Diabetes mellitus (tipo 1): ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:26

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica en la que las células de los tejidos no pueden absorber y utilizar correctamente la glucosa, por lo que ésta permanece y se acumula en la sangre.
Normalmente, las células beta de los islotes pancreáticos producen insulina, que actúa sobre los receptores de insulina de las células de los tejidos para favorecer la captación y el almacenamiento de glucosa, aminoácidos y triglicéridos, así como para estimular la glucólisis, la síntesis de proteínas y la lipogénesis.
Hay dos tipos de diabetes, tipo 1 y tipo 2. En la diabetes tipo 1 hay una destrucción autoinmune de las células beta de los islotes pancreáticos, lo que provoca una deficiencia grave de insulina y, en última instancia, hiperglucemia.
Esto contrasta con la diabetes mellitus tipo 2, en la que las células beta de los islotes pancreáticos dejan de responder adecuadamente a la estimulación para producir insulina, combinada con la resistencia a la insulina, lo que significa que las células del tejido no son capaces de responder adecuadamente a la poca insulina que aún se produce.
En cualquiera de los dos tipos de enfermedad, la hiperglucemia resultante puede causar manifestaciones clínicas que van desde la prediabetes y la diabetes mellitus hasta trastornos graves potencialmente mortales, como la cetoacidosis diabética (CAD), más frecuente en pacientes con diabetes tipo 1, y el estado hiperglucémico hiperosmolar (EHIS), más común en la diabetes tipo 2.Ahora bien, si sospecha una diabetes mellitus tipo 1, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable.

Unstable patient1:26–4:38

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. Esto significa que podría ser necesario intubar al paciente.
A continuación, obtenga acceso i.v. y, si el paciente está hipotenso, comience a administrar líquidos i.v.
para reponer el volumen. Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la pulsioximetría, la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.
A continuación, debe evaluar si hay CAD o, con menos frecuencia, EHH. Obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos, y solicite pruebas de laboratorio, como glucemia en el punto de atención, osmolalidad sérica, PMB, análisis de orina, hemoglobina A1c, así como GA o GV.
Los pacientes suelen presentar fatiga, cefalea o sequedad de boca, poliuria y polidipsia. También pueden estar tan confusos que no puedan dar un historial preciso, así que asegúrese de hablar con los cuidadores y revisar el historial a fondo para obtener un historial preciso.
Su paciente también puede haber tenido una enfermedad o infección precipitante, o tener antecedentes conocidos de diabetes mellitus con o sin interrupción de su plan de tratamiento de la diabetes.
Por otra parte, la exploración física puede revelar taquipnea, taquicardia e hipotensión en un paciente confuso y somnoliento.
Las mucosas suelen estar secas. Empecemos por utilizar la analítica para ayudarnos a distinguir entre CAD y EHH.
En el EHH, los resultados de laboratorio suelen revelar una glucemia aleatoria significativamente elevada, más que en la CAD, que a menudo supera los 600 miligramos por decilitro.
El PMB puede revelar hiponatremia e hipopotasemia, así como BUN y creatinina elevados. La osmolalidad sérica es elevada, generalmente superior a 320 miliosmoles por kilogramo.
Por último, habrá una hemoglobina A1c elevada.Por otro lado, en la CAD, los resultados de laboratorio revelan una glucemia aleatoria significativamente elevada, superior a 250 mg/dL (13,9 mmol/L).
El PMB puede revelar hiponatremia e hipopotasemia, así como BUN y creatinina elevados. La osmolalidad sérica es normal.
Por último, habrá una hemoglobina A1c elevada, y la GA o la GV confirmarán una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada.
También puede observarse una disminución del bicarbonato, lo que apunta a una acidosis metabólica. El análisis de orina mostrará cetonas.
En cualquiera de los casos, EHH o CAD, el tratamiento de estas personas incluye la reposición con líquidos intravenosos para corregir la deshidratación y la hiperosmolalidad, así como la reposición de electrolitos.
Además, puede iniciar un goteo de insulina intravenosa, si está indicado, y vigilar cuidadosamente los niveles de potasio.
No olvide tratar las causas subyacentes o precipitantes.Ahora que hemos terminado con los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables.

Stable patient4:38–5:40

Si su paciente está estable, primero obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. Su paciente puede referir pérdida de peso involuntaria, polidipsia, poliuria y visión borrosa, mientras que los antecedentes familiares suelen revelar trastornos autoinmunitarios como la enfermedad tiroidea o la celiaquía.
En la exploración física, puede observar candidiasis oral o sequedad de las mucosas. Llegados a este punto, debe sospecharse la presencia de diabetes mellitus y proceder a realizar pruebas de laboratorio, como la hemoglobina A1c, una glucemia en ayunas, una prueba oral de tolerancia a la glucosa de 2 horas, o TTOG, y una prueba aleatoria de glucemia.
Tenga en cuenta que no todos los pacientes requieren una TTOG; ésta se suele utilizar cuando los demás valores no son concluyentes o no están claros para establecer un diagnóstico.

Alternative diagnosis and Prediabetes5:40–6:34

Ahora veamos los resultados de laboratorio para determinar un diagnóstico. Si la hemoglobina A1c es inferior al 5,7%, la glucemia en ayunas es inferior a 100 mg/dL (5,5 mmol/L), la glucemia tras la OGTT de 2 horas es inferior a 140 mg/dL (7,8 mmol/L) y la glucemia aleatoria es inferior a 200 mg/dL (11,1 mmol/L), entonces debe plantearse un diagnóstico alternativo.Por otro lado, se debe considerar prediabetes si la hemoglobina A1c está entre 5,7 y 6,5%, la glucemia en ayunas está entre 100 y 126 mg/dL (5,5 y 7,0 mmol/L), o la glucemia tras la SOG de 2 horas está entre 140 y 199 mg/dL (7,8 y 11,0 mmol/L), y una glucemia aleatoria está por debajo de 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
Tenga en cuenta que la prediabetes suele preceder a la diabetes mellitus tipo 2, y sólo en raras ocasiones precede a la tipo 1.

