Abordaje del retraso del crecimiento: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:27

El retraso del crecimiento se refiere a la incapacidad de ganar o mantener un peso adecuado como consecuencia de la desnutrición.
El retraso del crecimiento suele deberse a una ingesta calórica insuficiente, pero también puede ser consecuencia de una enfermedad subyacente asociada a un aumento de las necesidades metabólicas o a una mala absorción.
Cuando un paciente pediátrico presenta un retraso del crecimiento, lo primero que debe hacer es medir su peso y su talla o longitud, y representar los resultados en una tabla de crecimiento normalizada.

Growth parameters 0:27–1:47

A continuación, revise los parámetros de crecimiento. Si el peso para la edad o el IMC de su paciente está más de 2 desviaciones estándar por debajo de la media para la edad y el sexo biológico en múltiples ocasiones; o si su peso para la edad ha cruzado 2 líneas de percentiles importantes; el crecimiento de su paciente está retrasado.
Información clínica: En algunas circunstancias, un peso para la edad bajo o en desaceleración representa una variante normal del crecimiento.
Por ejemplo, los niños prematuros cuyos parámetros de crecimiento no se han ajustado a la edad gestacional pueden parecer tener un aumento de peso insuficiente.
Por el contrario, los bebés que nacen grandes para su edad gestacional experimentan un crecimiento a la baja en los primeros 6 meses de vida, y puede parecer que tienen un retraso del crecimiento mientras su peso retrocede a su trayectoria de crecimiento esperada.
Por último, un niño con estatura baja familiar puede tener un peso bajo pero adecuado para su edad. En caso de duda, compruebe el peso para la talla o la velocidad del peso de su paciente, para determinar si un peso bajo para la edad requiere una evaluación adicional.

H&P 1:47–2:30

Ahora que ha identificado el retraso del crecimiento, el siguiente paso es obtener una historia clínica y un examen físico específicos.
Asegúrese de preguntar si su paciente padece alguna enfermedad crónica, tiene un historial de infecciones frecuentes o un retraso significativo en su desarrollo.
Además, averigüe si su paciente ha tenido vómitos frecuentes o un patrón anormal de deposiciones. En cuanto a la exploración física, algunos signos a los que hay que prestar atención son los rasgos faciales característicos que sugieren una afección genética, así como hallazgos cardíacos anormales, hepatoesplenomegalia y linfadenopatías.
A continuación, evalúe la presencia de una enfermedad subyacente. En primer lugar, hablemos de las enfermedades asociadas a un gasto energético excesivo.

Chronic illness 2:30–3:56

Los antecedentes pueden revelar enfermedades genéticas, errores innatos del metabolismo, inmunodeficiencias, hipertiroidismo, anemia o enfermedades crónicas cardiacas, pulmonares, hepáticas o renales.
Si su paciente padece una enfermedad crónica que aumenta el gasto energético, es probable que esto esté contribuyendo a su retraso del crecimiento.
Información clínica: En algunos casos, el retraso del crecimiento podría estar relacionado con una afección no reconocida, de modo que utilice las pistas de la historia clínica y el examen para centrar su evaluación diagnóstica.
Por ejemplo, si su paciente presenta retraso del desarrollo, hipotonía o rasgos faciales característicos, considere la posibilidad de solicitar estudios genéticos para buscar mutaciones o microdeleciones.
En los pacientes con síntomas que sugieran hipertiroidismo, solicite una TSH y T4 libre. Si el examen revela palidez, un hemograma puede revelar hemoglobina baja; y si sospecha enfermedad hepática o renal, un PCM podría demostrar transaminasas o creatinina elevadas.
Por último, puede hacerse una radiografía de tórax para buscar enfermedades pulmonares y plantearse un ecocardiograma si sospecha una cardiopatía estructural.

