Fibrilación y aleteo auriculares: ciencias clínicas

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La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca auricular más común que resulta de la generación anormal de impulsos eléctricos desde múltiples sitios en las aurículas.
Esto provoca contracciones auriculares erráticas e ineficaces que pueden desencadenar la formación de coágulos y accidentes cerebrovasculares, así como un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca debido a la disfunción ventricular.
Si un paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere fibrilación auricular, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.

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Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y considere la posibilidad de iniciar líquidos intravenosos.
Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales que incluya tensión arterial, frecuencia cardiaca y pulsioximetría, así como telemetría cardiaca.
Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario. A continuación, evalúe los signos y síntomas de fibrilación auricular inestable, que incluyen hipotensión, alteración del estado mental, signos de shock, dolor torácico isquémico e insuficiencia cardiaca aguda.
Si su paciente presenta estos signos y síntomas, diagnostique fibrilación auricular inestable. Entonces, debe proceder a una cardioversión sincronizada inmediata.
Por último, recuerde tratar cualquier causa subyacente o desencadenante, incluidos el infarto de miocardio, la embolia pulmonar, la tirotoxicosis o las anomalías electrolíticas.
Información clínica: El aleteo auricular es otra taquicardia auricular frecuente, pero a diferencia de la fibrilación auricular, que se produce debido a múltiples focos ectópicos y provoca un ritmo irregular, el aleteo auricular se debe a un único foco ectópico en las aurículas que provoca una vía de reentrada que da lugar a un ritmo regular.
Ambos se presentan con una frecuencia ventricular rápida superior a 120, sin embargo, la frecuencia auricular del aleteo A es de alrededor de 250-350 latidos por minuto, mostrando un patrón clásico de dientes de sierra.
Aunque existe una actividad auricular predecible y reproducible en el aleteo A, estas ondas no son verdaderas ondas P y se denominan ondas de aleteo.
Bien, ahora que hemos hablado de los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE para examinar a los estables. El primer paso consiste en obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas.

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Su paciente puede referir palpitaciones, mareos, dificultad para respirar o fatiga. Pueden tener antecedentes de miocardiopatía, apnea obstructiva del sueño, diabetes, hipertensión, obesidad o hipertiroidismo.
El examen revelará un pulso irregular y una presión arterial normal. La frecuencia del pulso, que indica la frecuencia ventricular, puede ser normal o elevada.
Con estos hallazgos, sospeche fibrilación auricular. A continuación, obtenga un ECG de 12 derivaciones.
Si el ECG revela una respuesta ventricular irregular con una frecuencia ventricular variable y una línea de base errática sin ondas p distinguibles, diagnostique fibrilación auricular estable.
Información clínica: Hay que tener en cuenta que tanto la fibrilación auricular como el aleteo auricular predisponen al desarrollo de trombos intraauriculares, con mayor frecuencia en la orejuela auricular izquierda.
Este trombo podría embolizar a la circulación periférica, especialmente si se restablece el ritmo sinusal normal. Por lo tanto, recuerde siempre obtener un ecocardiograma transesofágico, o ETE, para todos los pacientes que se presentan de forma aguda con fibrilación auricular o aleteo auricular para descartar un trombo intraauricular.
Esto es especialmente importante si la arritmia es paroxística, es decir, alterna con periodos de ritmo sinusal, o si se está considerando la cardioversión electiva para restablecer el ritmo sinusal.
Tampoco le importe obtener un ecocardiograma transtorácico, o ETT. La ETE es mucho mejor para visualizar la presencia de un trombo auricular izquierdo.
Información clínica: Si su paciente tiene fibrilación auricular desde hace menos de 48 horas, o la ETE excluye un trombo en la orejuela izquierda, puede realizar la cardioversión sin anticoagulación.
Sin embargo, en los pacientes con fibrilación auricular de al menos 48 horas o de duración desconocida, o si existe un trombo en la orejuela izquierda, se debe iniciar la anticoagulación durante al menos 3 semanas antes de la cardioversión electiva y continúe durante al menos 4 semanas después de la cardioversión.
Una vez diagnosticada la fibrilación auricular estable, pasemos al tratamiento. En primer lugar, entre las causas subyacentes identificables y tratables figuran la cardiopatía isquémica, el hipertiroidismo y las cardiopatías estructurales, mientras que entre los factores de riesgo modificables figuran la obesidad, la apnea del sueño, la diabetes, la hipertensión, el tabaquismo y el consumo de alcohol.

