Abordaje de las inmunodeficiencias primarias: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:28

Las inmunodeficiencias primarias son enfermedades hereditarias que se caracterizan por defectos en uno o más componentes del sistema inmunitario.
Los pacientes con inmunodeficiencias son más propensos a las infecciones y corren el riesgo de padecer enfermedades autoinmunes e inflamatorias, así como neoplasias malignas.
Las inmunodeficiencias primarias pueden clasificarse en función de los rasgos característicos de los antecedentes y los exámenes, así como de los patógenos característicos.
Si un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiere una inmunodeficiencia primaria, realice una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.

Unstable0:28–0:58

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga acceso intravenoso, monitorice continuamente los signos vitales y cardiacos del paciente y suminístrele oxígeno suplementario si es necesario.
Por último, administre antibióticos i.v. y considere usar inmunoglobulinas i.v.
A continuación, hay que realizar una anamnesis y un examen físico dirigidos y busque signos que sugieran una inmunodeficiencia combinada grave, o IDCG.

SCID0:58–2:19

La IDCG es una deficiencia primaria de linfocitos T asociada a graves déficits inmunitarios humorales y celulares, que se considera una emergencia médica potencialmente mortal.
Los pacientes afectados suelen tener 6 meses o menos y sufren infecciones frecuentes, atípicas u oportunistas causadas por bacterias, hongos, virus o parásitos.
Los cuidadores suelen informar de diarrea crónica y, si se dispone de cribado neonatal, los resultados pueden confirmar la IDCG.
El examen físico suele revelar úlceras orales, disminución o ausencia de tejido linfoide y, posiblemente, candidiasis mucocutánea.
También puede notar signos del síndrome de Omenn, como piel escamosa, alopecia y edema. Con estos hallazgos, considere SCID y obtenga un hemograma con fórmula, niveles séricos de inmunoglobulina, citometría de flujo para linfocitos T y B, y una radiografía de tórax.
Las pruebas de laboratorio suelen revelar una disminución de los niveles de linfocitos e inmunoglobulinas, así como de los recuentos o la función de linfocitos T y B, mientras que las radiografías suelen mostrar un timo pequeño o ausente.

Stable2:19–3:26

Estos hallazgos combinados confirman la IDCG. Ahora que hemos hablado de los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y examinemos a los estables.
El primer paso es obtener un historial y un examen físico dirigidos. Por lo general, el paciente o el cuidador informarán de infecciones recurrentes, graves u oportunistas.
Los pacientes también pueden tener un cribado neonatal anormal, antecedentes personales de un trastorno autoinmunitario o antecedentes familiares de inmunodeficiencia.
Además, la tabla de crecimiento podría revelar un crecimiento deficiente y un aumento de peso subóptimo. Información clínica: Durante la evaluación, no olvide descartar causas secundarias de inmunodeficiencia, como la infección por VIH, la desnutrición, el estrés fisiológico o psicosocial, las neoplasias malignas y medicamentos como los corticosteroides o la quimioterapia.
En este punto, debe considerar una inmunodeficiencia primaria y solicitar un hemograma con fórmula y niveles séricos de inmunoglobulinas.

DiGeorge3:26–5:14

A continuación, evalúe los rasgos característicos que sugieran un síndrome asociado. Su paciente podría tener un defecto facial de la línea media como labio leporino o paladar hendido, hipertelorismo, o características que sugieren el síndrome CHARGE con Coloboma, Defectos cardiacos, Atresia de las coanas, Restricción del crecimiento o desarrollo, Hipoplasia genital o Anomalías del oído.
Si este es el caso, considere el Síndrome DiGeorge. Los pacientes con DiGeorge pueden presentar infecciones oportunistas frecuentes, así como convulsiones o un defecto cardíaco conotruncal.
El examen físico suele revelar rasgos faciales característicos, como cara alargada, hipertelorismo y nariz ancha. Los análisis suelen mostrar una disminución del recuento de linfocitos y, posiblemente, de los niveles de IgA o IgM.
Dado que el timo produce linfocitos T, es importante solicitar una citometría de flujo para analizarlos y un análisis genético para buscar la clásica deleción cromosómica.
Por último, solicite un nivel de calcio sérico, una radiografía de tórax para evaluar el timo y una ecografía de cuello para evaluar las glándulas paratiroides.
La citometría de flujo suele revelar un recuento reducido de linfocitos T con función normal, y el análisis genético confirma una deleción 22q11.
A menudo se observa una disminución del nivel de calcio sérico, un timo ausente o hipoplásico en la radiografía de tórax y glándulas paratiroides ausentes o hipoplásicas en la ecografía.
Con estos resultados, diagnostique el síndrome de DiGeorge. Información clínica: La gravedad de la inmunodeficiencia en el síndrome de DiGeorge depende de la función tímica.

