Infección del lecho quirúrgico: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:47

La infección del lecho quirúrgico (ILQ) es una complicación postoperatoria frecuente. La causa más común son las bacterias grampositivas que viven en la piel, pero también pueden ser causadas por otros patógenos, como las bacterias anaerobias intestinales que se encuentran durante la cirugía intestinal.
En función de la profundidad de la infección, la ILQ se subdivide en tres tipos. La ILQ por incisión superficial es el tipo menos invasivo y se limita a la piel y el tejido subcutáneo; la ILQ por incisión profunda afecta a tejidos más profundos, como las capas musculares y la fascia; y la ILQ por espacio orgánico, que se produce en la profundidad del órgano o la cavidad corporal donde se ha practicado la intervención quirúrgica.
El primer paso para abordar a una persona de la que se sospecha que padece una ILQ es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas.

History & Physical0:47–3:28

El historial de la persona es especialmente importante. La mayoría de los casos de ILQ se desarrollan entre 4 y 30 días después de la intervención, pero esto no incluye las infecciones necrotizantes como los estreptococos del grupo A o los clostridios, que se presentarían en 48 horas y progresarían rápidamente.
Las personas con ILQ pueden referir dolor o sensibilidad en la zona quirúrgica. Es importante que el historial quirúrgico de la persona proporcione detalles que ayuden a determinar su riesgo de infección.
A continuación, puede utilizar la clasificación de las heridas quirúrgicas para identificar las que presentan riesgo de ILQ.
La clasificación de las heridas quirúrgicas se basa en el grado de contaminación e incluye cuatro categorías principales: Limpia, Limpia-contaminada, Contaminada y Sucia.
La probabilidad de ILQ aumenta drásticamente entre estos grupos. La clasificación depende de los factores de riesgo infeccioso, como la localización, los antecedentes de traumatismo o la rotura de la técnica estéril.
Por ejemplo, las heridas en zonas colonizadas como la boca o las vías urinarias tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar ILQ, al igual que las heridas traumáticas abiertas.Datos de alto rendimiento que hay que tener en cuenta: Una consideración importante al evaluar las ILQ es cualquier antecedente de implante quirúrgico, como la cirugía de sustitución articular o la reparación de hernia con malla.
Los implantes son un importante factor de riesgo de ILQ, ya que las bacterias pueden adherirse al material extraño y provocar una infección.Pasando a la exploración física, puede haber signos periincisionales de infección, como hinchazón, calor y eritema, o secreción purulenta de la zona quirúrgica.
A veces, la incisión puede abrirse en la piel, lo que se denomina dehiscencia. También puede haber induración, en la que la piel se vuelve más dura y gruesa debido a la inflamación, y fluctuación, que es una acumulación de pus bajo la piel, lo que le da un aspecto "pantanoso" a la palpación.
Además, puede haber signos sistémicos de infección, como fiebre, taquicardia e hipotensión, lo que sugiere que la infección se ha extendido por todo el cuerpo.
La ecografía en el punto de atención, o POCUS, suele realizarse durante el examen físico para encontrar abscesos que no pueden detectarse clínicamente.
Si la herida está abierta y presenta signos periincisionales de infección, debe enviarse un hisopo de la herida para cultivo y tinción de Gram.
Si hay signos sistémicos de infección, también debe enviarse un hemograma completo y hemocultivos.Una vez obtenidos el historial, el examen físico y las pruebas de laboratorio, es hora de determinar el tipo de infección.

Superficial incisional SSI3:28–5:19

El primer tipo que se puede diagnosticar es la ILQ incisional superficial. Se produce hasta 30 días después de la intervención quirúrgica y se limita a la piel superficial de la incisión y a los tejidos subcutáneos.
Observará signos periincisionales de infección con drenaje purulento o un cultivo positivo de la herida. También es frecuente el dolor o la sensibilidad periincisional.
Como estas infecciones son tan superficiales, es raro que se observen signos sistémicos de infección. A la hora del tratamiento, el equipo quirúrgico realizará la apertura de la herida a pie de cama.
En este procedimiento, se retiran suturas o grapas de la piel para abrir la parte afectada de la incisión y permitir que drene la infección.
Se sondea la herida para explorar la profundidad y el alcance de la afectación tisular. A continuación, se desbridan los tejidos necróticos y se recoge el líquido infectado para su cultivo y tinción de Gram.Sólo deben iniciarse antibióticos adaptados si los signos periincisionales de infección se extienden más de cinco centímetros desde el borde de la herida, si no mejoran tras la apertura de la herida en la cabecera, si la persona tiene un material implantado o está inmunodeprimida, o si hay signos sistémicos de infección.
Una vez que hayamos terminado con la apertura de la herida en la cama, deben realizarse cuidados continuos de la herida para facilitar el proceso de cicatrización.
El cuidado de las heridas suele incluir irrigaciones seriadas para lavar la herida, así como cambios seriados de apósitos.
Las heridas más profundas pueden requerir un taponamiento, que consiste en introducir una gasa estéril en la cavidad abierta de la herida.
Con unos cuidados básicos, la mayoría de las heridas pueden cerrarse por segunda intención. Esto significa que la herida no se vuelve a suturar y que se rellenará y cerrará de forma natural con el tiempo.

