Carcinoma de tiroides: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:42

El carcinoma de tiroides es una degeneración maligna de las células foliculares o C del tiroides. La gran mayoría de los cánceres de tiroides son tumores diferenciados, incluidos el carcinoma papilar, folicular y oncocítico, anteriormente conocido como carcinoma de células de Hurthle.
Estos tumores diferenciados tienen un buen pronóstico. El carcinoma medular de las células C, que producen calcitonina, es más agresivo, mientras que los tumores indiferenciados denominados carcinoma anaplásico tienen el peor pronóstico.Hablemos de los primeros pasos para evaluar a un paciente.
Cuando se evalúa a un paciente con una preocupación principal que sugiere un carcinoma tiroideo, el primer paso es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos.

History and physical examination0:42–2:47

Su paciente podría estar asintomático, y de hecho podría estar presentando porque una masa tiroidea se encontró incidentalmente en un examen físico o en imágenes realizadas por otra razón.
Si su paciente es sintomático, los síntomas pueden incluir ronquera o dificultad para tragar, especialmente si hay un efecto de masa del tumor que comprime el nervio laríngeo recurrente o el esófago.
En algunos casos, el tumor puede incluso comprimir la tráquea, provocando estridor. También debe preguntar a su paciente sobre los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de carcinoma tiroideo.
Entre ellos se incluye el sexo biológico, ya que es más probable que aparezca en mujeres, pero los tumores agresivos son más propensos a aparecer en hombres.
El carcinoma de tiroides también se presenta en una distribución de edad bimodal, a menudo en pacientes menores de 20 años o mayores de 60 años.
Por último, el cáncer papilar de tiroides está asociado a la irradiación del cuello en la infancia.La exploración física suele mostrar una masa indolora en el cuello que puede ser firme, fija y de forma asimétrica.
También debe examinar el cuello en busca de ganglios linfáticos, ya que ayudan más adelante en la estadificación del cáncer.
Su siguiente paso es evaluar la función tiroidea con una TSH. Si la TSH está por debajo del rango de referencia, el paciente tiene hipertiroidismo, y usted debe considerar un diagnóstico alternativo.
Si la TSH es normal o está por encima del rango de referencia, entonces su paciente es eutiroideo o hipotiroideo, respectivamente.
En estos casos debe sospecharse una neoplasia maligna. Su siguiente paso es obtener una ecografía tiroidea.
Muy bien, así que estos resultados de ultrasonido serán su primera pista. Si la ecografía muestra una lesión quística pequeña, de menos de 1 cm, esto no es compatible con malignidad, así que considere un diagnóstico alternativo.Por otro lado, si la ecografía muestra una lesión sólida de más de 1 cm con microcalcificaciones, hipervascularización o márgenes irregulares, debe sospecharse un carcinoma de tiroides.

High-risk patients2:47–3:46

El siguiente paso consiste en realizar una aspiración con aguja fina guiada por ecografía o una biopsia con aguja gruesa.
Utilizará los resultados de la biopsia para determinar los siguientes pasos.En primer lugar, si no hay células malignas, debe plantearse un diagnóstico alternativo.
Por otro lado, si la biopsia inicial muestra células malignas, querrá utilizar los resultados de la histología para distinguir entre tipos de neoplasias.Veamos ahora los distintos tipos de neoplasias malignas.

Papillary Carcinoma3:46–5:07

Consideremos primero el carcinoma papilar. Ésta se caracteriza por papilas revestidas por células epiteliales con núcleos de Ojos de Annie Huérfana, que parecen núcleos pálidos y vacíos, o pseudoinclusiones intranucleares, que parecen burbujas y en realidad son invaginaciones del citoplasma en el núcleo .
Además, puede encontrar cuerpos de psammoma, que son depósitos anormales de calcio dentro del estroma.A continuación, deberá estadificar el cáncer mediante el sistema de estadificación TNM y una tomografía computarizada para determinar si el tumor puede resecarse.
Representa el tamaño y la localización del tumor, la afectación de los ganglios linfáticos y la presencia de metástasis a distancia.
El tratamiento del carcinoma papilar de tiroides es la resección quirúrgica. El cirujano determinará si es necesaria una lobulectomía o una tiroidectomía total con disección de los ganglios linfáticos.
Los pacientes que se someten a una tiroidectomía total también requieren el reemplazo postoperatorio con hormona tiroidea.
Si hay enfermedad metastásica, el paciente puede necesitar yodo radiactivo, radiación o terapia sistémica dirigida.Bien, volvamos a los resultados de la PAAF y hablemos del carcinoma folicular.

