Abordaje de la fiebre postoperatorio: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:37

La fiebre postoperatoria se define como una temperatura corporal sistémica igual o superior a 38 grados Celsius dentro del periodo postoperatorio.
Las causas de la fiebre postoperatoria incluyen reacciones a fármacos o transfusiones, infecciones y alteraciones del proceso normal de cicatrización.
Según el momento de aparición, la fiebre postoperatoria se divide en 4 fases: inmediata, aguda, subaguda y retardada. El primer paso en la evaluación de un paciente con fiebre postoperatoria es realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable.

ABCDE/Unstable Branch0:37–1:01

En el caso de pacientes inestables, debe asegurar las vías respiratorias, administrar oxígeno suplementario, establecer un acceso intravenoso, administrar líquidos intravenosos si hay taquicardia e hipotensión, monitorizar las constantes vitales y examinar la zona quirúrgica.
Cuando se trata de pacientes estables, el primer paso es obtener un historial y un examen físico, y análisis como el hemograma.

Stable Branch1:01–1:21

En el historial, debe averiguar el tipo de operación realizada, la fecha de la operación y la hora de aparición de la fiebre.
El hemograma se utiliza para establecer un valor de referencia y ayudar a controlar la respuesta al tratamiento. Empecemos por el postoperatorio inmediato, la fiebre que se presenta en las 24 horas siguientes a la operación.
Aunque la causa más frecuente de fiebre durante este periodo es fisiológica, también puede deberse a causas potencialmente mortales, como una reacción transfusional aguda o una reacción adversa a un fármaco.

Immediate Branch1:21–1:41

En primer lugar, la fiebre fisiológica se produce con frecuencia tras operaciones que implican altos niveles de traumatismo tisular, como quemaduras o laparotomía exploratoria politraumática.

Surgery-Induced Physiologic Fever1:41–2:10

A menudo, las fiebres son transitorias y autolimitadas, pero aun así debe solicitar un hemograma, una radiografía de tórax y un análisis de orina para descartar otras causas.
Dado que la cirugía induce una respuesta inflamatoria sistémica, los pacientes pueden presentar fiebre fisiológica con leucocitosis leve.
A continuación, pasemos a las causas peligrosas de fiebre en el postoperatorio inmediato. Debe sospechar una reacción aguda a una transfusión o a un fármaco si el paciente tiene antecedentes personales o familiares de reacción a una transfusión o alergia a un fármaco, así como si el paciente recibió productos sanguíneos o medicamentos conocidos por causar reacciones adversas, como anestésicos generales y antibióticos intravenosos.

Acute Transfusion reaction & Acute drug reaction2:10–3:22

La exploración física puede revelar rubefacción, erupción cutánea y, en ocasiones, angioedema, dificultad respiratoria o hipotensión.
Si sospecha que se trata de una transfusión aguda o de una reacción a un fármaco, notifíquelo al banco de sangre, envíe una muestra y compruebe la sangre que se le ha administrado para asegurarse de que es del paciente y tipo correctos.
Además, pida un estudio metabólico, radiografía de tórax, análisis de orina y una prueba de Coombs. En una reacción transfusional, las pruebas de laboratorio pueden mostrar anemia hemolítica, leucopenia y bilirrubina elevada.
La radiografía de tórax suele revelar infiltrados pulmonares bilaterales difusos o edema, mientras que el análisis de orina es positivo para hemoglobinuria y la prueba de Coombs es positiva.
Sin embargo, en una reacción al fármaco, todas estas pruebas son normales.Pasemos a la fase aguda, que se produce entre los días 1 y 7 del postoperatorio.

Acute Branch3:22–3:48

Las causas de la fiebre durante este periodo pueden resumirse en las 5 W: viento, agua, herida, caminar y medicamentos milagrosos.
En estos pacientes, tendrá que hacer un "estudio de la fiebre", que incluye una radiografía de tórax, análisis de orina, hemograma y hemocultivos.Hablemos primero del "viento".
La fiebre en los días postoperatorios 1 y 2 suele estar relacionada con el "viento", que incluye atelectasia o neumonía.

Postoperative Atelectasis or Pneumonia - wind3:48–4:28

Los pacientes pueden referir disnea o tos, mientras que la exploración física puede revelar un aumento del trabajo respiratorio, respiraciones pequeñas y rigidez antiálgica debido al dolor, así como una disminución de la saturación de O2, un volumen corriente deficiente en el espirómetro de incentivo y crepitantes pulmonares en la auscultación.
El hemograma puede ser normal o mostrar leucocitosis. Sin embargo, la radiografía de tórax mostrará opacificación en uno o ambos lóbulos inferiores, lo que indica atelectasia; o consolidaciones solitarias o múltiples, que indican neumonía.
Lo siguiente en nuestra lista es "agua" El agua se refiere a una ITU postoperatoria, que suele aparecer entre los días 3 y 5 del postoperatorio.

