Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA): ciencias clínicas

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es una afección potencialmente mortal asociada a una lesión pulmonar aguda que provoca una disfunción respiratoria e hipoxia progresivas.

El SDRA está causado por el daño alveolar inflamatorio y la lesión endotelial capilar, que en última instancia provocan una disminución de la distensibilidad pulmonar y vasoconstricción arterial pulmonar.

En función de la oxigenación arterial, los pacientes se agrupan en SDRA leve, moderado y grave.Si sospecha un SDRA, primero debe realizar una evaluación ABCDE.

Los pacientes con SDRA suelen estar inestables, por lo que debe iniciarse el tratamiento agudo de inmediato Estabilice la vía aérea, la respiración y la circulación, lo que significa que probablemente tendrá que intubar al paciente y ponerlo en ventilación mecánica.

A continuación, obtenga acceso i.v., ponga a su paciente en telemetría cardiaca y comience la monitorización continua de las constantes signos vitales, incluidas la presión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.Una vez que se estabilice al paciente, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas.

Su paciente referirá una dificultad respiratoria progresiva y puede tener antecedentes de traumatismo, sepsis, neumonía, pancreatitis o toxicidad farmacológica.

La exploración física suele revelar rasgos de hipoxia como cianosis, taquipnea, uso de músculos respiratorios accesorios y crepitantes pulmonares difusos.

Además, la pulsioximetría revelará un nivel bajo de saturación de oxígeno. En este punto, debe sospechar un SDRA.A continuación, pida una gasometría arterial y una radiografía de tórax.

Además, debe estimar la fracción de oxígeno en el aire inspirado del paciente, o FiO2. La FiO2 suele ser de 0,21 cuando se respira aire ambiente.

En el caso de los pacientes que reciben oxígeno suplementario, varía en función del modo de administración de oxígeno y de la cantidad de oxígeno administrada.Dato de alto rendimiento: Para descartar la disfunción cardiaca como causa de los infiltrados pulmonares, hay que buscar la ausencia de distensión venosa yugular en la exploración, niveles normales de troponina o péptido natriurético tipo B, un ECG normal y un ecocardiograma normal.El siguiente paso es medir la relación PaO2/FiO2 dividiendo el nivel de oxígeno arterial del paciente, o PaO2, por la FiO2 estimada.

Por ejemplo, si la ABG de un paciente muestra una PaO2 de 90 milímetros de mercurio y respira aire ambiente, que tiene una FiO2 de 0,21, su relación PaO2/FiO2 es de 429 milímetros de mercurio.

La relación PaO2/FiO2 normal se sitúa entre 400 y 500 milímetros de mercurio.A continuación, evalúe si su paciente cumple los criterios del SDRA.

Estos incluyen que la afección respiratoria comience en la semana siguiente a un acontecimiento médico desencadenante como un traumatismo, sepsis, neumonía, pancreatitis o toxicidad farmacológica; una radiografía de tórax que muestre opacidades pulmonares bilaterales de origen no cardiaco; y una relación PaO2 a FiO2 de 300 mmHg o menos, medida mientras se recibe presión positiva teleespiratoria o presión positiva continua en las vías respiratorias de al menos 5 cmH2O.

Si no se cumplen estos criterios, considere un diagnóstico alternativo. Si se cumplen los criterios del SDRA, diagnostique el SDRA y evalúe la relación PaO2/FiO2.Información clínica: Varias afecciones pulmonares pueden simular el SDRA, como el edema pulmonar cardiogénico, la neumonía bilateral y la hemorragia alveolar.

Por lo tanto, incluya siempre estas afecciones en su diagnóstico diferencial.Si la relación PaO2/FiO2 es superior a 200 e inferior o igual a 300 mmHg, diagnostique SDRA leve.

El tratamiento del SDRA leve consiste en tratar la enfermedad subyacente. Por ejemplo, si su paciente tiene sepsis, debe iniciar inmediatamente los antibióticos adecuados.

A continuación, optimice el tratamiento con el ventilador. El primer paso en este caso es ajustar el ventilador a volúmenes corrientes bajos, comenzando con 8 ml/kg del peso corporal previsto y ajustando después a 6 ml/kg, con el objetivo de alcanzar presiones en meseta bajas de 30 cm de H2O o menos.

Estos ajustes tienen como objetivo disminuir el riesgo de sobredistensión alveolar y de desarrollar una lesión pulmonar inducida por ventilación, o LPIV.

El volumen corriente es el volumen total de aire que el ventilador suministra por respiración, mientras que la presión de meseta es la presión aplicada a las vías respiratorias pequeñas y a los alvéolos por el ventilador.

A continuación, ajuste la PEEP, lo suficientemente alta como para mantener los alvéolos abiertos, pero no demasiado alta como para causar una sobredistensión que pueda provocar daños y LPIV.