Chediak-Higashi5:14–6:03

Los niños con hipoplasia tímica leve tienen pocas infecciones, mientras que los que padecen síndrome de DiGeorge completo y ausencia de timo sufren una deficiencia profunda de linfocitos T e infecciones graves potencialmente mortales.
Hablemos ahora de los pacientes con albinismo oculocutáneo. Este hallazgo debería hacerle considerar el síndrome de Chediak-Higashi.
Los pacientes afectados suelen presentar infecciones frecuentes por S. aureus, fotofobia y hemorragias prolongadas.
El examen suele revelar nistagmo, pelo ralo y plateado, y posiblemente gingivitis y hepatoesplenomegalia. Los análisis pueden mostrar una disminución de los neutrófilos, un recuento normal de plaquetas y niveles normales de inmunoglobulinas.

Ataxia-Telangiectasia6:03–6:45

El siguiente paso es realizar una tinción de Wright o de peroxidasa en un frotis de sangre periférica o en una biopsia de médula ósea.
Si se observan gránulos grandes o inclusiones en todas las células sanguíneas nucleadas, se diagnostica el síndrome de Chediak-Higashi.
Hablemos ahora de los pacientes con ataxia. Este hallazgo debería hacerle pensar en la Ataxia-Telangiectasia.
Los pacientes afectados sufren infecciones sinopulmonares crónicas y ataxia grave y progresiva. La historia también puede revelar neoplasias malignas, como linfoma o leucemia; y el examen demuestra telangiectasias oculocutáneas y neuropatía.

Eczema6:45–7:00

Los resultados de laboratorio muestran ausencia de IgA, posiblemente con disminución de IgG o elevación de IgM. A continuación, realice el análisis genético.

Hyper-IgE7:00–7:33

Si identifica una mutación del gen ATM, diagnostique ataxia-telangiectasia. Pasemos a los pacientes con eczema.
El eccema está asociado al síndrome de hiper-IgE y al síndrome de Wiskott-Aldrich. Para diferenciarlos, evalúe los rasgos faciales toscos.
Si están presentes, considerar el síndrome de Hiper-IgE. Estos pacientes presentan infecciones frecuentes por S.
aureus y Candida albicans, así como abscesos cutáneos recurrentes y neumonía con neumatoceles. En el examen físico, se pueden observar eccemas y abscesos cutáneos, sin signos de inflamación.

Wiskott-Aldrich7:33–8:27

Las pruebas de laboratorio suelen mostrar niveles elevados de eosinófilos, niveles muy altos de IgE y niveles normales de IgG, IgA e IgM.
Con estos hallazgos, diagnostique el síndrome de Hiper-IgE. Por otro lado, si su paciente tiene eczema sin rasgos faciales toscos, considere la posibilidad del síndrome de Wiskott-Aldrich.
Debido a una herencia recesiva ligada al cromosoma X, estos pacientes suelen ser biológicamente varones. La mayoría tiene infecciones sinopulmonares recurrentes causadas por Streptococcus pneumoniae y otras bacterias encapsuladas.
Muchos también presentan hemorragias prolongadas, que suelen notarse durante la circuncisión; así como diarrea sanguinolenta; y posiblemente neoplasias relacionadas con el virus de Ebstein-Barr.
Los hallazgos del examen suelen incluir eczema y púrpura, mientras que los análisis muestran plaquetas bajas, IgM disminuida, IgA e IgE elevadas y posiblemente IgG disminuida.

