Abordaje de los síndromes neurocutáneos: ciencias clínicas

Los síndromes neurocutáneos son un grupo heterogéneo de trastornos genéticos que afectan tanto a la piel como al sistema nervioso. Aunque varios síndromes neurocutáneos presentan manifestaciones durante la infancia y la niñez, algunos no suelen diagnosticarse hasta la adolescencia o el inicio de la edad adulta. Los síndromes neurocutáneos más frecuentes de aparición en la infancia pueden diferenciarse en función de la morfología de las lesiones cutáneas.

Cuando un paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere un síndrome neurocutáneo, en primer lugar se debe obtener una anamnesis y una exploración física dirigidas.

La anamnesis suele revelar retraso en las habilidades motoras, déficits cognitivos y síntomas neurológicos, como debilidad. Además, los antecedentes familiares podrían ser positivos para un síndrome neurocutáneo. La exploración física suele revelar hallazgos neurológicos focales y lesiones cutáneas.

Con estos hallazgos, considere la posibilidad de un síndrome neurocutáneo y, a continuación, evalúe la morfología de las lesiones cutáneas de su paciente.

Echemos un vistazo a nuestra primera lesión cutánea. Si identifica múltiples máculas marrones, conocidas como manchas café con leche, máculas café con leche o CALM; considere la neurofibromatosis tipo 1, también conocida como NF1 o enfermedad de Von Recklinghausen. Esta enfermedad autosómica dominante está causada por mutaciones del gen NF1 en el cromosoma 17.

Estos pacientes suelen tener antecedentes familiares de NF1 en un pariente de primer grado. Muchos presentan síntomas de disfunción neurocognitiva, como retraso en el desarrollo, trastorno por déficit de atención con hiperactividad o problemas de aprendizaje.

Mientras tanto, el examen suele revelar múltiples máculas de color café con leche; pecas en los pliegues cutáneos, especialmente en las axilas o las regiones inguinales; y neurofibromas, que son tumores benignos de la vaina nerviosa periférica.

Durante la primera infancia, suelen aparecer neurofibromas plexiformes, que son irregulares, difusos y mal definidos, y afectan a múltiples fascículos nerviosos.

En la infancia tardía o en la adolescencia, los pacientes pueden desarrollar fibromas dérmicos, que son pequeños crecimientos justo debajo o encima de la piel.

Estos hallazgos son sugestivos de NF1, pero para confirmar el diagnóstico, también tendrá que buscar manifestaciones no cutáneas. Para ello, realice un examen oftalmológico, solicite radiografías del esqueleto y considere la posibilidad de realizar una resonancia magnética del cerebro. A continuación, evalúe los criterios de diagnóstico de la NF1 .

Los criterios para la NF1 incluyen: seis o más máculas café con leche de más de 5 milímetros antes de la pubertad, o de más de 15 milímetros después de la pubertad;

pecas en los pliegues cutáneos de la región axilar o inguinal; 2 o más neurofibromas dérmicos o un neurofibroma plexiforme; y displasia esquelética característica, como displasia del ala del esfenoides.

Otros criterios son los gliomas ópticos; los nódulos de Lisch, que son hamartomas pigmentados del iris en forma de cúpula;

un familiar de primer grado afectado; o el síndrome de Noonan, que es un trastorno genético asociado a rasgos faciales característicos, baja estatura, defectos cardíacos y retraso del desarrollo.

Si su paciente cumple al menos dos de estos criterios, diagnostique NF1.

Información clínica: Las CALM aisladas suelen producirse sin patología subyacente, pero las CALM múltiples pueden asociarse a otras afecciones como el síndrome de McCune-Albright. Sin embargo, en el síndrome de McCune-Albright, las manchas café con leche tienen bordes con un aspecto irregular de "costa de Maine" y suelen estar aisladas en un lado del cuerpo. Por otro lado, en la neurofibromatosis, las manchas café con leche tienen bordes lisos que se asemejan a la "costa de California".

Sigamos con un dato de alto rendimiento La neurofibromatosis tipo 2 y la schwannomatosis son formas menos frecuentes de neurofibromatosis que suelen presentarse en la adolescencia tardía o en la edad adulta.

La neurofibromatosis tipo 2 se hereda de forma autosómica dominante y se caracteriza por placas cutáneas, nódulos, meningiomas, cataratas y schwannomas vestibulares o "acústicos" bilaterales, que pueden causar pérdida de audición neurosensorial.

Por otro lado, la schwannomatosis es una forma distinta de neurofibromatosis caracterizada por múltiples schwannomas que afectan al sistema nervioso periférico y prescinden del sistema vestibular.

Cambiemos ahora de marcha y hablemos de los pacientes con máculas hipopigmentadas. Este hallazgo debería hacerle considerar el complejo de esclerosis tuberosa, o CET, una enfermedad autosómica dominante causada por mutaciones en los genes supresores de tumores CET del cromosoma 9 o 16. Las manifestaciones del CET son heterogéneas e incluyen lesiones cutáneas y cerebrales, así como crecimientos anormales que afectan a los ojos, los riñones y el corazón.

Los antecedentes familiares suelen revelar un pariente de primer grado con CET, y los niños afectados suelen presentar discapacidad intelectual o trastorno del espectro autista. Muchos niños con CET presentan durante la infancia convulsiones intratables, especialmente espasmos infantiles.

En cuanto al examen de la piel, normalmente se observan las características máculas hipomelanóticas lanceoladas, también llamadas manchas de hoja de fresno, que se visualizan mejor bajo una lámpara de Woods.

Además, puede notar manchas de Shagreen,

que son lesiones sobreelevadas con textura de piel de naranja, que suelen encontrarse en la región lumbosacra.

Algunos niños desarrollan angiofibromas faciales en la nariz y las mejillas que imitan el acné, o placas de colágeno elevadas de color marrón amarillento o carne en la frente.

Si su paciente es un adolescente, puede observar fibromas periungueales, o pequeños nódulos cutáneos debajo o alrededor de las uñas de las manos o de los pies.