Abordaje a los trastornos hipercoagulables: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:49

Los trastornos hipercoagulables, o trastornos trombofílicos, incluyen afecciones asociadas a una mayor tendencia a la coagulación de la sangre.
En función de la causa subyacente, los trastornos hipercoagulables pueden clasificarse en hereditarios, que se asocian a mutaciones genéticas; y adquiridos, que se caracterizan por la presencia de autoanticuerpos específicos.
Los trastornos hipercoagulables hereditarios incluyen el factor V de Leiden y las mutaciones del gen de la protrombina, así como la deficiencia de proteína C, S y antitrombina.
Por otro lado, el ejemplo más importante de trastorno hipercoagulable adquirido es el síndrome antifosfolípido. Ahora, si su paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere un trastorno hipercoagulable, obtenga una historia clínica y un examen físico centrados.

H&P 0:49–1:37

El paciente suele referir síntomas asociados a un tromboembolismo venoso (TEV). Por ejemplo, pueden referir dolor e hinchazón en una o más extremidades, o dificultad para respirar, dolor torácico y tos con sangre.
En la exploración física, puede notar edema, eritema y calor, así como sensibilidad a la palpación de la zona afectada, que son hallazgos típicos asociados a la trombosis venosa profunda, o TVP para abreviar.
Por otro lado, también podría observar taquicardia y disminución de la saturación de oxígeno, que son hallazgos comunes asociados a la embolia pulmonar.
Con estos hallazgos, considere una TEV. El siguiente paso es evaluar los factores de riesgo de TEV.
Entre ellos se incluyen la cirugía reciente, especialmente los procedimientos ortopédicos y neurovasculares; la inmovilización, por ejemplo, si se inmoviliza una extremidad tras una lesión traumática, o si su paciente experimenta una inmovilidad prolongada durante una enfermedad prolongada; una neoplasia maligna; o antecedentes de tromboembolismo previo.

Consider VTE 1:37–2:11

Además, no hay que olvidar el embarazo y la terapia estrogénica en las mujeres biológicas, sobre todo si fuman. Si existen factores de riesgo provocadores, es probable que se trate de una TEV provocada.

Provoked VTE 2:11–2:55

Dado que estos pacientes suelen tener un factor de riesgo conocido de hipercoagulabilidad, debe centrarse en tratar la causa subyacente.
Información clínica para recordar: Las personas con TEV provocada no suelen requerir más pruebas o estudios. La única excepción se da en las mujeres biológicas cuyos factores de riesgo de TEV son el embarazo o la terapia estrogénica, especialmente en ausencia de tabaquismo.
Aunque se trata de factores de riesgo conocidos de TEV provocada, en un pequeño porcentaje de estas personas que se someten a un cribado se descubre un trastorno hipercoagulable subyacente.
Bien, si no existen factores de riesgo provocadores, diagnostique una TEV no provocada y valore si su paciente requiere un cribado para un trastorno hipercoagulable hereditario o adquirido.

Unprovoked VTE 2:55–3:49

Entre ellas se incluyen una o más de las siguientes: edad inferior a 45 años; trombosis recurrente; y afectación de múltiples venas o lugares inusuales de trombosis, como las venas porta, hepática, mesentérica y cerebral.
Información clínica para recordar: Aunque la mayoría de los pacientes con un trastorno hipercoagulable subyacente tendrán antecedentes de un episodio isquémico trombótico o inexplicable, como un ictus, algunos pacientes pueden ser asintomáticos.
Esto puede significar que nunca desarrollen una trombosis o que sólo desarrollen trombosis clínicamente insignificantes que no produzcan síntomas.
Si hay indicios de cribado, el siguiente paso es considerar un trastorno hipercoagulable y pedir pruebas de laboratorio En primer lugar, compruebe si existen trastornos hipercoagulables hereditarios, utilizando pruebas de ADN para comprobar si hay mutaciones del factor V Leiden y del gen de la protrombina; y solicite ensayos funcionales para comprobar la actividad de la proteína C, la proteína S y la antitrombina.

Labs 3:49–5:51

Por otro lado, para descartar trastornos hipercoagulables adquiridos, compruebe la presencia de anticuerpos antifosfolípidos, incluidos anticardiolipina, anti beta2-glicoproteína-I y anticuerpos anticoagulantes lúpicos.
Ahora bien, el término "anticoagulante lúpico" es un equívoco confuso, ya que este anticuerpo no siempre es indicativo de lupus.
Además, no tiene efectos anticoagulantes, ya que el término "anticoagulante" proviene de su característica de prolongar el TPTa, probablemente debido a que interfiere con los fosfolípidos utilizados en la prueba.
Así pues, los anticuerpos anticoagulantes lúpicos se asocian a estados hipercoagulables, a pesar de su nombre. Información clínica para recordar: A veces, sólo se realizan pruebas para detectar trastornos hipercoagulables hereditarios o adquiridos, pero no ambos.
Si su paciente tiene antecedentes familiares de más de un pariente de primer grado diagnosticado de tromboembolismo venoso, debe realizar pruebas de detección de trastornos hipercoagulables hereditarios.
Por otro lado, una trombosis arterial inexplicada, tres o más abortos espontáneos antes de las 10 semanas de gestación, o una o más pérdidas fetales después de las 10 semanas de gestación, sugieren firmemente afecciones adquiridas como el síndrome antifosfolípido.
Información clínica: Los resultados del laboratorio de hipercoagulabilidad pueden ser inexactos si existe un coágulo sanguíneo o si el paciente está recibiendo tratamiento anticoagulante.
Por lo tanto, siempre que sea posible, pida los análisis al menos 4 semanas después de que el paciente haya finalizado el tratamiento anticoagulante prescrito.
Ahora echemos un vistazo a los resultados de laboratorio, empezando por los casos en los que los análisis de hipercoagulabilidad hereditaria son anormales.