No Associated Syndrome8:27–8:41

A continuación, solicite un análisis genético. Si hay una mutación de la proteína del síndrome de Wiskott-Aldrich o gen WASP, se ha confirmado el diagnóstico del síndrome de Wiskott-Aldrich.

Encapsulated Bacteria8:41–8:55

Veamos ahora a los pacientes que no tienen características que sugieran un síndrome asociado. En este caso, evalúe si hay antecedentes de infecciones causadas por patógenos bacterianos característicos.

Complement Disorders8:55–10:05

Empecemos por las bacterias extracelulares encapsuladas, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis.
A continuación, evalúe los tipos predominantes de infecciones que ha padecido su paciente. Si la historia revela enfermedad meningocócica invasiva, considere trastornos del complemento.
Estos pacientes suelen tener antecedentes de dolor articular y algunos padecen lupus eritematoso sistémico. Los hallazgos del examen incluyen angioedema y posiblemente inflamación o sensibilidad articular.
Si los análisis muestran un hemograma y unos niveles de inmunoglobulinas normales, realice pruebas de actividad del CH50, que mide la vía clásica del complemento, y del AH50, que mide la vía alternativa.
Si hay disminución de la actividad CH50 o AH50, diagnostique una deficiencia del complemento. Información clínica: Puede comprobar la deficiencia del complemento utilizando paneles de cribado, como CH50 o AH50, o midiendo componentes individuales, como C3, C4 o lectina de unión a manosa.

B cell or Antibody Defects10:05–10:19

Dato de alto rendimiento: Dado que el bazo es un órgano linfoide que filtra bacterias, los pacientes con asplenia también son susceptibles de contraer infecciones por bacterias encapsuladas, por lo que hay que asegurarse de que estas personas reciban las vacunas antineumocócica y antimeningocócica.

X-linked Agammaglobulinemia10:19–11:14

Por otro lado, si su paciente experimenta infecciones sinopulmonares o posiblemente gastrointestinales, considere la posibilidad de defectos en las linfocitos B o en los anticuerpos.
A continuación, examine a su paciente para evaluar la presencia de tejido linfoide. Si no detecta ganglios linfáticos palpables y amígdalas pequeñas o ausentes, considere la posibilidad de una agammaglobulinemia ligada al cromosoma X.
Dado que la herencia es recesiva ligada al cromosoma X, la mayoría de los pacientes son varones biológicos que presentan alrededor de los 6 meses de edad infecciones fúngicas crónicas y, ocasionalmente, colitis autoinmune.

CVID11:14–11:40

Los resultados de laboratorio incluyen una disminución del recuento de neutrófilos, incluso en épocas de infección activa, y una disminución generalizada de las inmunoglobulinas, incluidas IgA, IgG, IgM e IgE.
A continuación, realice una citometría de flujo para linfocitos B y, si están ausentes, diagnostique agammaglobulinemia ligada al cromosoma X.
Dato de alto rendimiento: Los anticuerpos IgG adquiridos por vía transplacentaria protegen a los lactantes de las infecciones durante los 3 ó 4 primeros meses de vida, pero una vez que desaparecen, los pacientes con inmunidad humoral alterada experimentan infecciones frecuentes.

Hyper-IgM11:40–12:20

Pasemos a los pacientes con tejido linfoide normal. Aquí, evalúe si hay granulomas cutáneos, y si están presentes, considere la inmunodeficiencia variable común, o IDCV.
Estos pacientes pueden tener antecedentes de linfoma o enfermedad autoinmune, y el examen puede revelar hepatoesplenomegalia.
Si los análisis muestran una disminución de IgG con o sin disminución de IgA o IgM, diagnostique IDCV. Si su paciente no tiene granulomas, evalúe si hay infecciones oportunistas, como neumonía por P.