Follicular Carcinoma 5:07–5:43

Este cáncer se caracteriza por células epiteliales en un patrón folicular. Como antes, querrá una TC para ayudar con la estadificación TNM.
El tratamiento consiste principalmente en la resección quirúrgica. Por lo general, primero se realiza una lobulectomía con una sección congelada intraoperatoria.
Si hay evidencia de invasión capsular, se extirpa el resto del tiroides. Estos pacientes también necesitarían un reemplazo postoperatorio de la hormona tiroidea.

Oncocytic Carcinoma5:43–7:12

Hablemos ahora de los hallazgos en el carcinoma oncocítico. Esta neoplasia maligna se caracteriza por células epiteliales oncocíticas rosadas con grandes cantidades de citoplasma granular acidófilo, dispuestas en un patrón folicular o sólido.
El carcinoma oncocítico se trata de forma similar al carcinoma folicular, primero mediante estadiaje TNM guiado por TC, y después se trata con resección quirúrgica y reemplazo hormonal tiroideo postoperatorio si es necesario.
Dato de alto rendimiento: Los carcinomas papilar, folicular y oncocítico se consideran cánceres de tiroides diferenciados.
Estos son los únicos cánceres de tiroides en los que se tiene en cuenta la edad como parte del sistema de estadificación.
Los pacientes menores de 55 años se estadifican en función de la presencia de metástasis. Si el paciente no tiene indicios de metástasis, está en estadio I; si tiene metástasis a distancia, está en estadio II.
Por otro lado, los pacientes mayores de 55 años se estadifican utilizando la estadificación TNM estándar. Los cánceres de tiroides diferenciados también pueden tratarse con yodo radiactivo en función del riesgo de persistencia o recidiva de la enfermedad, y aquellos con ganglios linfáticos positivos, enfermedad residual o metástasis a distancia pueden optar a la terapia.

Medullary Carcinoma7:12–10:20

A continuación tenemos el carcinoma medular. Ésta se caracteriza por láminas de células neoplásicas redondas, ovales o fusiformes que se originan a partir de células C parafoliculares.
También verá estroma amiloide que se tiñe positivamente con la tinción de rojo Congo.Dato de alto rendimiento: Una vez diagnosticado el carcinoma medular, conviene solicitar calcitonina y antígeno carcinoembrionario o CEA, ya que pueden predecir la progresión y la agresividad del carcinoma medular metastásico.
Bien, una vez diagnosticado el carcinoma medular, el siguiente paso es evaluar si existe una mutación germinal RET. Si no hay mutación de RET, se puede proceder con la estadificación TNM utilizando una TC, y luego tratar con resección quirúrgica de la tiroides, y el reemplazo de hormona tiroidea postoperatoria.
Ahora, volvamos atrás y hablemos de cuándo existe una mutación de la línea germinal RET, o cuándo los resultados no son concluyentes y el estado de la mutación sigue siendo incierto.
En estos casos, hay una mayor probabilidad de carcinomas endocrinos asociados. Por lo tanto, usted tendrá que evaluar el hiperparatiroidismo, que puede ser un resultado de carcinoma paratiroideo, y el feocromocitoma.
El calcio sérico se utiliza para buscar hiperparatiroidismo; mientras que las metanefrinas plasmáticas se emplean para detectar el feocromocitoma.
Si estos análisis están dentro del rango de referencia, no hay hiperparatiroidismo ni feocromocitoma. Se puede proceder a la estadificación TNM mediante una TC, y luego tratar con resección quirúrgica del tiroides y reemplazo hormonal tiroideo postoperatorio.
Ahora, digamos que el calcio sérico está elevado, lo que significa que el paciente tiene hiperparatiroidismo; o que las metanefrinas plasmáticas están por encima del rango de referencia, lo que significa que el paciente tiene feocromocitoma.
En estos casos, todavía se procederá a la estadificación TNM mediante una TC, y luego se tratará con resección quirúrgica del tiroides y sustitución postoperatoria de la hormona tiroidea.
Sin embargo, también tendrá que considerar la resección de las glándulas paratiroides con el subsiguiente reemplazo de la hormona paratiroidea; o una suprarrenalectomía.Dato de alto rendimiento: Los cánceres medulares de tiroides pueden asociarse a varios síndromes, como el síndrome de Cowden, la poliposis adenomatosa familiar o PAF y los cánceres con mutaciones del gen BRAF, así como a la neoplasia endocrina múltiple o síndrome MEN2.
Éste se presenta en dos variantes: MEN2A y B. Ambos tipos predisponen al desarrollo de feocromocitoma.
Además, el MEN2A también predispone a hiperplasia o adenoma paratiroideo, mientras que los pacientes con MEN2B también pueden presentar neuromas mucosos y un hábito corporal marfanoide.