Postoperative UTI - water4:28–5:14

La anamnesis puede revelar polaquiuria, disuria, sensación de plenitud o dolor en la parte inferior del abdomen, o una sonda urinaria permanente.
En el examen, puede encontrar sensibilidad suprapúbica. El hemograma mostrará una leucocitosis leve.
La orina suele aparecer turbia, y el análisis de orina puede ser positivo para nitritos y esterasa leucocitaria, así como para cifras elevadas de glóbulos blancos y bacteriuria.
Por lo general, los hemocultivos son negativos, a menos que la infección haya progresado a sepsis urológica. Por último, si sospecha que se trata de una ITU, debe solicitar un cultivo de orina para confirmarlo y adaptar los antibióticos.
La tercera W significa "herida", que representa una infección del sitio quirúrgico o ISQ. La ISQ se presenta inicialmente entre los días 5 y 7 del postoperatorio y puede ser superficial o profunda.

Surgical site infection- wound5:14–6:05

La ISQ superficial puede presentarse como dolor alrededor de la incisión cutánea con eritema, edema y sensibilidad al examen.
Si ha evolucionado hacia un absceso, puede palpar una masa dolorosa y fluctuante. La ISQ profunda puede presentarse como dolor abdominal si el paciente fue sometido a cirugía abdominal, por ejemplo.
Los análisis pueden revelar leucocitosis. Ahora bien, si sospecha que se trata de una ISQ superficial, pida una ecografía, que podría mostrar un edema de partes blandas o una acumulación de líquido.
En caso de ISQ profunda, solicite un TAC para ver si hay edema o acumulación de líquido alrededor de la zona quirúrgica.
La cuarta W significa caminar, que representa causas vasculares como la TVP, la flebitis y la infección de la vía central, que suelen aparecer alrededor del quinto día postoperatorio y posteriormente.

Phlebitis, DVT, or central line infection: - walkiing6:05–7:11

La historia clínica puede revelar importantes factores de riesgo, como la inmovilidad y el uso prolongado de vías periféricas o centrales.
En la exploración, debe sospecharse una TVP si se observa hinchazón dolorosa unilateral de la extremidad con eritema. Sin embargo, la flebitis suele presentarse como enrojecimiento y edema limitado al tejido blando en el lugar de una vía intravenosa periférica.
La vena afectada puede sentirse a veces como un "cordón firme". Las infecciones de la vía central pueden cursar con drenaje purulento alrededor del lugar de inserción y a menudo se presentan con signos de sepsis.
En la TVP y la flebitis, el hemograma y la fiebre pueden ser normales, mientras que en las infecciones de la vía central puede haber leucocitosis y hemocultivos positivos.
Asegúrese de retirar el catéter venoso central en caso de infección de la vía. Asegúrese de solicitar una ecografía de la extremidad afectada para evaluar la trombosis venosa y confirmar su diagnóstico.
La última W significa "medicamentos milagrosos" Esto se conoce como fiebre medicamentosa, y puede desarrollarse en cualquier momento, pero la mayoría de las veces se presenta de forma subaguda después del séptimo día de postoperatorio.

Drug fever & transition to Subacute Branch7:11–7:31

Tenga en cuenta que se trata de un diagnóstico de exclusión, por lo que primero deben descartarse todas las demás causas de fiebre postoperatoria.Centrémonos ahora en las causas de la fiebre durante la fase subaguda, definida como las semanas postoperatorias 1 a 4.

Subacute branch & Anastomotic leak7:31–8:47

Una vez más, necesitará hacer un estudio diagnóstico de la fiebre, que será un estudio más profundo. Dos diagnósticos importantes que no debe pasar por alto son la fuga anastomótica y la infección por Clostridium difficile o C.
difficile. Las fugas anastomóticas se producen cuando se obstaculiza el proceso normal de cicatrización del tejido resecado.
Tras una intervención quirúrgica abdominal, los antecedentes pueden revelar dolor abdominal, náuseas, vómitos y alteraciones intestinales como estreñimiento, que puede ser intenso y crónico, en los que el paciente no puede evacuar las heces o gases.
En la exploración, puede encontrar sensibilidad abdominal, distensión, signos de peritonitis o taquicardia. Las pruebas de laboratorio suelen mostrar leucocitosis con desviación a la izquierda en el hemograma y anomalías electrolíticas como niveles bajos de magnesio y fósforo en el PMC.
A continuación, pida un TAC de abdomen y pelvis. Si el TAC muestra líquido libre o una acumulación de líquido, edema o inflamación alrededor del sitio anastomótico, o extravasación de contraste oral, se puede diagnosticar fuga anastomótica.
Tenga en cuenta que puede tratarse de una urgencia quirúrgica. El uso postoperatorio de antibióticos puede alterar la flora gastrointestinal normal, permitiendo que la bacteria C.
difficile prolifere y cause infección. En este caso, la anamnesis puede revelar diarrea acuosa, dolor abdominal tipo cólico y, a veces, náuseas y vómitos.