Diabetes6:34–7:57

Por último, se puede hacer un diagnóstico de diabetes mellitus si la hemoglobina A1c es igual o superior al 6,5%, la glucemia en ayunas es igual o superior a 126 mg/dL (7,0 mmol/L), la glucemia es igual o superior a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) tras una TTOG de 2 horas, o la glucemia aleatoria es igual o superior a 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
El siguiente paso es determinar el mecanismo subyacente. Comience por solicitar anticuerpos contra la descarboxilasa del ácido glutámico, o GAD65, anticuerpos contra las células de los islotes, o ICA2, y niveles de péptido C.
Si los anticuerpos GAD65 e ICA2 son negativos y los niveles de péptido C son normales, el paciente padece diabetes mellitus tipo 2.
Por otro lado, si los anticuerpos GAD65 o ICA2 son positivos y los niveles de péptido C son bajos, el paciente padece diabetes mellitus tipo 1.
Información clínica: La diabetes mellitus tipo 1 es más frecuente en niños y adolescentes. Tienen mayor riesgo de padecer afecciones autoinmunes adicionales.
Por lo tanto, en estos pacientes, hay que detectar otras enfermedades autoinmunes relacionadas, como la enfermedad de Addison, la celiaquía y el hipotiroidismo.

Type 1 DM- Treatment7:57–10:03

Ahora que ha diagnosticado diabetes tipo 1, tendrá que empezar una terapia con insulina. Comience con 0,3 a 0,7 unidades por kilogramo y día, divididas en varias inyecciones diarias.
La mitad de la dosis diaria total de insulina suele administrarse en forma de insulina basal de acción más prolongada. Esta dosificación basal suele ser constante día a día.
La otra mitad de la dosis diaria total se utiliza para la cobertura de hidratos de carbono en cada comida y tentempié y se conoce como dosis en bolo.
Esto se hace como una relación insulina/carbohidratos, donde normalmente una unidad cubrirá tantos gramos de carbohidratos.
La dosificación en bolo también puede basarse en la corrección de la glucemia, en la que una unidad de insulina reduce la glucemia en una cantidad determinada.
Estas cantidades varían en función de la insulina utilizada y del metabolismo de la persona. A continuación, el paciente necesitará un medidor de glucemia para comprobar los niveles de azúcar en sangre, idealmente antes de las comidas.
Su paciente debe intentar que su nivel de azúcar en sangre se sitúe entre 70 y 180 mg/dL (3,9 y 10,0 mmol/L). Por último, deberá ofrecer educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes, por ejemplo sobre cómo autoadministrarse insulina, controlar e interpretar los niveles de glucosa en sangre y cómo reconocer, prevenir y tratar la hipo e hiperglucemia.
El paciente también debe trabajar con un dietista para aprender a contar los carbohidratos, determinar la proporción insulina/carbohidratos para la dosificación de insulina antes de las comidas y ajustar la dosis de insulina a los cambios de rutina, como las enfermedades y el aumento de la actividad físicaInformación clínica para recordar: Los pacientes que necesitan medirse la glucosa con frecuencia pueden ser buenos candidatos para un monitor continuo de glucosa, o MCG, que controla la glucosa en sangre las 24 horas del día.
Del mismo modo, una bomba de insulina es un dispositivo portátil que proporciona una infusión continua de insulina, y algunos MCG y bombas de insulina incluso se comunican en tiempo real.

Follow up10:03–10:54

Ahora después de que a su paciente se le haya prescrito un régimen de insulina y haya completado la educación para el autocontrol, haga un seguimiento en 3 meses para volver a evaluar la hemoglobina A1c.
Si responden adecuadamente al tratamiento, su hemoglobina A1c estará por debajo del 7%. A continuación, continuará su tratamiento actual, repetirá los niveles de hemoglobina A1c cada 3 meses y examinará anualmente a los pacientes para detectar retinopatía, neuropatía y nefropatía diabéticas.
Por otro lado, si la hemoglobina A1c es mayor o igual al 7%, se trata de una respuesta inadecuada al tratamiento, por lo que se debe ajustar la pauta de insulina con el objetivo de mejorar el control de la glucemia.
De nuevo, repetirá la hemoglobina A1c cada 3 meses para determinar la tendencia y examinará anualmente a los pacientes para detectar retinopatía, neuropatía y nefropatía diabéticas.Resumen rápido: si sospecha diabetes mellitus tipo 1, primero debe determinar si su paciente está inestable o estable.

Review10:54–11:51

Los pacientes inestables pueden presentar complicaciones potencialmente mortales, como CAD o EHH, que requieren tratamiento con reposición con líquidos intravenosos, reposición de electrolitos y goteo de insulina intravenosa, si está indicado.
En pacientes estables, se debe obtener una hemoglobina A1c, una glucemia en ayunas, una TTOG y una glucemia aleatoria, y si están adecuadamente elevadas, se puede hacer un diagnóstico de diabetes mellitus.
A continuación, utilizará los anticuerpos GAD65, los anticuerpos ICA2 y los niveles de péptido C para determinar si el paciente tiene diabetes tipo 1 y, en caso afirmativo, iniciará el tratamiento con insulina basal y bolos diarios.
A continuación, hará un seguimiento del paciente para comprobar si responde adecuadamente y le hará pruebas anuales de retinopatía, neuropatía y nefropatía diabéticas.