Selective IgA deficiency12:20–12:43

jirovecii, histoplasmosis o criptosporidiosis. Los antecedentes de infecciones oportunistas deberían hacer pensar en un síndrome de hiper-IgM.

Leukocyte adhesion deficiency12:43–13:30

Los pacientes o sus cuidadores suelen referir diarrea, posiblemente en combinación con fracturas, osteopenia o enfermedad inflamatoria intestinal.
En cuanto a las pruebas de laboratorio, normalmente se observa una elevación de IgM y una disminución de IgG, IgA e IgE.
A continuación, realice un análisis genético. Si hay una mutación del gen CD40LG, diagnosticar el síndrome de Hiper-IgM.
Por otro lado, si no hay antecedentes de infecciones oportunistas, considere la deficiencia de IgA. Estos pacientes tienen infecciones frecuentes por Giardia y diarrea, y algunos padecen celiaquía o enfermedad inflamatoria intestinal.
Si los análisis revelan una IgA muy baja o ausente con IgG e IgM normales, diagnostique una deficiencia selectiva de IgA.

CGD13:30–14:26

Sigamos adelante y veamos a los pacientes que tienen infecciones polimicrobianas causadas por bacterias aerobias y anaerobias.
En este caso, considere la deficiencia de adhesión leucocitaria. Los cuidadores informan de un retraso en la separación del cordón umbilical, posiblemente con onfalitis, así como de infecciones frecuentes de la piel y las mucosas.
Durante el examen, busque úlceras sin pus y evidencias de gingivitis. Los análisis muestran leucocitos notablemente elevados, incluso en ausencia de infección, con niveles normales de inmunoglobulinas.
A continuación, realice una citometría de flujo para glicoproteínas de adhesión de neutrófilos, como CD11b y CD18. Si están disminuidas, diagnostique deficiencia de adhesión leucocitaria.
Por último, si los patógenos primarios son bacterias catalasa-positivas, como Staph. aureus, Serratia, Klebsiella, Aspergillus y Nocardia; considere la enfermedad granulomatosa crónica, o EGC.

Review14:26–15:40

En este caso, los pacientes presentan granulomas de la piel y órganos sólidos; así como neumonía recurrente, abscesos y osteomielitis.
También pueden sufrir obstrucción de la salida gástrica o ureteral debido a la formación de granulomas. Durante el examen, busque gingivitis, foliculitis, linfadenitis y, posiblemente, abscesos perirrectales o fístulas.
Los hallazgos de laboratorio incluyen un recuento de neutrófilos disminuido y niveles de inmunoglobulina normales. A continuación, realice una citometría de flujo utilizando el ensayo de dihidrorodamina, también denominado ensayo de estallido oxidativo.
Si muestra una disminución de la actividad fagocítica oxidasa, diagnostique EGC. Resumen rápido: si sospecha una inmunodeficiencia primaria en un paciente inestable, proporcione un tratamiento agudo y considere la IDCG, que suele presentarse cuando el paciente tiene unos 6 meses de edad.
Para aquellos con características que sugieran un síndrome asociado; piense en el síndrome de DiGeorge con defectos mediofaciales y el síndrome CHARGE.
El síndrome de Chediak-Higashi está relacionado con el albinismo oculocutáneo, la ataxia-telangiectasia con la ataxia, y el síndrome de hiper-IgE y el síndrome de Wiskott-Aldrich con el eczema.
En pacientes sin características de un síndrome asociado, considere patógenos causantes específicos. Con infecciones bacterianas encapsuladas, considere la deficiencia de complemento o de linfocitos B o defectos de anticuerpos, como la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, IDCV, síndrome de hiper IgM y deficiencia selectiva de IgA.
Tenga en cuenta que los pacientes con agammaglobulinemia ligada al cromosoma X suelen ser varones biológicos de 6 meses.
Por otro lado, en caso de infecciones polimicrobianas, considere la deficiencia de adhesión leucocitaria, y para las infecciones bacterianas catalasa-positivas, piense en la EGC.