligna subyacente. En la ecografía, puede verse una masa de tejido blando de forma irregular que puede ser más alta que ancha, con aspecto hipoecoico y sombra acústica posterior.
Si su diagnóstico por imagen no presenta estos hallazgos, debe considerar un diagnóstico alternativo. Sin embargo, si las imágenes presentan alguno de estos signos, debe sospecharse un carcinoma ductal invasivo.
Información clínica: Si su imagen inicial no es preocupante, pero sigue teniendo una alta sospecha de cáncer de mama, puede obtener una resonancia magnética para una mejor visualización.
Ahora que sospechamos un carcinoma ductal invasivo, nuestro siguiente paso es hacer una biopsia con aguja gruesa. Si la biopsia con aguja gruesa no muestra células malignas, deberá plantearse de nuevo un diagnóstico alternativo.

Core needle biopsy4:45–5:16

Sin embargo, si la biopsia muestra células epiteliales malignas que surgen del tejido ductal e invaden la membrana basal circundante, se puede confirmar el diagnóstico de carcinoma ductal invasivo.
Tras confirmar el diagnóstico, es el momento de considerar la estadificación TNM. En primer lugar, evalúe el tumor en función del tamaño y la invasión de las estructuras circundantes, como la piel o la pared torácica.
A continuación, desea evaluar los ganglios linfáticos. Si la paciente tiene algún ganglio linfático clínicamente palpable o sospechoso en la ecografía, realice una biopsia por aspiración con aguja fina del ganglio.

TNM staging5:16–6:47

A continuación se evalúa la presencia de metástasis a distancia, a menudo utilizando los demás síntomas de la paciente, junto con el diagnóstico por imagen.
Por ejemplo, si su paciente tiene tos o hemoptisis, hágale una TC torácica. Si presentan dolor óseo localizado o una fosfatasa alcalina elevada, obtenga una gammagrafía ósea.
Las pacientes con transaminasas elevadas o dolor abdominal deben someterse a una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis.
A continuación, es importante determinar si el tumor expresa receptores hormonales, como estrógenos y progesterona, y receptores HER2, también denominados HER2/neu.
Los cánceres de mama que expresan estos receptores pueden tratarse con terapias hormonales e inmunoterapias. Por último, algunas pacientes también deberían reunirse con un asesor genético y considerar la posibilidad de someterse a pruebas genéticas.
Una vez terminada la estadificación, puede clasificar a grandes rasgos a las pacientes en tres grupos, estadio inicial, localmente avanzado y enfermedad metastásica.
Empecemos con las pacientes que tienen la enfermedad en fase inicial. Estas pacientes tienen tumores T1 o T2, lo que significa que los tumores miden menos de cinco centímetros; estado ganglionar N0 o N1, lo que significa que hay de cero a tres ganglios linfáticos afectados; y son M0, lo que significa que no hay indicios de metástasis a distancia.

Early stage6:47–8:58

El tratamiento para las pacientes que se encuentran en estadio inicial suele incluir cirugía, puede incluir radioterapia, terapia hormonal e inmunoterapia.
Para la cirugía, las pacientes pueden recibir terapia conservadora de la mama, normalmente con mastectomía parcial o tumorectomía.
Las contraindicaciones para la terapia conservadora de la mama incluyen la enfermedad multicéntrica, un tumor de gran tamaño en relación con el tamaño de la mama, calcificaciones difusas, radioterapia torácica previa y el embarazo.
Otra opción es la mastectomía total, con o sin reconstrucción mamaria. Además, las pacientes deben someterse a una biopsia del ganglio centinela para buscar metástasis ganglionares.
Si más de 3 ganglios son positivos, las pacientes deben someterse a una disección de los ganglios axilares. En el postoperatorio, hay que considerar tratamientos adicionales, como la radioterapia.
Esto incluye a todas las pacientes que se sometieron a una mastectomía parcial y a las que se sometieron a una mastectomía total con márgenes positivos en la biopsia o con un tumor preoperatorio muy grande.
Por último, la radiación axilar es necesaria para todas las pacientes que se someten a una mastectomía parcial o total y presentan células malignas en la biopsia de los ganglios linfáticos.
También debe considerar terapias hormonales, según el estado de su receptor tumoral, como un modulador selectivo del receptor estrogénico, o SERM, como el tamoxifeno; o considerar una inmunoterapia, como el trastuzumab, si la paciente es HER2 positiva.
Ahora, retrocedamos y hablemos del tratamiento de las pacientes con enfermedad localmente avanzada. Estas pacientes tienen tumores T3 o T4, lo que significa que miden más de cinco centímetros; estado ganglionar N2 o N3, lo que indica que hay más de cuatro ganglios linfáticos afectados; y son M0, por lo que no existen indicios de metástasis a distancia.