Factor V Leiden Mutation 5:51–6:36

Hay 5 resultados posibles, empezando por Factor V Leiden. Si la prueba de ADN identifica la mutación genética R506Q, diagnostique factor V Leiden.
Esta mutación se descubrió en Leiden (Países Bajos) y a veces se denomina resistencia a la proteína C activada. Esto se debe a que la proteína C activada normalmente degrada el factor Va.
Sin embargo, esta mutación inhibe la capacidad de la proteína C para unirse al factor V e inhibirlo, lo que da lugar a una mayor actividad del factor Va y aumenta el riesgo de trombosis.

Prothrombin Mutation 6:36–6:57

En segundo lugar, si las pruebas de ADN revelan la mutación del gen de la protrombina G20210A, diagnostique la mutación del gen de la protrombina.
Esta mutación es una ganancia de función que aumenta la concentración y la actividad de la protrombina, lo que incrementa el riesgo de trombosis.

Protein C Deficiency 6:57–7:40

En tercer lugar, si los análisis revelan una actividad baja de la proteína C, hay que diagnosticar una deficiencia de proteína C, que puede deberse a más de 100 mutaciones genéticas diferentes.
Estas mutaciones pueden reducir el nivel o la función de esta proteína, que es un anticoagulante que inactiva los factores de coagulación Va y VIIIa.
Ahora bien, hay que tener en cuenta que la síntesis de la proteína C en el hígado depende de la vitamina K. Así pues, si se empieza a administrar a un paciente antagonistas de la vitamina K, como la warfarina, la proteína C se agotará más rápidamente que los factores de coagulación dependientes de la vitamina K.
Esto puede causar un estado hipercoagulable transitorio que puede dar lugar a necrosis cutánea inducida por warfarina. En cuarto lugar, si los análisis revelan una baja actividad de la proteína S, diagnostique deficiencia de proteína S.

Protein S Deficiency 7:40–8:01

La proteína S también es un anticoagulante dependiente de la vitamina K que actúa como cofactor de la proteína C activada.

Antithrombin Deficiency 8:01–8:54

Las mutaciones hereditarias de la proteína S reducen su nivel o función, lo que aumenta el riesgo de trombosis. Para terminar, el quinto y último trastorno hipercoagulable hereditario es la deficiencia de antitrombina- En este caso, los análisis revelan una disminución de la actividad de la antitrombina.
Anteriormente denominada antitrombina III y también conocida como cofactor I de la heparina, la antitrombina es un inhibidor de la proteasa que inactiva varios factores de coagulación, entre ellos la trombina y el factor Xa.
Existen cientos de mutaciones genéticas que conducen a una menor producción o actividad de la antitrombina y que aumentan el riesgo de trombosis.
Información clínica para recordar: El anticoagulante heparina se une a la antitrombina e induce un cambio conformacional que acelera drásticamente la actividad de esta última.

Antiphospholipid Syndrome 8:54–9:44

Esto significa que su paciente con deficiencia de antitrombina podría presentar resistencia a la heparina De acuerdo, volvamos a los resultados de laboratorio, y echemos un vistazo a aquellos en los que las pruebas de hipercoagulabilidad adquirida son anormales, y hablemos del síndrome antifosfolípido.
Si las pruebas de laboratorio de anticuerpos antifosfolípidos de su paciente son positivas para anticardiolipina, anti beta2-glucoproteína I o anticuerpos anticoagulantes lúpicos; considere la posibilidad de un síndrome antifosfolípido.
En pacientes con una infección aguda, estos anticuerpos podrían ser transitorios y variables, por lo que siempre se deben repetir los análisis de anticuerpos antifosfolípidos en 12 semanas.
Si alguno de los anticuerpos antifosfolípidos sigue siendo positivo, diagnostique el síndrome antifosfolípido, que puede producirse como afección primaria o como resultado de otra enfermedad autoinmunitaria sistémica, incluido el lupus eritematoso sistémico.

Review 9:44–10:37

Resumen rápido: los trastornos hipercoagulables incluyen afecciones asociadas a una mayor tendencia a la coagulación de la sangre, debida a una causa hereditaria o adquirida.
Si diagnostica una TEV no provocada, valore si su paciente requiere o no un cribado de enfermedades hipercoagulables. Si existen indicaciones de cribado, solicite factor V Leiden, mutación del gen de la protrombina, actividad de la proteína C, actividad de la proteína S y actividad de la antitrombina para detectar causas hereditarias; y anticuerpo anticardiolipina, anticuerpo anti-beta2-glucoproteína I y anticoagulante lúpico para detectar el síndrome antifosfolípido adquirido.
Un resultado de laboratorio anormal es diagnóstico de cualquiera de los trastornos hereditarios, pero el diagnóstico del síndrome antifosfolípido requiere la persistencia de anticuerpos, por lo que debe repetirse la prueba al cabo de 12 semanas.