Gota: ciencias clínicas

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La gota es una artritis inflamatoria aguda que se produce cuando los cristales de urato monosódico se depositan en las articulaciones, los tejidos blandos y los huesos.
Suele asociarse a una hiperuricemia debida a una infraexcreción o a una sobreproducción de ácido úrico. Los factores de riesgo incluyen el sexo masculino, la obesidad, el consumo excesivo de alcohol, el consumo de ciertos alimentos como la carne roja y el marisco, así como la deshidratación, la toma de diuréticos como las tiazidas y el aumento del recambio celular como en la hemólisis o el síndrome de lisis tumoral.
El diagnóstico de la gota se realiza clínicamente y se basa en la presencia de síntomas clásicos, factores de riesgo conocidos y hallazgos de laboratorio.
Sin embargo, en algunos casos en los que el diagnóstico no está claro, puede ser necesaria una aspiración articular. Si un paciente presenta signos y síntomas sugestivos de gota, en primer lugar debe realizar una anamnesis y una exploración física específicas.

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Además, solicite análisis como urato sérico, hemograma, VSG y PCR. Su paciente puede referir una rápida aparición de enrojecimiento, dolor e hinchazón en una articulación, que suele afectar al dedo gordo del pie, pero puede afectar a otras articulaciones, como la rodilla.
Esto es especialmente frecuente después de beber alcohol o consumir alimentos ricos en purinas, como carnes rojas o marisco.
Otros factores de riesgo son el consumo elevado de fructosa, el uso de diuréticos, la obesidad, los antecedentes de diabetes, la hipertensión y la enfermedad renal crónica.
La exploración física suele revelar enrojecimiento, sensibilidad e inflamación en las articulaciones afectadas, con mayor frecuencia en la primera articulación metatarsofalángica.
También pueden observarse nódulos subcutáneos, o tofos, en las articulaciones y las almohadillas de los dedos. En cuanto a las analíticas, el ácido úrico sérico suele ser elevado, superior a 6,8 mg/dL (0,40 mmol/L), pero hay que tener en cuenta que los niveles de ácido úrico pueden ser difíciles de interpretar durante un brote de gota.
El hemograma suele revelar un recuento elevado de leucocitos y marcadores inflamatorios, como la VSG y la PCR. Si observa esta constelación de signos, síntomas y hallazgos de laboratorio, puede diagnosticar gota aguda.
Ahora veamos a un paciente con una historia clínica y unos resultados físicos diferentes pero similares.Si su paciente refiere enrojecimiento, dolor o hinchazón; pero no tiene factores de riesgo evidentes de gota; el examen físico revela enrojecimiento, sensibilidad o hinchazón, pero no hay presencia de tofos; y si el ácido úrico sérico, y los marcadores inflamatorios son normales, entonces debe sospechar artritis.
En este caso, se necesitan pruebas adicionales para diagnosticar el tipo de artritis. Concretamente, realice una aspiración articular del líquido sinovial.
Si el líquido sinovial no contiene cristales en forma de aguja con birrefringencia negativa, considere un diagnóstico alternativo, como pseudogota, artritis séptica o artropatía de Lyme.
Sin embargo, si el líquido sinovial microscópico muestra cristales en forma de aguja negativamente birrefringentes con posible líquido turbio amarillo que contiene glóbulos blancos, se puede diagnosticar gota aguda.

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Dato de alto rendimiento: La pseudogota se caracteriza por la presencia de cristales de pirofosfato cálcico, que tienen forma romboidal y birrefringencia positiva, y pueden ayudar a diferenciar la gota de la pseudogota.
Una vez diagnosticada la gota aguda, pasemos a tratarla. En las primeras 24 horas de aparición de los síntomas, inicie el tratamiento farmacológico y dé a su paciente medicamentos antiinflamatorios durante al menos 7 a 10 días.
Los medicamentos más utilizados son los AINE, como la indometacina o el naproxeno, pero también puede recetarse colchicina.
Si su paciente tiene una función renal alterada o no tolera los AINE o la colchicina, adminístrele en su lugar un glucocorticoide oral o intraarticular.
Tenga en cuenta que debe evitar los glucocorticoides si sospecha que existe una infección concurrente o si su paciente padece una diabetes frágil.
También debe revisar la lista de medicamentos de su paciente y, si está tomando un diurético, suspenderlo o ajustar la dosis.
A continuación, asesore a su paciente sobre las opciones de tratamiento no farmacológico, como el reposo de la articulación afectada y la aplicación de compresas de hielo tópico.