Locally advanced8:58–10:48

Al igual que antes, basará su búsqueda de metástasis a distancia en los síntomas de la paciente. Sin embargo, en el caso de la enfermedad localmente avanzada, también debería considerar la realización de una PET/TC y una resonancia magnética cerebral.
Para la terapia, es conveniente empezar con un equipo multidisciplinar que incluya un oncólogo, un oncólogo radioterápico y un equipo quirúrgico.
Este equipo multidisciplinar trabaja conjuntamente para crear un plan de tratamiento y un calendario. Normalmente, las pacientes comienzan con quimioterapia neoadyuvante.
A continuación, volverá a evaluar el tumor primario y los ganglios linfáticos regionales para ver si siguen afectados. El siguiente paso suele ser una opción quirúrgica, que incluye la mastectomía parcial o total, así como la disección de los ganglios linfáticos axilares.
Como antes, una vez realizada la cirugía, hay que considerar si la paciente necesita radioterapia. Entre ellas se incluyen las pacientes que tienen un tumor con un alto riesgo de recidiva, como los mayores de cinco centímetros, con márgenes positivos o indeterminados en la biopsia, o afectación ganglionar extensa.
Algunas pacientes también pueden requerir quimioterapia postoperatoria. Por último, deberá considerar la terapia hormonal y las inmunoterapias.
El último grupo de pacientes que vamos a comentar son aquellas con enfermedad metastásica. En la estadificación TNM, estas pacientes pueden tener cualquier estado T o N, pero son M1, lo que significa que tienen metástasis a distancia en las imágenes.

Metastatic10:48–11:49

Comience con una biopsia de la lesión metastásica, si es posible, para evaluar el origen patológico de la lesión al cáncer de mama.
Si la paciente tiene un cáncer de mama sensible a las hormonas, siempre que sea posible, querrá empezar con terapia hormonal.
Si la paciente recae, o si la paciente tiene un cáncer de mama que no es sensible a las hormonas, debe administrar quimioterapia, así como inmunoterapia.
En cuanto a las opciones quirúrgicas, existen datos contradictorios y poco claros sobre el beneficio de la resección. Por último, todas las pacientes con cáncer de mama metastásico deberían recibir cuidados paliativos especializados, ya que mejorar su calidad de vida, por ejemplo controlando el dolor, debería ser una prioridad.
Resumen rápido: las pacientes con carcinoma ductal invasivo suelen presentarse tras una mamografía de cribado anormal o la detección de un bulto en la mama.
Comience el estudio diagnóstico con una mamografía diagnóstica y una ecografía, y proceda con una biopsia con aguja gruesa si observa hallazgos sospechosos en las imágenes que se consideren un BI-RADS 4 o 5.

Review11:49–12:22

A continuación, evalúe los ganglios linfáticos clínicamente sospechosos y obtenga pruebas de laboratorio e imágenes adicionales para determinar la estadificación TNM.
A continuación, establezca el estado hormonal y del receptor HER2 del tumor. Por último, la terapia quirúrgica, radioterápica o sistémica depende de si la paciente presenta enfermedad en estadio inicial, localmente avanzada o etastásica.
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