Abordaje del síndrome mielodisplásico: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:39

Los síndromes mielodisplásicos o SMD son un grupo de neoplasias hematológicas asociadas a una alteración de la hematopoyesis.
Las plaquetas, los glóbulos rojos y los neutrófilos son las líneas celulares más comunes afectadas por los SMD, que se manifiestan con displasia, o morfología anormal de las células sanguíneas, junto con citopenia, que hace referencia a una disminución del recuento de células sanguíneas.
Existen varios tipos de SMD, que se clasifican en función de la presencia de anomalías genéticas definitorias o de características morfológicas de la médula ósea o la sangre periférica.Si su paciente presenta una preocupación principal que sugiera un SMD, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Unstable 0:39–1:42

Si está inestable, estabilice sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.
Por último, si es necesario, no olvide proporcionar oxígeno suplementario.Información clínica: Hay varias formas en que un paciente con SMD puede presentarse como inestable.
En primer lugar, los SMD pueden causar trombocitopenia grave, que puede dar lugar a hemorragias intracraneales o gastrointestinales.
En segundo lugar, los SMD pueden causar neutropenia, lo que conduce a infecciones fúngicas y bacterianas, como neumonía y sepsis.
Por último, los SMD pueden transformarse en leucemia mieloide aguda, que puede causar síndrome de lisis tumoral o coagulación intravascular aguda diseminada.
Ahora, volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables. En este caso, obtenga una historia clínica y un examen físico específicos, y solicite pruebas de laboratorio que incluyan un hemograma completo con fórmula y recuento.

Stable1:42–3:18

El paciente suele tener más de 60 años y los síntomas varían en función del tipo de células sanguíneas afectadas. Si los glóbulos rojos están afectados, pueden presentar síntomas de anemia, como fatiga, dificultad para respirar al hacer esfuerzos y palpitaciones.
Curiosamente, la anemia es la citopenia más común asociada a los SMD, y generalmente se asocia a una respuesta reticulocitaria inadecuadamente baja.
Ahora bien, si las plaquetas están afectadas, es posible que el paciente presente hematomas o hemorragias con facilidad.
Además, si su recuento de neutrófilos es reducido, presentarán antecedentes de infecciones bacterianas frecuentes, como neumonía.
Por último, estos pacientes pueden presentar antecedentes de quimioterapia previa, radioterapia o uso de medicamentos inmunosupresores.
A continuación, la exploración física revelará probablemente taquicardia y palidez conjuntival y, en algunos casos, petequias, púrpura y equimosis.
Por último, el hemograma suele mostrar un recuento bajo de glóbulos rojos, junto con hemoglobina y hematocrito bajos, lo que indica que el paciente tiene anemia.
En algunos casos, el hemograma puede revelar otras citopenias, como un recuento bajo de plaquetas y neutrófilos. Con estos hallazgos, debería considerar el SMD.Ahora bien, antes de confirmar que el SMD es la causa subyacente de la citopenia, primero debe evaluar y descartar posibles causas secundarias de citopenia.

Assess for secondary causes3:18–4:33

Existen muchas causas de citopenias secundarias. Por ejemplo, la anemia puede producirse por deficiencia de nutrientes, hemólisis o secuestro esplénico de glóbulos rojos.
Además, la trombocitopenia puede estar causada por medicamentos, como antibióticos o anticonvulsivantes, o por enfermedades subyacentes como la sepsis o la hepatopatía crónica.
Por último, la neutropenia puede estar causada por medicamentos citotóxicos o inmunosupresores, como los inhibidores de la calcineurina, o por diversos tipos de infecciones, como el VIH.
Si identifica una causa secundaria, diagnostique citopenia secundaria. Sin embargo, si descarta citopenias secundarias, el siguiente paso es repetir la analítica en los próximos meses.
Esto se debe a que podría necesitar tiempo adicional para determinar si la citopenia de su paciente es realmente persistente.
Además, debe obtener un frotis periférico y una biopsia o aspirado de médula ósea para su examen.Veamos los resultados. Si la repetición del hemograma no muestra citopenia, o el frotis periférico no muestra indicios de displasia, o el examen de la médula ósea revela más de un 20% de blastos, debe plantearse un diagnóstico alternativo.

Myelodysplastic syndrome4:33–6:01

Por otro lado, si el hemograma revela citopenias persistentes; el frotis periférico muestra células sanguíneas displásicas, y la médula ósea revela displasia en uno o más linajes, siendo las células displásicas superiores al 10%, y los blastos inferiores al 20%, diagnostique SMD.
Dato de alto rendimiento: En los SMD, ciertos cambios displásicos que pueden identificarse en un frotis de sangre periférica.
Entre ellos se incluyen neutrófilos hipo o hipersegmentados; plaquetas grandes con gránulos anormales; y hematíes anormalmente grandes y elípticos conocidos como macroovalocitos y eliptocitos.
También suelen verse células en forma de lágrima, también llamadas dacriocitos. Por otra parte, el examen de la médula ósea puede revelar megacariocitos con múltiples núcleos dispersos y gránulos anormales.
Así como precursores de granulocitos con núcleos más grandes e irregulares, y células eritroides con núcleos multilobulados y grandes vacuolas.Ahora bien, una vez diagnosticado el SMD, el siguiente paso es evaluar su tipo utilizando el sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud.

