Abordaje del retraso del crecimiento: ciencias clínicas

El retraso del crecimiento se refiere a la incapacidad de ganar o mantener un peso adecuado como consecuencia de la desnutrición. El retraso del crecimiento suele deberse a una ingesta calórica insuficiente, pero también puede ser consecuencia de una enfermedad subyacente asociada a un aumento de las necesidades metabólicas o a una mala absorción.

Cuando un paciente pediátrico presenta un retraso del crecimiento, lo primero que debe hacer es medir su peso y su talla o longitud, y representar los resultados en una tabla de crecimiento normalizada.

A continuación, revise los parámetros de crecimiento. Si el peso para la edad o el IMC de su paciente está más de 2 desviaciones estándar por debajo de la media para la edad y el sexo biológico en múltiples ocasiones; o si su peso para la edad ha cruzado 2 líneas de percentiles importantes; el crecimiento de su paciente está retrasado.

Información clínica: En algunas circunstancias, un peso para la edad bajo o en desaceleración representa una variante normal del crecimiento. Por ejemplo, los niños prematuros cuyos parámetros de crecimiento no se han ajustado a la edad gestacional pueden parecer tener un aumento de peso insuficiente.

Por el contrario, los bebés que nacen grandes para su edad gestacional experimentan un crecimiento a la baja en los primeros 6 meses de vida, y puede parecer que tienen un retraso del crecimiento mientras su peso retrocede a su trayectoria de crecimiento esperada. Por último, un niño con estatura baja familiar puede tener un peso bajo pero adecuado para su edad. En caso de duda, compruebe el peso para la talla o la velocidad del peso de su paciente, para determinar si un peso bajo para la edad requiere una evaluación adicional.

Ahora que ha identificado el retraso del crecimiento, el siguiente paso es obtener una historia clínica y un examen físico específicos. Asegúrese de preguntar si su paciente padece alguna enfermedad crónica, tiene un historial de infecciones frecuentes o un retraso significativo en su desarrollo. Además, averigüe si su paciente ha tenido vómitos frecuentes o un patrón anormal de deposiciones.

En cuanto a la exploración física, algunos signos a los que hay que prestar atención son los rasgos faciales característicos que sugieren una afección genética, así como hallazgos cardíacos anormales, hepatoesplenomegalia y linfadenopatías. A continuación, evalúe la presencia de una enfermedad subyacente.

En primer lugar, hablemos de las enfermedades asociadas a un gasto energético excesivo. Los antecedentes pueden revelar enfermedades genéticas, errores innatos del metabolismo, inmunodeficiencias, hipertiroidismo, anemia o enfermedades crónicas cardiacas, pulmonares, hepáticas o renales. Si su paciente padece una enfermedad crónica que aumenta el gasto energético, es probable que esto esté contribuyendo a su retraso del crecimiento.

Información clínica: En algunos casos, el retraso del crecimiento podría estar relacionado con una afección no reconocida, de modo que utilice las pistas de la historia clínica y el examen para centrar su evaluación diagnóstica. Por ejemplo, si su paciente presenta retraso del desarrollo, hipotonía o rasgos faciales característicos, considere la posibilidad de solicitar estudios genéticos para buscar mutaciones o microdeleciones. En los pacientes con síntomas que sugieran hipertiroidismo, solicite una TSH y T4 libre. Si el examen revela palidez, un hemograma puede revelar hemoglobina baja; y si sospecha enfermedad hepática o renal, un PCM podría demostrar transaminasas o creatinina elevadas.
Por último, puede hacerse una radiografía de tórax para buscar enfermedades pulmonares y plantearse un ecocardiograma si sospecha una cardiopatía estructural.

Sigamos adelante y hablemos de los pacientes cuyos antecedentes y resultados de la exploración no sugieren una afección que aumente el gasto energético. En este caso, debe evaluar el patrón y la consistencia de las heces de su paciente.

Algunos pacientes pueden presentar estreñimiento, diarrea o esteatorrea, término que describe las heces voluminosas, grasientas y malolientes. En este caso, considere las afecciones asociadas a la malabsorción, como la celiaquía y la fibrosis quística.

A continuación, pida pruebas de laboratorio, incluida una IgA transglutaminasa tisular, o IgA anti-tTG; una IgA total; y un nivel de elastasa fecal. Asimismo, considere la posibilidad de solicitar una prueba de cloruro en sudor, especialmente si su paciente ha tenido infecciones respiratorias recurrentes.

Ahora bien, una IgA anti-tTG positiva y una IgA total normal son altamente sugestivas de enfermedad celíaca, que puede confirmar con endoscopia y biopsia duodenal.

Aunque la enfermedad celíaca puede presentarse con anemia, distensión abdominal y erupción cutánea, en algunos casos la única manifestación es un escaso aumento de peso.

Por otro lado, un nivel bajo de elastasa fecal en combinación con un nivel elevado de cloruro en el sudor es compatible con la fibrosis quística. En esta enfermedad, la insuficiencia pancreática provoca esteatorrea y malabsorción.

Información clínica: El síndrome de Shwachman Diamond es otra afección genética que se asocia a insuficiencia pancreática y malabsorción. Los niños con este síndrome suelen presentar anomalías esqueléticas y padecen infecciones frecuentes e insuficiencia de la médula ósea. Además, la infección intestinal por Entamoeba histolytica es una causa poco frecuente de malabsorción y escaso aumento de peso. Los pacientes afectados suelen presentar dolor abdominal, diarrea sanguinolenta y fiebre tras viajar a un lugar tropical.

Hablemos de los pacientes que describen un patrón y una consistencia de heces normales. En este caso, considere causas relacionadas con una ingesta calórica inadecuada, por lo que evalúe las pérdidas digestivas superiores.

Si su paciente refiere vómitos o regurgitación, piense en la estenosis pilórica y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).