Treatment5:08–10:11

El siguiente paso es la prevención del ictus. El método principal de prevención del ictus en la fibrilación auricular es el uso de medicamentos para lograr una anticoagulación terapéutica con medicamentos basados en heparina, warfarina o anticoagulantes orales directos, también conocidos como ACOD.
Hay que tener en cuenta que la anticoagulación terapéutica también aumenta el riesgo de episodios hemorrágicos indeseables, como hemorragias intracraneales o gastrointestinales.
Realice una estratificación del riesgo para determinar el riesgo de ictus de su paciente frente a eventos hemorrágicos utilizando métricas validadas como las herramientas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED.
La puntuación CHA2DS2-VASc significa insuficiencia cardiaca congestiva; hipertensión; edad igual o superior a 75 años, que si está presente vale el doble de puntos; diabetes; accidente cerebrovascular o AIT previo, que también vale el doble de puntos; enfermedad vascular; edad comprendida entre 65 y 74 años; y pertenecer a la categoría de sexo femenino biológico.
La puntuación total ayuda a determinar si el riesgo de eventos tromboembólicos de una persona es bajo, moderado o alto. En los pacientes de bajo riesgo, la anticoagulación no es necesaria.
Si el riesgo es moderado, comente los riesgos y beneficios de la anticoagulación mediante la toma de decisiones compartida.
Los pacientes con una puntuación CHA2DS2-VASc de alto riesgo deben recibir generalmente anticoagulación terapéutica a menos que tengan un alto riesgo de hemorragia.
En cuanto a la puntuación HAS-BLED, ésta se utiliza para determinar el riesgo de hemorragia por anticoagulación. HAS-BLED significa hipertensión, función renal o hepática anormal, ictus, antecedentes o predisposición a hemorragias, INR lábil, ancianos y consumo de drogas o alcohol.
Las personas con puntuaciones de bajo riesgo pueden ser anticoaguladas con seguridad, mientras que en aquellas con puntuaciones más altas, el riesgo de hemorragia puede superar el riesgo de ictus.
En pacientes de alto riesgo, considere la colocación de un dispositivo de oclusión de la orejuela auricular izquierda. Este dispositivo se coloca mediante un catéter en la orejuela auricular izquierda y, cuando se despliega, evita la formación de trombos sin necesidad de anticoagulación.
Por último, hablemos de las opciones de control de la frecuencia y el ritmo. El control de la frecuencia tiene como objetivo reducir los síntomas, mejorar la función cardiaca y reducir el riesgo de miocardiopatía inducida por taquicardia.
Esto es especialmente importante en los mayores de 70 años con fibrilación auricular permanente y función ventricular izquierda normal.
La farmacoterapia para el control de la frecuencia incluye betabloqueantes, como el metoprolol; antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, como el diltiazem; o digoxina si ambos están contraindicados.
Por otro lado, el control del ritmo se centra en la conversión y el mantenimiento del ritmo sinusal. Este método también es eficaz para reducir los síntomas, y es preferible en pacientes con función del VI reducida, menores de 70 años y con fibrilación auricular desde hace menos de un año.
Las opciones farmacológicas para el control del ritmo incluyen antiarrítmicos como la amiodarona, la flecainida o la propafenona.
Las opciones no farmacológicas para el control del ritmo incluyen en primer lugar la cardioversión eléctrica. Utilice la cardioversión eléctrica sincronizada como terapia inicial para el control del ritmo o si la cardioversión farmacológica no tiene éxito.
Este procedimiento requiere sedación, pero permite la conversión inmediata a ritmo sinusal. Otra opción para el control del ritmo es la ablación con catéter, que es la primera línea en la fibrilación auricular paroxística sintomática y ayuda a prevenir la progresión a fibrilación auricular persistente.
Además, la ablación con catéter es superior a la farmacoterapia en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
Puede ofrecer la ablación con catéter a los pacientes en los que han fallado los medicamentos antiarrítmicos o tienen contraindicaciones para estos medicamentos.
Dato de alto rendimiento: Para el aleteo auricular, la ablación con catéter es el tratamiento de primera línea debido a su elevada tasa de éxito y baja tasa de complicaciones.

Review10:11–10:52

Como resumen rápido... La fibrilación auricular inestable debe reconocerse inmediatamente y tratarse con cardioversión sincronizada inmediata.
Por otra parte, la fibrilación auricular estable se diagnostica con un ECG de 12 derivaciones. Para el tratamiento, hay que empezar por abordar las causas subyacentes y los factores de riesgo.
A continuación, hay que centrarse en prevenir el ictus y la embolización sistémica logrando una anticoagulación terapéutica con medicamentos con heparina, warfarina o anticoagulantes orales directos.
Por último, aborde el control de la frecuencia y el ritmo en función de factores del paciente como la edad, la carga sintomática, el tamaño de la aurícula izquierda y la función ventricular izquierda.