Lesión renal aguda prerrenal: Ciencias Clínicas

La lesión renal aguda (LRA) es un deterioro súbito y potencialmente reversible de la función renal que provoca desequilibrios electrolíticos, desregulación extracelular y acumulación de residuos nitrogenados como el amoníaco y el ácido úrico. La LRA puede dividirse en tres causas en función de la localización de la lesión. La LRA prerrenal se presenta cuando la causa de la lesión se produce antes de los riñones, la LRA intrínseca significa que la lesión está dentro de los riñones, y la IRA posrenal se refiere a la lesión después de los riñones. Centrándonos en la LRA prerrenal, sus causas pueden agruparse en cuatro categorías principales, que incluyen el deterioro de la autorregulación renal inducido por medicación, la hipovolemia, la vasodilatación sistémica y la sobrecarga de volumen intersticial. Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere LRA, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable. Si el paciente está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso, que puede incluir un acceso para diálisis. Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales y, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario. Información clínica para recordar: Esté atento a las complicaciones potencialmente mortales de la LRA, como la hiperpotasemia, la sobrecarga de volumen o la acidosis metabólica, e inicie una hemodiálisis urgente de inmediato si es necesario Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a las pacientes estables. En primer lugar, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos. Los pacientes con LRA pueden referir síntomas inespecíficos, como fatiga y malestar, o síntomas urinarios, como disminución de la diuresis o hematuria. Puede que acaben de empezar una nueva medicación o que padezcan una enfermedad crónica conocida, como insuficiencia cardiaca congestiva, mieloma múltiple o lupus eritematoso sistémico. La exploración física puede revelar anomalías de la tensión arterial, erupción cutánea o edema periorbitario o periférico. Con estos hallazgos, sospeche LRA y luego pida un panel metabólico básico, y mida la producción de orina. Utilicemos la información obtenida de estas investigaciones para evaluar los criterios de la LRA. Estos criterios incluyen un aumento de la creatinina sérica de 0,3 miligramos por decilitro o más en 48 horas; un aumento de la creatinina sérica 1,5 veces superior al valor basal en los últimos 7 días, o una diuresis inferior a 0,5 mililitros por kilogramo y hora durante seis horas. Si su paciente cumple alguno de estos criterios, diagnostique LRA. A continuación, pida análisis que incluyan los valores de sodio y creatinina en orina, para poder calcular la excreción fraccional de sodio, o FENa, que refleja el manejo renal del sodio. Divida el producto del sodio urinario y la creatinina sérica por el producto de la creatinina urinaria y el sodio sérico y, a continuación, multiplique el cociente por 100. Una FENa entre el 1 y el 2 por ciento se considera normal. Sin embargo, si la FENa está fuera de este intervalo, tendrá que investigar más a fondo correlacionándolo con la relación BUN/creatinina y los valores de sodio en orina. Si la relación BUN/creatinina del paciente es inferior a 20/1, el sodio en orina es superior a 20 miliequivalentes por litro y la FENa es superior al 2%, considere un diagnóstico alternativo, como LRA postrenal o intrínseca. Por otro lado, si la relación BUN/creatinina de su paciente es superior a 20/1, el sodio en orina es inferior o igual a 20 miliequivalentes por litro y la FENa es inferior al 1%, diagnostique una LRA prerrenal. El siguiente paso es evaluar las causas subyacentes. Si su paciente refiere que utiliza determinados medicamentos, como AINE o inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, como inhibidores de la ECA o ARA, diagnostique LRA prerrenal por alteración de la autorregulación renal inducida por medicación. En cuanto al tratamiento, se proporcionan cuidados de soporte para la LRA, que pueden incluir hidratación intravenosa, diuresis y corrección de las alteraciones electrolíticas y ácido-básicas. Y, lo que es más importante, no olvide interrumpir cualquier medicación perjudicial. Veamos la siguiente causa subyacente. Su paciente puede referir vómitos, diarrea, hemorragias o antecedentes de shock. La exploración física puede revelar hipotensión, sequedad de las mucosas y escasa turgencia de la piel. Con estos hallazgos, diagnostique LRA prerrenal por hipovolemia. El tratamiento se centra en los cuidados de soporte para la LRA y en abordar la causa subyacente de la hipovolemia. Volvamos a las causas subyacentes de la LRA prerrenal. A continuación, algunos pacientes pueden referir síntomas de infección, como tos o fiebre, o pueden tener antecedentes de exposición reciente a alérgenos, como la ingesta de cacahuetes, y tener dificultades para respirar. El examen físico revelará una piel caliente, seca y enrojecida, y un tiempo de llenado capilar normal. Con estos hallazgos, diagnostique LRA prerrenal debida a vasodilatación sistémica, que puede ocurrir en condiciones como sepsis y anafilaxia. El tratamiento también se centra en los cuidados de soporte para la LRA y el tratamiento de la enfermedad subyacente. Además, no hay que olvidar la reposición del volumen intravascular con líquidos intravenosos y vasopresores si el paciente está en estado de shock. Terminemos con nuestra última causa subyacente Por último, su paciente podría quejarse de falta de aire, con antecedentes de insuficiencia cardiaca o cirrosis. Tanto la insuficiencia cardíaca como la cirrosis pueden provocar una importante sobrecarga de volumen debido a la separación del tercer espacio y una acumulación anormal de líquido en los espacios intersticiales entre las células, lo que causa hinchazón. Esto a su vez disminuye el volumen sanguíneo circulante efectivo, reduciendo el flujo sanguíneo a los riñones. En la insuficiencia cardíaca, esto ocurre debido a una disminución del gasto cardíaco, mientras que en la cirrosis, esto sucede debido a la acumulación venosa esplácnica y a la vasodilatación sistémica. La exploración física puede mostrar distensión venosa yugular, crepitantes respiratorios, ascitis o edema de las extremidades inferiores. Estos hallazgos son altamente sugestivos de LRA prerrenal debida a sobrecarga de volumen intersticial. El tratamiento consiste en cuidados de soporte para la LRA y el tratamiento de la causa subyacente. Además, es posible que necesite corregir la sobrecarga de volumen extravascular, mediante la administración de albúmina intravenosa, que creará un gradiente osmótico para extraer líquido intravascularmente, y luego comenzar una diuresis con cautela, todo lo cual mejorará la perfusión renal. Como breve resumen: La LRA prerrenal se produce cuando la causa de la lesión renal es anterior a los riñones. El diagnóstico de LRA prerrenal se confirma si la relación BUN/creatinina es superior a 20/1, el sodio en orina es inferior o igual a 20 miliequivalentes por litro y la FENA es inferior al 1%. Una vez diagnosticada la IRA prerrenal, el siguiente paso es determinar la causa subyacente para orientar el tratamiento. En caso de IRA prerrenal debida a alteración de la autorregulación renal inducida por medicación, proporcione cuidados de soporte para la LRA y suspenda la medicación causante. Si están hipovolémicos o presentan vasodilatación sistémica, hay que tratar la causa subyacente y abordar la expansión del volumen intravascular con líquidos, así como con vasopresores si es necesario. Por último, si su paciente tiene sobrecarga de volumen debida a insuficiencia cardíaca o cirrosis, tendrá que abordar la causa subyacente y corregir la sobrecarga de volumen.