Carcinoma hepatocelular: Ciencias Clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction0:00–0:33

El carcinoma hepatocelular, abreviado CHC, es un cáncer primario del parénquima hepático que se origina en los hepatocitos.
La mayoría de los casos se dan en pacientes con cirrosis por enfermedades hepáticas crónicas como el consumo crónico de alcohol o la infección por hepatitis vírica.
Dado que los pacientes pueden permanecer asintomáticos hasta que el tumor crece sustancialmente, es importante examinar a los pacientes con factores de riesgo.

H&P0:33–2:05

Desde luego, el primer paso en la evaluación de un paciente con un motivo de consulta que sugiera un carcinoma hepatocelular es realizar una anamnesis y una exploración física dirigidas.
Empecemos por el cribado. Estos pacientes son asintomáticos pero presentan factores de riesgo de CHC, como cirrosis o hepatopatía crónica no cirrótica, que puede incluir infecciones de hepatitis B o C de larga duración e hígado graso no alcohólico.
El examen probablemente será normal, pero algunos pueden presentar hepatomegalia y ascitis. En este caso, el siguiente paso consiste en realizar pruebas de laboratorio, como pruebas de la función hepática (PFH) y alfafetoproteína (AFP), así como pruebas de imagen, como una ecografía del hígado.
Antes de seguir con los hallazgos, hablemos de los pacientes sintomáticos. Si el paciente presenta síntomas, puede referir ictericia, anorexia, pérdida de peso, malestar general y dolor abdominal superior vago.
Los antecedentes también pueden revelar factores de riesgo como cirrosis o enfermedad hepática crónica no cirrótica. En el examen, puede encontrar hepatomegalia, ascitis, así como ictericia ocular o cutánea.
Con estos resultados, el siguiente paso es solicitar pruebas de laboratorio que incluyan pruebas de función hepática y AFP, además de una ecografía del hígado.

Labs and Ultrasound2:05–3:15

Ahora bien, si las analíticas son normales y la ecografía hepática es normal sin nódulos, es probable que el paciente no tenga un CHC y se puede hacer un seguimiento rutinario cada 6 meses.
Si el paciente era sintomático, tendrá que realizar pruebas adicionales para averiguar la causa de sus síntomas. En los pacientes con pruebas de función hepática normales y AFP negativa, pero en la ecografía hepática se observa un nódulo de menos de 10 milímetros, debe sospecharse la presencia de un nódulo hepático de alto riesgo y repetir la AFP y la ecografía en un plazo de 3 a 6 meses.
Al igual que antes, los pacientes sintomáticos pueden necesitar estudios adicionales para averiguar la causa de sus síntomas.
Por último, si el paciente tiene pruebas de función hepática anormales, AFP elevada y una ecografía hepática muestra un nódulo igual o superior a 10 milímetros, debe sospechar un nódulo hepático maligno.

CT or MRI of abdomen3:15–4:57

En este caso, el siguiente paso es evaluar el LI-RADS para determinar el diagnóstico y el tratamiento adecuado. Para ello, es necesario obtener imágenes adicionales con un TAC o RM del abdomen para visualizar mejor la masa.
Normalmente, se utiliza un TAC específico denominado "protocolo hepático de triple fase" para realizar el diagnóstico radiográfico del CHC.
Por lo tanto, las lesiones hepáticas que muestran hiperrealce, es decir, blanco en la fase arterial y lavado, o que se vuelven grises de nuevo en la fase venosa portal son compatibles con el carcinoma hepatocelular.
Información clínica: El Liver Imaging Reporting and Data System, o LI-RADS es un sistema para clasificar los tumores hepáticos en función de su aspecto en TAC o RM.
Las categorías van desde LI-RADS 1, lesiones benignas, hasta LI-RADS 5, que representa el CHC. Los tumores que cumplen los criterios de LR 5 son diagnósticos de CHC y no requieren biopsia para su confirmación.
Además, las masas múltiples en el hígado son sospechosas de metástasis hepática de otro cáncer primario como el de colon, mama o pulmón.
Tenga en cuenta que las lesiones metastásicas en el hígado son más frecuentes que el cáncer de hígado primario, como el CHC.
En estos casos, remita al paciente a otras pruebas de detección del cáncer, como colonoscopias, mamografías, exámenes cutáneos o radiografías de tórax.

Benign Liver Mass4:57–5:43

También puede solicitar marcadores de cáncer asociados, como el CEA y el CA 19-9, que le ayudarán a realizar el diagnóstico.
Bien, hablemos de LI-RADS 1 y 2. Si la TC o la RM del abdomen muestran una lesión hepática compatible con un LI-RADS 1 o 2, se puede diagnosticar una masa hepática benigna.
Estas lesiones suelen ser quistes hepáticos simples, hemangiomas, fibrosis confluente o una cicatriz focal. Todos ellos se consideran benignos con bajo riesgo de desarrollo de malignidad.
El tratamiento incluye la vigilancia rutinaria de cualquier cambio con ecografía hepática y AFP cada 3 a 6 meses. Puede considerar una TC o RM de seguimiento para pacientes de alto riesgo con una lesión LI-RADS 2.