Assess MDS type6:01–6:40

Este sistema clasifica los tipos de SMD en función de la presencia de anomalías genéticas definitorias o de la morfología de la médula ósea.
Para ello, deberá solicitar pruebas citogenéticas y moleculares de médula ósea. Esto puede incluir cariotipado, hibridación fluorescente in situ o FISH, PCR y secuenciación del ADN.
Estas pruebas diagnósticas ayudarán a determinar la presencia o ausencia de anomalías genéticas definitorias.Ahora, echemos un vistazo a los tipos de SMD asociados a anomalías genéticas definitorias, empezando por la deleción 5q.

MDS with 5q deletion6:40–7:04

Estos pacientes suelen ser mujeres biológicas con una edad avanzada, normalmente más de 70 años. Si las pruebas citogenéticas y moleculares revelan una deleción cromosómica 5q, entonces diagnostique SMD con deleción 5q.
A continuación, tenemos SMD con mutación SF3B1. En estos pacientes, el hemograma mostrará un recuento reducido de glóbulos rojos con hemoglobina y hematocrito bajos, así como un VCM elevado, todo lo cual representa una anemia macrocítica.

MDS with SF3B1 mutation7:04–7:34

Sin embargo, el recuento de plaquetas y neutrófilos suele ser normal. Si sus pruebas citogenéticas y moleculares revelan una mutación de SF3B1, se puede diagnosticar SMD con mutación de SF3B1.Por último, está el SMD con inactivación TP53 bialélica.

MDS with biallelic TP53 inactivation7:34–8:16

Si las pruebas revelan la inactivación de ambas copias del gen supresor tumoral TP53, el diagnóstico es el SMD con inactivación TP53 bialélica.Dato de alto rendimiento: Los pacientes con SMD con deleción 5q o mutación SF3B1 generalmente experimentan una progresión más lenta de la enfermedad y tienen un menor riesgo de desarrollar leucemia mieloide aguda o LMA.
Por otro lado, los pacientes con inactivación bialélica de TP53 son más propensos a desarrollar LMA y, por tanto, tienden a tener un mal pronóstico.
Volvamos atrás y echemos un vistazo a los tipos de SMD asociados a anomalías genéticas no definitorias. En estos casos, evalúe las características morfológicas tanto de la médula ósea como de la sangre periférica.Empecemos por el SMD hipoplásico.

No defining genetic abnormalities present8:16–8:32

Digamos que su paciente presenta pancitopenia, es decir, recuento bajo de glóbulos rojos, hemoglobina y hematocrito bajos, recuento bajo de plaquetas y recuento bajo de glóbulos blancos.

Hypoplastic MDS8:32–8:55

Si el examen de la médula ósea revela una marcada hipocelularidad, se puede diagnosticar un SMD hipoplásico.Después, está el SMD con blastocitos bajos.
En estos pacientes, el examen de la médula ósea mostrará menos del 5% de blastos, y menos del 2% en el frotis de sangre periférica.

MDS with low blasts 8:55–9:09

Con estos hallazgos, se puede diagnosticar SMD con blastos bajos.Por último, echemos un vistazo a los SMD con blastocitos aumentados.

MDS with increased blasts9:09–9:58

En este caso, el examen de la médula ósea revelará blastos del 5 al 19% de blastos, y más del 2% en el frotis de sangre periférica.
Con estos hallazgos, se puede diagnosticar SMD con aumento de blastos. Información clínica: Cuanto mayor es el número de blastos observado en los SMD con aumento de blastos, mayor es el grado de displasia de las células hematopoyéticas y, en consecuencia, mayor es el riesgo de transformación en leucemia mieloide aguda.
La distinción entre SMD y LMA se reduce al recuento de mieloblastos en la médula ósea o la sangre periférica; si es inferior al 20%, se trata de SMD, mientras que si es del 20% o más, se clasifica como LMA.Resumen rápido: los síndromes mielodisplásicos son un grupo de neoplasias hematológicas caracterizadas por displasia y citopenias, que afectan a las células sanguíneas del linaje celular mieloide.

Review9:58–11:05

Los síntomas varían en función de las células sanguíneas afectadas, siendo más frecuentes los síntomas anémicos. Una vez que se sospecha un SMD, es necesario descartar causas secundarias y confirmar la presencia de citopenias persistentes y la presencia de células displásicas.
Además, debe haber al menos un 10% de células displásicas y menos de un 20% de blastos. Una vez confirmado el diagnóstico, evalúe el tipo de SMD en función de la presencia de anomalías genéticas definitorias.
Los tipos de SMD asociados a anomalías genéticas incluyen los SMD con deleción 5q, los SMD con mutación SF3B1 y los SMD con inactivación TP53 bialélica.
Por otro lado, los tipos de SMD sin anomalías genéticas definitorias incluyen los SMD hipoplásicos, los SMD con blastocitos bajos y los SMD con blastocitos aumentados.