El nivel adecuado de PEEP suele decidirse en la cabecera del paciente; sin embargo, en los pacientes con SDRA leve se utilizan niveles más bajos de PEEP, empezando por un mínimo de 5 cm de H2O, y se titulan para mantener la oxigenación máxima.Dato de alto rendimiento: Tenga en cuenta que las zonas más dependientes de los lóbulos inferiores de los pulmones se ven más afectadas que los lóbulos superiores en el SDRA.

Así pues, aunque los ajustes del ventilador pueden mejorar la oxigenación en las zonas afectadas, la ventilación mecánica también puede causar traumatismos en las zonas no afectadas.

Por lo tanto, es importante proporcionar una oxigenación adecuada y evitar al mismo tiempo lesiones pulmonares inducidas por la ventilación.

Además, la lesión pulmonar inducida por ventilación suele estar causada por la sobredistensión de los alvéolos no afectados, lo que provoca edema, hemorragia, formación de hialina y colapso alveolar.También puede intentar el tratamiento farmacológico, que incluye diuréticos para reducir el volumen intravascular, ayudar a reducir el edema pulmonar y mejorar la oxigenación.Información clínica: En el SDRA, los neutrófilos, el tensioactivo inactivado y los restos de tejido muerto llenan los espacios alveolares y reducen la superficie disponible para el intercambio de oxígeno.

Por lo tanto, se producirá un desajuste en la ventilación-perfusión, ya que los alvéolos siguen recibiendo riego sanguíneo, pero el intercambio de oxígeno se ve comprometidoEl resultado es una hipoxia que no mejora con el aumento de la FiO2.Por último, están los cuidados de apoyo generales de la UCI, que incluyen alimentación enteral, profilaxis de TVP y prevención de úlceras digestivas.

Los paquetes de cuidados, un conjunto de prácticas basadas en la evidencia que se utilizan habitualmente con los pacientes de la UCI, se emplean para reducir las infecciones nosocomiales, muy frecuentes en los pacientes con SDRA Un paquete de ventilación incluye prácticas como el cuidado bucal diario con clorhexidina y la elevación de la cabecera de la cama entre 30 y 45 grados, todas ellas prácticas para prevenir la neumonía adquirida por ventilación mecánica.

Si su paciente tiene una vía central, asegúrese de que se sigue el protocolo de vías centrales para prevenir las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a vías centrales, que incluye cambios de apósitos antisépticos, evaluación diaria de la necesidad de un acceso continuo a la vía central y retirada del catéter en cuanto deje de ser necesario.Volvamos atrás y echemos un vistazo a los individuos que tienen una relación PaO2/FiO2 superior a 100 pero inferior o igual a 200 mmHg.

En este caso, diagnostique SDRA moderado.El tratamiento incluirá las mismas terapias que para el SDRA leve, y puede añadir niveles más altos de PEEP para mejorar la hipoxemia.

También puede considerar la colocación en decúbito prono, es decir, poner al paciente boca abajo sobre el abdomen durante al menos 8 horas al día.

Este ajuste puede mejorar la ventilación en las zonas no afectadas del pulmón, lo que conlleva una reducción de la derivación intrapulmonar, una mejora del intercambio de oxígeno y la prevención de la LPIV.Por último, si la relación PaO2/FiO2 es de 100 mmHg o menos, diagnostique SDRA grave y trate al paciente como lo haría para un SDRA moderado.

Además, considere usar agentes neuromusculares para inducir parálisis, mejorando la distensibilidad pulmonar y la ventilación.

Por último, debe considerar la oxigenación por membrana extracorpórea, u ECMO, en pacientes con SDRA refractario grave. La ECMO se realiza bombeando sangre del cuerpo a una máquina cardiopulmonar, donde una membrana especial oxigena la sangre y elimina el dióxido de carbono.

A continuación, se calienta la sangre antes de devolverla a la circulación. En el contexto de un SDRA grave, ésta puede ser la única forma eficaz de mantener la saturación de oxígeno.Resumen rápido: si usted sospecha un síndrome de dificultad respiratoria aguda, solicite una GA y una radiografía de tórax, y calcule la relación PaO2/FiO2.

A continuación, utilice los criterios del SDRA para descartar o confirmar el diagnóstico. Una vez que confirme el diagnóstico, evalúe la relación PaO2/FiO2 para orientar el tratamiento, que se basa principalmente en tratar la causa subyacente y optimizar el manejo del ventilador.

Otras opciones de tratamiento a tener en cuenta son el uso de diuréticos y los cuidados de soporte generales en la UCI, como la alimentación enteral, la profilaxis de las TVP y las úlceras digestivas, y los protocolos de cuidados.

Por último, considere aplicar niveles más altos de PEEP, posicionamiento en decúbito prono, uso de agentes neuromusculares y ECMO, en función de la gravedad.