Taquicardia supraventricular: ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction 0:00–0:55

La taquicardia supraventricular (TSV) es una taquiarritmia que se origina en el nódulo auriculoventricular o por encima de él.
Una TSV puede ser fisiológica debido al ejercicio físico o al estrés emocional, o patológica, que resulta de una actividad eléctrica anormal fuera del nódulo sinoauricular.
Basándose en los hallazgos del ECG de 12 derivaciones, las TSV patológicas pueden subdividirse en TSV con ritmo cardiaco regular, como taquicardia sinusal, taquicardia auricular focal, TRNAV típica, TAVR ortodrómica y aleteo auricular; y TSV con ritmo cardiaco irregular, como fibrilación auricular y taquicardia auricular multifocal.

Unstable patient 0:55–1:59

Si su paciente presenta una preocupación principal que sugiera una TSV, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.
Si está inestable y tiene pulso, siga las directrices ACLS para Taquicardia con Pulso. Estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, y obtenga un acceso intravenoso.
Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales que incluya tensión arterial, frecuencia cardiaca y pulsioximetría, así como telemetría cardiaca.
Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario. A continuación, evalúe los signos y síntomas de taquicardia inestable, que incluyen signos de shock, hipotensión, alteración del estado mental, dolor torácico isquémico e insuficiencia cardiaca aguda.

Stable patient 1:59–2:35

Si su paciente presenta estas características, diagnostique taquicardia inestable y proceda a una cardioversión sincronizada inmediata.
Ahora, volvamos a hablar de los pacientes estables. Comience con una anamnesis y una exploración física dirigidas.
Los pacientes suelen referir palpitaciones, intolerancia al ejercicio, aturdimiento y, en ocasiones, síncope. Además, si la exploración física revela una frecuencia cardiaca superior a 100 latidos por minuto, diagnostique taquicardia estable.

ECG analysis: Regular Rhythm 2:35–3:02

A continuación, obtenga un ECG de 12 derivaciones y evalúe el ritmo cardiaco. Comience por evaluar la coherencia del intervalo R a R.
Si el intervalo R a R es el mismo de latido a latido, el ritmo es regular y el siguiente paso es evaluar la anchura o duración del complejo QRS.

Sinus tachycardia 3:02–3:36

Si el complejo QRS es estrecho, es decir, inferior a 120 milisegundos, se trata de una taquicardia con complejo estrecho, lo que indica que la estimulación se origina por encima de los ventrículos.
En este caso, diagnostique TSV. Una vez diagnosticada la TSV, determine el tipo evaluando la actividad auricular en el ECG.

Physiologic causes3:36–4:03

Si el ECG muestra ondas P "sinusales" típicas que preceden a complejos QRS positivas en las derivaciones I, II y aVF, y bifásicos en V1, diagnostique taquicardia sinusal.
Esto significa que la taquicardia se origina en el nódulo sinoauricular. A continuación, evalúe la causa de la estimulación simpática.
En primer lugar, empecemos por las causas fisiológicas. Pueden subdividirse en causas no patológicas, como la ansiedad, el dolor y el ejercicio, y causas patológicas, como la infección, la hipovolemia y la anemia.

Non-physiologic causes 4:03–5:16

En este caso, diagnostique taquicardia sinusal fisiológica y asegúrese de eliminar los desencadenantes fisiológicos y de tratar cualquier afección subyacente.
También hay causas no fisiológicas de estimulación simpática. Si la exploración no revela factores fisiológicos de estrés ni signos de enfermedad aguda, y la persona refiere palpitaciones, fatiga o síncope, debe evaluar si hay cambios de la frecuencia cardiaca relacionados con la postura.
Compruebe la frecuencia cardiaca del paciente cuando pase de la posición supina a la bipedestación. Una vez de pie, si la frecuencia cardiaca aumenta en 30 latidos por minuto con respecto al valor basal, o si supera los 120 latidos por minuto en 10 minutos, en ausencia de hipotensión postural se puede diagnosticar el síndrome de taquicardia ortostática postural.
El tratamiento se basa en el aumento de la ingesta de sal y líquidos, el entrenamiento físico y el uso de medias de compresión.