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Por último, asegúrese de fomentar modificaciones en el estilo de vida, como optimizar el tratamiento de afecciones comórbidas como la diabetes y la hipertensión, mantener un IMC saludable, así como reducir al mínimo el consumo de alcohol y de alimentos ricos en purinas.
Ahora que ya ha tratado el brote de gota de su paciente, pasemos al tratamiento a largo plazo. Asegúrese de evaluar la respuesta de su paciente entre dos y cuatro semanas después del episodio agudo.
Solicite una radiografía de la articulación afectada para evaluar los daños. Si su paciente ha tenido menos de dos brotes conocidos de gota al año, sin tofos visibles en la exploración física y sin lesiones articulares en las radiografías, siga modificando su estilo de vida para prevenir futuros episodios.
Por otro lado, si su paciente ha tenido dos o más brotes de gota al año con uno o más tofos observados en la exploración física, así como hallazgos radiográficos que indiquen daño articular, como erosiones extraarticulares perforadas o tofos gotosos en tejidos blandos, inicie un tratamiento médico a largo plazo.
Por lo general, el tratamiento médico a largo plazo consiste en la introducción de un tratamiento reductor del ácido úrico, o TRU.
Sin embargo, paradójicamente, el TRU puede desencadenar inicialmente brotes de gota. Esto se debe a que tan pronto como se inicia el TRU los cristales de urato, comenzarán a disolverse y se harán más pequeños, algunos pueden llegar a otra articulación antes de ser completamente eliminados, causando un brote.
Para evitarlo, inicie la profilaxis de la gota. Su paciente debe tomar primero antiinflamatorios en dosis bajas durante 2 a 4 semanas.
Como profilaxis de primera línea se suelen utilizar dosis bajas de colchicina, pero también pueden emplearse AINE o glucocorticoides.
A continuación, inicie un tratamiento reductor del ácido úrico con inhibidores de la xantina oxidasa, como alopurinol o febuxostat.Información clínica para recordar: Los niveles elevados de ácido úrico en suero no sólo provocan gota, sino que a menudo pueden dar lugar a cálculos renales de ácido úrico.
En este caso, trate la nefrolitiasis de urato con los mismos TRU, pero de nuevo, no olvide los medicamentos profilácticos para los brotes de gota.
Después de que su paciente haya comenzado con un TRU, evalúe la respuesta al tratamiento en un mes. Puede hacerlo comprobando el nivel sérico de ácido úrico.
Si el nivel sérico de ácido úrico es inferior a 6 mg/dL (0,36 mmol/L), continúe con la profilaxis del brote de gota durante 6 meses más y, a continuación, suspenda la medicación antiinflamatoria si la gota no reaparece.
Continúe con la medicación TRU a la dosis actual, anime a su paciente a continuar con las modificaciones del estilo de vida y siga la respuesta a largo plazo de su paciente al TRU comprobando un nivel anual de ácido úrico en suero.Por otro lado, si el urato sérico es de 6 mg/dL (0,36 mmol/L) o más después de un mes de TRU, debe continuar con la profilaxis del brote de gota, mientras realiza ajustes en la medicación.
Esto incluye aumentar la dosis o cambiar a otro inhibidor de la xantina oxidasa, o añadir un agente uricosúrico. Fomente las modificaciones del estilo de vida y vuelva a comprobar el nivel sérico de ácido úrico hasta que haya alcanzado un objetivo inferior a 6 mg/dL (0,36 mmol/L).

Review7:55–10:03

Una vez que el nivel de ácido úrico de su paciente se haya mantenido por debajo del objetivo durante seis meses, puede interrumpir la profilaxis de los brotes de gota y continuar realizando un seguimiento anual del nivel de ácido úrico en suero.
Resumen rápido: si sospecha que padece gota, busque factores de riesgo como el alcohol, los alimentos ricos en purinas o el consumo de diuréticos, así como articulaciones enrojecidas, doloridas e hinchadas.
También se observan niveles elevados de ácido úrico y marcadores inflamatorios. Por otro lado, si la presentación no es clara, realice una aspiración articular y un análisis del líquido sinovial.
Si hay cristales en forma de aguja negativamente birrefringentes, diagnostique gota. Entonces empieza con AINE o colchicina.
Las opciones alternativas incluyen glucocorticoides orales e intraarticulares. Además, asesore a su paciente sobre las opciones de tratamiento no farmacológico, como el reposo, la aplicación de hielo y las modificaciones del estilo de vida.
Vuelva a evaluar en 2 a 4 semanas y pida una radiografía. Si su paciente tiene menos de 2 episodios conocidos de gota al año, no hay tofos en el examen y no hay daño articular en la radiografía, continúe con las modificaciones del estilo de vida para prevenir futuros episodios.
Por otro lado, si su paciente tiene dos o más episodios de gota al año, uno o más tofos en la exploración y lesiones articulares en las radiografías, empiece a tomar antiinflamatorios profilácticos para los brotes de gota antes de iniciar el tratamiento reductor de la orina con inhibidores de la xantina oxidasa.
Después de iniciar el TRU, reevalúe el caso en un mes comprobando el nivel sérico de ácido úrico. Si es inferior a 6 mg/dL (0,36 mmol/L).
continúe con la profilaxis del brote de gota durante 6 meses más y, si no hay recidiva, suspenda el antiinflamatorio. Continúe con la dosis actual de TRU y las modificaciones del estilo de vida, y vuelva a comprobar el nivel de ácido úrico anualmente.
Por otro lado, si tras un mes de TRU, el urato sérico es de 6 mg/dL (0,36 mmol/L) o superior, continúe con la profilaxis del brote de gota, ajuste la dosis de TRU o cambie a un TRU diferente.
De nuevo, continúe con las modificaciones del estilo de vida y vuelva a comprobar el ácido úrico hasta que sea inferior a 6 mg/dL (0,36 mmol/L).
Una vez que el nivel de ácido úrico en suero se mantenga por debajo del objetivo durante seis meses, suspenda la profilaxis del brote de gota y continúe con el seguimiento anual del ácido úrico.