Increased Risk for HCC5:43–6:22

Un TAC o RM que muestre una lesión LI-RADS 3 es compatible con una probabilidad intermedia de CHC. Estas lesiones no son benignas, pero tampoco son definitivamente un CHC.
El tratamiento incluye la repetición de la ecografía, TC o RM cada 3 a 6 meses durante 2 años o más, vigilando cualquier cambio en la lesión.
Si no hay cambios después de 2 años, pueden ser vigilados rutinariamente con ecografía hepática y AFP. Tenga en cuenta que estos pacientes también podrían necesitar una biopsia.

Probably HCC or Definitely HCC6:22–9:12

Hablemos ahora de LI-RADS 4 y 5. Si un TAC o una RM muestran LI-RADS 4 o 5, estamos ante un CHC probable o un CHC definitivo, respectivamente.
En estos pacientes, el siguiente paso es evaluar la resección quirúrgica o el trasplante. La evaluación quirúrgica incluye una exploración física para detectar signos de hipertensión portal como varices, hemorragias gastrointestinales, ascitis o peritonitis bacteriana espontánea.
Lo siguiente importante aquí es la estadificación TNM, en la que T significa tumor, N significa ganglios y M metástasis.
La estadificación TNM se utiliza para determinar el tamaño y la invasión del tumor, la afectación de los ganglios linfáticos regionales alrededor del hígado y la presencia de metástasis a distancia.
Esto significa que necesitará un TAC de tórax, abdomen, pelvis y, a veces, una resonancia magnética ósea para buscar enfermedad metastásica.
También deberá hacerse análisis como hemograma, PMC, TP/INR, TPT y una serología de hepatitis. Estos análisis pueden ayudarle a calcular la puntuación MELD, que significa Modelo de Enfermedad Hepática Terminal, y la puntuación Child-Pugh para determinar la gravedad de la disfunción hepática.
Es muy importante calcular la gravedad de la disfunción hepática para asegurarse de que existe suficiente reserva funcional para tolerar la resección.
Además, se utilizan los criterios de la UNOS (United Network for Organ Sharing) para evaluar la posibilidad de un trasplante.
Información clínica: La puntuación MELD proporciona una instantánea de la función hepática actual del paciente para determinar la necesidad de un trasplante de hígado.
Para calcular la puntuación MELD, se necesita bilirrubina sérica, creatinina y TP/INR. Cuanto mayor es la puntuación MELD, más enfermo está el hígado.
Del mismo modo, Child-Pugh utiliza la bilirrubina, la albúmina, el TP/INR y la presencia de ascitis y encefalopatía para medir la gravedad de la enfermedad hepática, normalmente cirrosis, en el contexto del pronóstico del paciente.

Stage I to III9:12–10:28

Para Child-Pugh, las puntuaciones se clasifican en 3 clases: A, B y C. A es la menos grave, mientras que C es la más grave.
Bien, hablemos del tratamiento. Si el diagnóstico por imagen revela que el CHC se limita al hígado, se trata de un CHC en estadio TNM I a III.
El siguiente paso es determinar si el hígado está lo suficientemente sano como para tolerar la disección. Aquí es donde entran en juego las puntuaciones MELD y Child-Pugh.
Si la puntuación es baja, el hígado tiene suficiente reserva funcional, por lo que se puede proceder a la resección quirúrgica.
Sin embargo, un paciente con puntuaciones altas debe ser considerado para un trasplante de hígado. En los CHC grandes y avanzados que están localizados en el hígado, como los estadios TNM II o III, el tratamiento consiste en quimioembolización o ablación.
Antes de continuar con el tratamiento, debe asegurarse de que se trata de un CHC. Las masas LI-RADS 5 se han confirmado radiográficamente, sin embargo todas las demás masas hepáticas deben confirmarse con una biopsia.

Stage IV10:28–10:53

Tenga en cuenta que los pacientes que no pueden tolerar la cirugía debido a su estado de salud deben proceder a una terapia sistémica como la quimio o la inmunoterapia.
Muy bien, si los ganglios linfáticos regionales están afectados o se encuentran metástasis a distancia, estamos hablando de un HCC TNM estadio IV.

Review10:53–11:49

En este caso, el pronóstico es malo. Estos pacientes también podrían ser candidatos a quimioterapia sistémica o inmunoterapia.
Asegúrese también de ofrecer cuidados de soporte y tratamiento paliativo. Como resumen rápido...
El carcinoma hepatocelular es una neoplasia maligna primaria del hígado que surge de los hepatocitos. El pilar del diagnóstico es radiológico a través de LI-RADS.
Después de eso, debe evaluar la resección quirúrgica o el trasplante utilizando los criterios TNM, MELD, la puntuación Child-Pugh y los criterios UNOS.
En función de los resultados, el CHC en estadios I a III puede tratarse con resección, trasplante, quimioembolización, ablación o quimio o inmunoterapia sistémicas.
Por otro lado, el CHC en estadio IV tiene mal pronóstico y debe tratarse con quimioterapia sistémica o inmunoterapia, así como con cuidados de soporte y tratamiento paliativo.