Focal atrial tachycardia 5:16–5:58

Además, considere la fludrocortisona oral, ya que puede reducir los síntomas al aumentar el volumen plasmático. Por otro lado, si la taquicardia sinusal es sintomática pero no está relacionada con cambios posturales, hay que diagnosticar una taquicardia sinusal inapropiada y tratarla con medicamentos, como la ivabradina y los betabloqueantes.
Volvamos a la actividad auricular y echemos un vistazo a la taquicardia auricular focal. Si el ECG muestra ondas P que son anormales en morfología o desviación, pero coherentes en su apariencia, diagnostique taquicardia auricular focal.

Typical AVNRT5:58–7:16

Esto significa que el impulso eléctrico procede de un punto de la aurícula que está fuera del nodo SA. El tratamiento incluye medicamentos de control de la frecuencia, como los betabloqueantes o los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, como el verapamilo o el diltiazem.
Además, considere la ablación con catéter para pacientes con taquicardia persistente refractaria a la medicación. En algunos pacientes, el ECG puede revelar ondas P enterradas en los complejos QRS, lo que notará como la ausencia de ondas P; o pueden estar justo antes o después de los QRS.
En este caso, diagnostique una taquicardia por reentrada del nódulo auriculoventricular típica, o TRNAV típica, que se produce cuando hay un circuito de reentrada dentro del nodo AV.
Información clínica: Los pacientes con TRNAV típica suelen referir "martilleo en el cuello", y en la exploración física se podría reconocer como pulsaciones en el cuello.

Orthodromic AVRT7:16–8:42

El tratamiento de la TRNAV típica incluye maniobras vagales, como Valsalva, masaje carotídeo o inmersión en hielo; o adenosina intravenosa si fracasan las maniobras vagales.
Si la taquicardia se interrumpe bruscamente, esto es altamente sugestivo de TRNAV. Si no resulta eficaz, puede ser necesario añadir betabloqueantes o antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, o incluso realizar una cardioversión sincronizada.
Por último, si la TRNAV se vuelve persistente, el tratamiento puede requerir la ablación con catéter. A continuación, los hallazgos en el ECG asociados a ondas P que siempre siguen al QRS son muy sugestivos de taquicardia auriculoventricular recíproca ortodrómica o TAVR ortodrómica.
En este tipo, un impulso eléctrico viaja normalmente a través del nodo AV hasta el ventrículo, pero luego se conduce de forma anormal de vuelta a las aurículas a través de una vía auriculoventricular accesoria, creando una onda P que sigue al QRS.
El QRS es estrecho, porque los ventrículos se despolarizan con normalidad. El tratamiento consiste en maniobras vagales o adenosina, pero si no son efectivas, considere betabloqueantes o antagonistas del calcio no dihidropiridínicos.

Atrial flutter with rapid ventricular response 8:42–9:33

Si el ritmo persiste, realize una cardioversión sincronizada y considere la ablación con catéter de la vía accesoria. Dato de alto rendimiento: Un ejemplo clásico de una vía accesoria que predispone a la TAVR ortodrómica es el síndrome de Wolff-Parkinson White, o WPW.
En el WPW, el ECG en reposo presenta un patrón distinto, que incluye un intervalo PR corto, ondas delta y un QRS superior a 110 milisegundos.
Pasemos al aleteo auricular con respuesta ventricular rápida. En estos pacientes, el ECG revela una frecuencia auricular de 250 o más con ondas de aleteo en diente de sierra negativas en las derivaciones II, III y aVF.