Malabsorption 3:56–6:08

Sigamos adelante y hablemos de los pacientes cuyos antecedentes y resultados de la exploración no sugieren una afección que aumente el gasto energético.
En este caso, debe evaluar el patrón y la consistencia de las heces de su paciente. Algunos pacientes pueden presentar estreñimiento, diarrea o esteatorrea, término que describe las heces voluminosas, grasientas y malolientes.
En este caso, considere las afecciones asociadas a la malabsorción, como la celiaquía y la fibrosis quística. A continuación, pida pruebas de laboratorio, incluida una IgA transglutaminasa tisular, o IgA anti-tTG; una IgA total; y un nivel de elastasa fecal.
Asimismo, considere la posibilidad de solicitar una prueba de cloruro en sudor, especialmente si su paciente ha tenido infecciones respiratorias recurrentes.
Ahora bien, una IgA anti-tTG positiva y una IgA total normal son altamente sugestivas de enfermedad celíaca, que puede confirmar con endoscopia y biopsia duodenal.
Aunque la enfermedad celíaca puede presentarse con anemia, distensión abdominal y erupción cutánea, en algunos casos la única manifestación es un escaso aumento de peso.
Por otro lado, un nivel bajo de elastasa fecal en combinación con un nivel elevado de cloruro en el sudor es compatible con la fibrosis quística.
En esta enfermedad, la insuficiencia pancreática provoca esteatorrea y malabsorción. Información clínica: El síndrome de Shwachman Diamond es otra afección genética que se asocia a insuficiencia pancreática y malabsorción.
Los niños con este síndrome suelen presentar anomalías esqueléticas y padecen infecciones frecuentes e insuficiencia de la médula ósea.
Además, la infección intestinal por Entamoeba histolytica es una causa poco frecuente de malabsorción y escaso aumento de peso.
Los pacientes afectados suelen presentar dolor abdominal, diarrea sanguinolenta y fiebre tras viajar a un lugar tropical.

Vomiting 6:08–7:25

Hablemos de los pacientes que describen un patrón y una consistencia de heces normales. En este caso, considere causas relacionadas con una ingesta calórica inadecuada, por lo que evalúe las pérdidas digestivas superiores.
Si su paciente refiere vómitos o regurgitación, piense en la estenosis pilórica y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
Los pacientes con estenosis pilórica suelen presentar entre 2 y 6 semanas de edad vómitos postprandiales en proyectil. Para una evaluación más exhaustiva, solicite una ecografía abdominal y, si revela un píloro hipertrófico, podrá confirmar el diagnóstico.
Por otro lado, la anamnesis puede revelar síntomas que sugieran una enfermedad por reflujo gastroesofágico. Por ejemplo, los lactantes pueden estar irritables y regurgitan con frecuencia, mientras que los niños mayores y los adolescentes pueden describir ardor de estómago o náuseas.

Low intake 7:25–8:02

Con estos hallazgos, puede hacer un diagnóstico clínico de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Sin embargo, en casos atípicos, considere la posibilidad de solicitar un estudio del tubo digestivo superior.
Si revela reflujo gastroesofágico, puede confirmar el diagnóstico. Ahora pasemos a hablar de los pacientes que no tienen pérdidas gastrointestinales superiores significativas.
En este caso, considere la posibilidad de que factores conductuales, dificultades mecánicas de alimentación o problemas psicosociales estén interfiriendo con una ingesta calórica adecuada.
Para evaluar más a fondo, realice una evaluación dietética para examinar la ingesta de calorías y los comportamientos alimentarios; una evaluación de la alimentación para examinar la motricidad oral y las habilidades de autoalimentación; y una evaluación psicosocial para detectar problemas como la inestabilidad de recursos y los factores de estrés familiar.

Dietary assessment 8:02–9:04

En primer lugar, evalúe la dieta. Un historial detallado podría revelar una ingesta calórica subóptima, así como selectividad o aversión a la alimentación.
Por ejemplo, algunos lactantes tienen dificultades para aceptar alimentos sólidos durante la transición de la leche materna o artificial.
Los niños mayores con trastorno del espectro autista o patrones alimentarios evitativos y restrictivos suelen desarrollar fuertes preferencias sensoriales o neofobia alimentaria, lo que limita su ingesta de macronutrientes de alta calidad.
Además, un cuidador preocupado puede presionar a su hijo para que coma en un intento de mejorar la ingesta calórica, lo que a menudo resulta contraproducente y agrava el rechazo a la comida.