Deep incisional SSI5:19–7:06

Bien, profundicemos un poco más en el siguiente tipo, que es la ILQ incisional profunda. Este tipo de infección se produce a los 30 días de cirugías que tienen menor riesgo de infección, o a los 90 días de cirugías que tienen mayor riesgo de infección, como las cirugías abdominales.
La infección se extiende a capas más profundas del músculo y la fascia periincisionales, por lo que se observarán signos como dehiscencia, drenaje purulento o un cultivo positivo de la herida en estos tejidos profundos.
Al palpar la incisión, puede haber dolor y sensibilidad, y a veces se puede sentir una masa fluctuante, o blanda y fluida, que sugiere la existencia de una bolsa de absceso.
Debido a la afectación más profunda, los signos sistémicos de infección, como la fiebre, son más frecuentes.Al igual que en la ILQ incisional superficial, el tratamiento inicial de la ILQ incisional profunda requiere la apertura de la herida a pie de cama.
Sin embargo, a diferencia de una infección superficial, todos los casos de ILQ incisional profunda requieren tratamiento antibiótico, que debe iniciarse de forma empírica.
Una vez tengamos los resultados del cultivo de la herida, podremos cambiar a antibióticos adaptados. En algunas situaciones, la ILQ incisional profunda puede requerir un viaje de vuelta al quirófano para una reexploración quirúrgica.
Suele reservarse para infecciones extensas o graves, especialmente las que no mejoran tras la apertura de la herida y la administración de antibióticos.
La reexploración requiere una apertura completa de la incisión quirúrgica, lo que permite explorar e irrigar la zona infectada.
Si existe un implante quirúrgico, debe considerarse su extracción. Una vez finalizada la reexploración, la incisión quirúrgica puede volver a cerrarse o dejarse abierta para un drenaje continuo.
Si la incisión se deja abierta, será necesario un cuidado a largo plazo de la herida hasta que cicatrice por completo o se cierre más adelante.El último y más profundo tipo de infección del lecho quirúrgico se denomina ILQ del espacio de órganos.

Organ space SSI7:06–9:34

Este tipo también se produce a los 30 o 90 días de la intervención, en función de la clasificación de la cirugía por riesgo de infección.
Esté atento a este tipo de ILQ después de procedimientos que impliquen implantes o anastomosis intestinales. Anastomosis significa la creación quirúrgica de una nueva conexión, por lo que anastomosis intestinal significa abrir el tracto intestinal y luego volver a formar una nueva conexión.
Si esta nueva conexión presenta fugas, las bacterias intestinales pueden extenderse a la cavidad abdominal, lo que constituye una causa frecuente de ILQ en el espacio de los órganos.
A diferencia de los dos tipos anteriores, los individuos con ILQ en el espacio de órganos suelen carecer de signos periincisionales de infección, pero sí presentan signos sistémicos de infección, como fiebre o hipotensión.
A veces hay un drenaje presente desde la cirugía inicial, que permite que el exceso de líquido del órgano o espacio afectado se drene en el postoperato.
Si sospecha una ILQ en el espacio de un órgano y la persona tiene un drenaje en el espacio quirúrgico, examine el drenaje y envíe el líquido para cultivo y tinción de Gram.
Si el drenaje es purulento o si el cultivo es positivo, es suficiente para diagnosticar una ILQ en el espacio de los órganos.
Si la persona no tiene un drenaje o el diagnóstico sigue sin estar claro, debe solicitar una TC o una resonancia magnética.
El diagnóstico por imagen mostrará signos de infección en el órgano o espacio afectado, normalmente un absceso o una acumulación de líquido profunda a la piel, la fascia y las capas musculares.
Una vez diagnosticada la ILQ en el espacio de órganos, llame a Radiología Intervencionista para la colocación de un drenaje percutáneo guiado por imagen.
Este procedimiento utiliza la guía por imagen en tiempo real para introducir un drenaje de succión a través de la piel hasta la acumulación profunda de líquido.
Esto es especialmente importante si no se ha implantado un drenaje, pero incluso si lo hay, podrían colocar uno más grande.
Este drenaje permanecerá en su lugar temporalmente para el control de la infección en curso, y cualquier líquido drenado debe ser enviado para cultivo y tinción de Gram.
Además, debe administrar una terapia antibiótica empírica y luego adaptarla en función de los resultados del cultivo. Si la infección no puede tratarse completamente con la colocación de un drenaje y antibióticos, es necesaria una reexploración quirúrgica.
Esto es especialmente importante para el control de la fuente, como la reparación de una fuga anastomótica o la extracción de un implante.
A modo de recapitulación... la infección del lecho quirúrgico, o ILQ, se divide en tres tipos en función de la profundidad de la infección y esto se basa principalmente en el examen físico y un historial reciente de cirugía.

Review9:34–10:24

La ILQ incisional superficial es el tipo menos invasivo y se limita a la piel y el tejido subcutáneo próximos a la superficie de la incisión quirúrgica.
La ILQ incisional profunda afecta a los tejidos más profundos de la incisión, como las capas musculares y la fascia. Por último, la ILQ en el espacio de un órgano describe una infección profunda en el órgano o la cavidad corporal donde se ha producido la intervención quirúrgica.
El tratamiento varía según el tipo de ILQ, pero suele consistir en abrir la zona infectada para drenar y desbridar el tejido necrótico, y administrar antibióticos cuando proceda.
En el caso de las ILQ incisionales profundas y las ILQ en el espacio de órganos, puede ser necesaria una reexploración quirúrgica.