Wide complex tachycardia 9:33–11:06

Además, la conducción a los ventrículos suele tener una relación de 2:1 o 3:1. En este caso, diagnostique aleteo auricular con respuesta ventricular rápida.
El tratamiento consiste en betabloqueantes o antagonistas del calcio no dihidropiridínicos para el control de la frecuencia, con cardioversión sincronizada programada para el control del ritmo.
Algunos pacientes también pueden necesitar anticoagulación. Por último, su paciente podría necesitar un control a largo plazo con ablación con catéter.
Volvamos a la evaluación de la duración del QRS. Si el ritmo es regular y el complejo QRS es ancho, es decir, de 120 milisegundos o más, considere un diagnóstico alternativo, como TSV con aberrancia o taquicardia ventricular monomórfica.
Dato de alto rendimiento: Aunque las TSV suelen producir un QRS estrecho, si existe un retraso de la conducción intraventricular, como un bloqueo de rama derecha o izquierda, el QRS puede ser ancho.
Si hay actividad eléctrica supraventricular, como ondas P que preceden a cada QRS, se trata de una TSV con aberrancia. Sin embargo, si no hay actividad eléctrica supraventricular, sospeche taquicardia ventricular monomórfica.

Irregular rhythm / Narrow complex 11:06–12:35

Dato de alto rendimiento: Además de la TAVR ortodrómica, también existe la TAVR antidrómica. En la TAVR antidrómica, la vía auriculoventricular accesoria permite una conducción anterógrada anormal, mientras que el nodo AV permite una conducción retrógrada anormal de vuelta a las aurículas.
Esto hace que los ventrículos se contraigan antes de tiempo, lo que se conoce como preexcitación ventricular, que puede desencadenar una taquicardia reentrante de complejo ancho que se asemeja a la taquicardia ventricular monomórfica.
Cambiemos nuestro enfoque a la TSV con un ritmo irregular. En este caso, de nuevo, evalúe la duración del QRS.
Si el QRS es estrecho, es decir, inferior a 120 milisegundos, diagnostique TSV y evalúe la actividad auricular en el ECG.
La ausencia de ondas P evidentes y una respuesta ventricular irregular sugieren una fibrilación auricular con una respuesta ventricular rápida.
El tratamiento incluye betabloqueantes o antagonistas del calcio no dihidropiridínicos para el control de la frecuencia.

Irregular rhythm, wide complex 12:35–12:48

Además, considere usar antiarrítmicos o cardioversión para lograr el control del ritmo, así como anticoagulantes, ya que estos pacientes están en riesgo de desarrollar trombo de la orejuela auricular izquierda.

Review 12:48–13:29

Por otro lado, si el ECG revela ondas P con 3 o más morfologías distintas, diagnostique taquicardia auricular multifocal, o TAM.
Esto se observa a menudo en afecciones pulmonares, así como en la hipomagnesemia y con el uso de teofilina. El tratamiento se basa en tratar la enfermedad subyacente y administrar magnesio por vía intravenosa.
Si es necesario, administre verapamilo o metoprolol para controlar la frecuencia, pero recuerde evitar los betabloqueantes en pacientes con enfermedad pulmonar.
Por último, si el QRS es ancho, considere diagnósticos alternativos, como fibrilación auricular o TAM con aberrancia, taquicardia ventricular polimórfica o torsades de pointes.
Muy bien, a modo de resumen rápido... La taquicardia supraventricular hace referencia a la taquiarritmia que se origina en el nódulo auriculoventricular o por encima de él.
En el ECG, verá un complejo QRS estrecho, es decir, de menos de 120 milisegundos. En función de los hallazgos adicionales del ECG, las TSV pueden subdividirse en TSV con ritmo cardiaco regular, que incluyen taquicardia sinusal, taquicardia auricular focal, TRNAV típica, TAVR ortodrómica y aleteo auricular; y TSV con ritmo cardiaco irregular, que incluyen fibrilación auricular y taquicardia auricular multifocal.