Anaplastic Carcinoma 10:20–12:19

Bien, volvamos a la PAAF y hablemos del diagnóstico más agresivo, el carcinoma anaplásico. Si en la microscopía se observa un patrón de células epiteliales ovoides o fusiformes con núcleos gigantes e irregulares, aumento de la actividad mitótica e invasión linfovascular extensa, se puede hacer el diagnóstico de carcinoma anaplásico de tiroides.
El siguiente paso es evaluar si hay compromiso de las vías respiratorias o las cuerdas vocales con una laringoscopia. Además, solicite análisis de laboratorio para ayudar a determinar las opciones de tratamiento médico, incluido un hemograma para detectar anomalías en el linaje celular; una PCR para detectar afectación hepática o renal; una tiroglobulina sérica para detectar un cáncer de tiroides diferenciado coexistente; y pruebas moleculares, como las mutaciones BRAF V600E.
Por último, para la estadificación TNM, obtenga una TC de cabeza, cuello, tórax, abdomen y pelvis. Dato de alto rendimiento: El carcinoma anaplásico de tiroides es tan agresivo que sólo se considera estadio IV, pero se divide en tres subestadios.
Los estadios IVa y IVb incluyen el cáncer localizado que no ha hecho metástasis, mientras que el estadio IVc presenta metástasis a distancia.
Dado que los carcinomas anaplásicos son tan agresivos, el tratamiento también lo es. El cirujano ayudará a determinar si la resección quirúrgica es factible.
Tenga en cuenta que algunos pacientes necesitarán una resección quirúrgica para ayudar a eliminar el tumor y evitar la obstrucción de las vías respiratorias.
La mayoría de los pacientes también necesitarán quimioterapia y radioterapia, tanto si se someten a resección quirúrgica como si no.
Algunos pacientes, en función de su análisis molecular, también podrán optar a una terapia dirigida con inhibidores oncogénicos.

Review12:19–13:07

Por último, considere la participación de los cuidados paliativos para mejorar la calidad de vida y apoyar las decisiones sobre el final de la vida.
Resumen rápido: si usted sospecha de carcinoma de tiroides, su primer paso es determinar si el paciente es o no eutiroideo o hipotiroideo.
Si es así, se realizará una ecografía tiroidea para determinar la sospecha de malignidad. Si sospecha malignidad basándose en los resultados de la ecografía, deberá obtener una PAAF o una biopsia con aguja gruesa para evaluar la histología.
Esto le ayudará a distinguir entre carcinoma papilar, folicular, oncocítico, medular o anaplásico. Todos los tipos de carcinoma requerirán resección quirúrgica; los pacientes que se sometan a tiroidectomía total también requerirán sustitución postoperatoria de la hormona tiroidea.
Por último, las formas más agresivas pueden requerir quimioterapia, radioterapia o terapia dirigida.