Diabetes mellitus (tipo 1): ciencias clínicas

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica en la que las células de los tejidos no pueden absorber y utilizar correctamente la glucosa, por lo que ésta permanece y se acumula en la sangre. Normalmente, las células beta de los islotes pancreáticos producen insulina, que actúa sobre los receptores de insulina de las células de los tejidos para favorecer la captación y el almacenamiento de glucosa, aminoácidos y triglicéridos, así como para estimular la glucólisis, la síntesis de proteínas y la lipogénesis.

Hay dos tipos de diabetes, tipo 1 y tipo 2. En la diabetes tipo 1 hay una destrucción autoinmune de las células beta de los islotes pancreáticos, lo que provoca una deficiencia grave de insulina y, en última instancia, hiperglucemia. Esto contrasta con la diabetes mellitus tipo 2, en la que las células beta de los islotes pancreáticos dejan de responder adecuadamente a la estimulación para producir insulina, combinada con la resistencia a la insulina, lo que significa que las células del tejido no son capaces de responder adecuadamente a la poca insulina que aún se produce.

En cualquiera de los dos tipos de enfermedad, la hiperglucemia resultante puede causar manifestaciones clínicas que van desde la prediabetes y la diabetes mellitus hasta trastornos graves potencialmente mortales, como la cetoacidosis diabética (CAD), más frecuente en pacientes con diabetes tipo 1, y el estado hiperglucémico hiperosmolar (EHIS), más común en la diabetes tipo 2.

Ahora bien, si sospecha una diabetes mellitus tipo 1, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. Esto significa que podría ser necesario intubar al paciente. A continuación, obtenga acceso i.v. y, si el paciente está hipotenso, comience a administrar líquidos i.v. para reponer el volumen. Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la pulsioximetría, la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.

A continuación, debe evaluar si hay CAD o, con menos frecuencia, EHH. Obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos, y solicite pruebas de laboratorio, como glucemia en el punto de atención, osmolalidad sérica, PMB, análisis de orina, hemoglobina A1c, así como GA o GV.

Los pacientes suelen presentar fatiga, cefalea o sequedad de boca, poliuria y polidipsia. También pueden estar tan confusos que no puedan dar un historial preciso, así que asegúrese de hablar con los cuidadores y revisar el historial a fondo para obtener un historial preciso. Su paciente también puede haber tenido una enfermedad o infección precipitante, o tener antecedentes conocidos de diabetes mellitus con o sin interrupción de su plan de tratamiento de la diabetes.

Por otra parte, la exploración física puede revelar taquipnea, taquicardia e hipotensión en un paciente confuso y somnoliento. Las mucosas suelen estar secas. Empecemos por utilizar la analítica para ayudarnos a distinguir entre CAD y EHH. En el EHH, los resultados de laboratorio suelen revelar una glucemia aleatoria significativamente elevada, más que en la CAD, que a menudo supera los 600 miligramos por decilitro. El PMB puede revelar hiponatremia e hipopotasemia, así como BUN y creatinina elevados. La osmolalidad sérica es elevada, generalmente superior a 320 miliosmoles por kilogramo. Por último, habrá una hemoglobina A1c elevada.

Por otro lado, en la CAD, los resultados de laboratorio revelan una glucemia aleatoria significativamente elevada, superior a 250 mg/dL (13,9 mmol/L). El PMB puede revelar hiponatremia e hipopotasemia, así como BUN y creatinina elevados. La osmolalidad sérica es normal. Por último, habrá una hemoglobina A1c elevada, y la GA o la GV confirmarán una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada. También puede observarse una disminución del bicarbonato, lo que apunta a una acidosis metabólica. El análisis de orina mostrará cetonas.

En cualquiera de los casos, EHH o CAD, el tratamiento de estas personas incluye la reposición con líquidos intravenosos para corregir la deshidratación y la hiperosmolalidad, así como la reposición de electrolitos. Además, puede iniciar un goteo de insulina intravenosa, si está indicado, y vigilar cuidadosamente los niveles de potasio. No olvide tratar las causas subyacentes o precipitantes.

Ahora que hemos terminado con los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables. Si su paciente está estable, primero obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. Su paciente puede referir pérdida de peso involuntaria, polidipsia, poliuria y visión borrosa, mientras que los antecedentes familiares suelen revelar trastornos autoinmunitarios como la enfermedad tiroidea o la celiaquía.

En la exploración física, puede observar candidiasis oral o sequedad de las mucosas. Llegados a este punto, debe sospecharse la presencia de diabetes mellitus y proceder a realizar pruebas de laboratorio, como la hemoglobina A1c, una glucemia en ayunas, una prueba oral de tolerancia a la glucosa de 2 horas, o TTOG, y una prueba aleatoria de glucemia. Tenga en cuenta que no todos los pacientes requieren una TTOG; ésta se suele utilizar cuando los demás valores no son concluyentes o no están claros para establecer un diagnóstico.

Ahora veamos los resultados de laboratorio para determinar un diagnóstico. Si la hemoglobina A1c es inferior al 5,7%, la glucemia en ayunas es inferior a 100 mg/dL (5,5 mmol/L), la glucemia tras la OGTT de 2 horas es inferior a 140 mg/dL (7,8 mmol/L) y la glucemia aleatoria es inferior a 200 mg/dL (11,1 mmol/L), entonces debe plantearse un diagnóstico alternativo.

Por otro lado, se debe considerar prediabetes si la hemoglobina A1c está entre 5,7 y 6,5%, la glucemia en ayunas está entre 100 y 126 mg/dL (5,5 y 7,0 mmol/L), o la glucemia tras la SOG de 2 horas está entre 140 y 199 mg/dL (7,8 y 11,0 mmol/L), y una glucemia aleatoria está por debajo de 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Tenga en cuenta que la prediabetes suele preceder a la diabetes mellitus tipo 2, y sólo en raras ocasiones precede a la tipo 1.