Feeding assessment 9:04–10:26

Por último, los pacientes con trastornos dismórficos corporales suelen adoptar dietas restrictivas, que pueden desembocar en anorexia nerviosa u otras conductas alimentarias desordenadas.
Si identifica alguno de estos patrones, su paciente tiene un problema de alimentación conductual que probablemente esté contribuyendo a su retraso del crecimiento.
En segundo lugar, veamos la evaluación de la alimentación. En este caso, es posible que observe un mal agarre, succión y deglución en los lactantes amamantados; mientras que los niños mayores y verbales pueden mostrar retraso en el habla, dificultad para articular los sonidos del habla y retraso en la adquisición de las habilidades alimentarias.
Los niños que no pueden masticar bien los alimentos pueden tener dificultades para pasar de los purés a los alimentos sólidos.
Además, la incapacidad de utilizar una cuchara o un vaso abierto puede interferir en la ingesta adecuada de nutrientes. Cualquiera de estos hallazgos indica una dificultad mecánica en la alimentación, que puede causar una ingesta subóptima y un escaso aumento de peso.
Información clínica: En muchos casos, dos o más mecanismos coexistentes contribuyen al retraso del crecimiento. Por ejemplo, los niños con síndrome de Down y comunicación interauricular no reparada tienen una mayor demanda metabólica por insuficiencia cardíaca, en combinación con una ingesta insuficiente debida a la hipoplasia maxilar y la hipotonía.

Psychosocial assessment 10:26–12:07

Del mismo modo, los lactantes con síndrome de DiGeorge pueden tener dificultades para alimentarse debido al labio leporino y al paladar hendido, además de mayores demandas metabólicas por infecciones recurrentes o un defecto cardíaco conotruncal no reparado.
En tercer y último lugar, hablemos de la evaluación psicosocial. En algunos casos, la entrevista puede revelar que el cuidador tiene un escaso conocimiento de las necesidades nutricionales de su hijo.
Por ejemplo, pueden diluir inadvertidamente la leche artificial en exceso o dar al niño grandes cantidades de zumo o leche.
Por razones culturales o religiosas, algunas familias pueden seguir una dieta que no aporte los macronutrientes necesarios para un crecimiento óptimo.
Además, las familias pueden experimentar inestabilidad financiera o de recursos, incluida la pobreza o la falta de vivienda, lo que posteriormente conduce a la inseguridad alimentaria.
Los factores estresantes en el hogar, como el escaso apoyo social, la violencia en la pareja, las enfermedades mentales o los trastornos por consumo de sustancias, también pueden mermar la capacidad del cuidador para proporcionar una nutrición adecuada.
Cualquiera de ellos sugiere que un problema psicosocial está contribuyendo al retraso del crecimiento de su paciente. Información clínica: Aunque la mayoría de los niños con retraso en el crecimiento pueden tratarse en un entorno ambulatorio, la hospitalización está indicada siempre que se sospeche de maltrato o negligencia.

Review 12:07–12:47

Entre los indicios históricos importantes que sugieren maltrato infantil se incluyen la retención intencionada de alimentos, la resistencia del cuidador a las intervenciones o la desvinculación del cuidador.
También debe hospitalizar a su paciente siempre que un cuidador sea incapaz de realizar las intervenciones necesarias para su hijo; si la desnutrición es grave; o si el niño no gana peso a pesar del tratamiento ambulatorio.
Resumen rápido: una vez que se reconoce el retraso del crecimiento, realice una historia y examen físico dirigidos, y evalúe las condiciones de salud subyacentes que están asociadas al gasto excesivo de energía.
A continuación, evalúe el patrón y la consistencia de las heces para detectar afecciones asociadas a la malabsorción, como la celiaquía y la fibrosis quística.
Por último, hay que tener en cuenta las causas subyacentes asociadas a una ingesta inadecuada. Entre ellas se incluyen afecciones que provocan pérdidas en el tubo digestivo superior, como la estenosis pilórica o la enfermedad por reflujo gastroesofágico, así como problemas de comportamiento en la alimentación, dificultades mecánicas en la alimentación y problemas psicosociales.