C. diff infection8:47–9:21

En la exploración, puede encontrar sensibilidad y distensión abdominal con ruidos intestinales hiperactivos. El hemograma puede ser normal o mostrar leucocitosis, y el PMC puede mostrar anomalías electrolíticas.
Si sospecha la presencia de C. difficile, asegúrese de obtener un cultivo de heces para confirmarlo.Por último, la fiebre que se presenta más de 30 días después de la cirugía se considera tardía.
Debe comenzar su evaluación con un estudio de la fiebre para descartar causas previas como neumonía, ITU e infecciones de la vía central.

Delayed phase/Source Unrelated to Surgery9:21–9:59

Sin embargo, la mayoría de las fiebres durante este periodo no están relacionadas con la cirugía y probablemente estén causadas por infecciones adquiridas en la comunidad, como el resfriado común o infecciones de las vías respiratorias superiores.
Aun así, hay dos causas importantes de fiebre relacionadas con la cirugía que no debe pasar por alto: la infección de dispositivos o prótesis y la formación de fístulas.
Debe considerar la posibilidad de infección por dispositivos o prótesis si la operación implica la implantación de un dispositivo, como una malla para la reparación de una hernia, o una prótesis ortopédica para el reemplazo de cadera, y el paciente refiere dolor alrededor de la zona de implantación.

Device or Prosthesis infection9:59–10:42

En el examen, puede encontrar eritema, edema y sensibilidad alrededor del lugar de implantación. Es probable que se observe leucocitosis en el hemograma y hemocultivos positivos si el paciente tiene un injerto vascular o una válvula cardiaca protésica.
Si sospecha que un dispositivo está infectado, solicite una ecografía para los implantes superficiales y un TAC para los implantes profundos.
Es posible que en las imágenes se observen cambios inflamatorios como edema y acumulación de líquido, o incluso vegetaciones alrededor del dispositivo.Por último, debe sospecharse la formación de fístulas en pacientes sometidos a operaciones de alto riesgo, como la resección oncológica que requiere anastomosis de órganos con un lumen, o que han recibido quimiorradiación postoperatoria.

Fistula Formation10:42–11:44

Puede observarse una secreción fétida o hemorragia procedente de una abertura visible del tracto fistuloso, acompañada de eritema y sensibilidad.
Ten en cuenta que las fístulas también pueden ser internas, como una fístula colovesical. Si sospecha que se trata de una fístula, pida una ecografía o un TAC para visualizar el tracto fistuloso y envíe una muestra de la secreción para que la cultiven y así poder adaptar los antibióticos.Un último dato de alto rendimiento.
En ocasiones, la fiebre postoperatoria y las infecciones pueden presentarse con mayor rapidez de lo esperado. Esto puede ocurrir cuando hubo contaminación durante la cirugía, como por una ruptura de la esterilidad o una apendicitis perforada; un patógeno agresivo causante de la infección, como la fascitis necrotizante o el SARM; o una infección sistémica no diagnosticada, como la COVID-19.Resumen rápido: las causas de la fiebre postoperatoria pueden agruparse en función del momento de aparición.

Recap11:44–12:52

Dentro de la fase postoperatoria inmediata, las causas más comunes son la reacción transfusional si el paciente recibió hemoderivados intraoperatorios, la reacción aguda a fármacos si recibió anestésicos generales o antibióticos, o la fisiológica si se descartan todas las demás causas.
Durante la fase aguda, las causas de la fiebre están representadas por las 5 W en inglés: viento para problemas pulmonares como atelectasia o neumonía, agua para ITU, herida para infección de sitio quirúrgico, marcha para causas vasculares como TVP, flebitis o infección de vía central y, por último, fármacos milagrosos, que también pueden presentarse en la fase subaguda.
Durante esta fase, también hay que tener en cuenta las fugas anastomóticas y la infección por C. difficile.
Por último, la fiebre en la fase retardada suele estar causada por infecciones adquiridas en la comunidad, pero también hay que tener en cuenta la infección de dispositivos o prótesis si se utilizó alguno durante la cirugía, y la formación de fístulas en los pacientes sometidos a operaciones de alto riesgo.