Abordaje de los síndromes neurocutáneos: ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction 0:00–0:36

Los síndromes neurocutáneos son un grupo heterogéneo de trastornos genéticos que afectan tanto a la piel como al sistema nervioso.
Aunque varios síndromes neurocutáneos presentan manifestaciones durante la infancia y la niñez, algunos no suelen diagnosticarse hasta la adolescencia o el inicio de la edad adulta.
Los síndromes neurocutáneos más frecuentes de aparición en la infancia pueden diferenciarse en función de la morfología de las lesiones cutáneas.
Cuando un paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere un síndrome neurocutáneo, en primer lugar se debe obtener una anamnesis y una exploración física dirigidas.

Focused H&P 0:36–1:18

La anamnesis suele revelar retraso en las habilidades motoras, déficits cognitivos y síntomas neurológicos, como debilidad.
Además, los antecedentes familiares podrían ser positivos para un síndrome neurocutáneo. La exploración física suele revelar hallazgos neurológicos focales y lesiones cutáneas.
Con estos hallazgos, considere la posibilidad de un síndrome neurocutáneo y, a continuación, evalúe la morfología de las lesiones cutáneas de su paciente.

Café-au-lait macules 1:18–5:34

Echemos un vistazo a nuestra primera lesión cutánea. Si identifica múltiples máculas marrones, conocidas como manchas café con leche, máculas café con leche o CALM; considere la neurofibromatosis tipo 1, también conocida como NF1 o enfermedad de Von Recklinghausen.
Esta enfermedad autosómica dominante está causada por mutaciones del gen NF1 en el cromosoma 17. Estos pacientes suelen tener antecedentes familiares de NF1 en un pariente de primer grado.
Muchos presentan síntomas de disfunción neurocognitiva, como retraso en el desarrollo, trastorno por déficit de atención con hiperactividad o problemas de aprendizaje.
Mientras tanto, el examen suele revelar múltiples máculas de color café con leche; pecas en los pliegues cutáneos, especialmente en las axilas o las regiones inguinales; y neurofibromas, que son tumores benignos de la vaina nerviosa periférica.
Durante la primera infancia, suelen aparecer neurofibromas plexiformes, que son irregulares, difusos y mal definidos, y afectan a múltiples fascículos nerviosos.
En la infancia tardía o en la adolescencia, los pacientes pueden desarrollar fibromas dérmicos, que son pequeños crecimientos justo debajo o encima de la piel.
Estos hallazgos son sugestivos de NF1, pero para confirmar el diagnóstico, también tendrá que buscar manifestaciones no cutáneas.
Para ello, realice un examen oftalmológico, solicite radiografías del esqueleto y considere la posibilidad de realizar una resonancia magnética del cerebro.
A continuación, evalúe los criterios de diagnóstico de la NF1 . Los criterios para la NF1 incluyen: seis o más máculas café con leche de más de 5 milímetros antes de la pubertad, o de más de 15 milímetros después de la pubertad; pecas en los pliegues cutáneos de la región axilar o inguinal; 2 o más neurofibromas dérmicos o un neurofibroma plexiforme; y displasia esquelética característica, como displasia del ala del esfenoides.
Otros criterios son los gliomas ópticos; los nódulos de Lisch, que son hamartomas pigmentados del iris en forma de cúpula; un familiar de primer grado afectado; o el síndrome de Noonan, que es un trastorno genético asociado a rasgos faciales característicos, baja estatura, defectos cardíacos y retraso del desarrollo.
Si su paciente cumple al menos dos de estos criterios, diagnostique NF1. Información clínica: Las CALM aisladas suelen producirse sin patología subyacente, pero las CALM múltiples pueden asociarse a otras afecciones como el síndrome de McCune-Albright.
Sin embargo, en el síndrome de McCune-Albright, las manchas café con leche tienen bordes con un aspecto irregular de "costa de Maine" y suelen estar aisladas en un lado del cuerpo.
Por otro lado, en la neurofibromatosis, las manchas café con leche tienen bordes lisos que se asemejan a la "costa de California".
Sigamos con un dato de alto rendimiento La neurofibromatosis tipo 2 y la schwannomatosis son formas menos frecuentes de neurofibromatosis que suelen presentarse en la adolescencia tardía o en la edad adulta.
La neurofibromatosis tipo 2 se hereda de forma autosómica dominante y se caracteriza por placas cutáneas, nódulos, meningiomas, cataratas y schwannomas vestibulares o "acústicos" bilaterales, que pueden causar pérdida de audición neurosensorial.

Hypopigmented macules5:34–8:50

Por otro lado, la schwannomatosis es una forma distinta de neurofibromatosis caracterizada por múltiples schwannomas que afectan al sistema nervioso periférico y prescinden del sistema vestibular.
Cambiemos ahora de marcha y hablemos de los pacientes con máculas hipopigmentadas. Este hallazgo debería hacerle considerar el complejo de esclerosis tuberosa, o CET, una enfermedad autosómica dominante causada por mutaciones en los genes supresores de tumores CET del cromosoma 9 o 16.
Las manifestaciones del CET son heterogéneas e incluyen lesiones cutáneas y cerebrales, así como crecimientos anormales que afectan a los ojos, los riñones y el corazón.
Los antecedentes familiares suelen revelar un pariente de primer grado con CET, y los niños afectados suelen presentar discapacidad intelectual o trastorno del espectro autista.
Muchos niños con CET presentan durante la infancia convulsiones intratables, especialmente espasmos infantiles. En cuanto al examen de la piel, normalmente se observan las características máculas hipomelanóticas lanceoladas, también llamadas manchas de hoja de fresno, que se visualizan mejor bajo una lámpara de Woods.
Además, puede notar manchas de Shagreen, que son lesiones sobreelevadas con textura de piel de naranja, que suelen encontrarse en la región lumbosacra.
Algunos niños desarrollan angiofibromas faciales en la nariz y las mejillas que imitan el acné, o placas de colágeno elevadas de color marrón amarillento o carne en la frente.
Si su paciente es un adolescente, puede observar fibromas periungueales, o pequeños nódulos cutáneos debajo o alrededor de las uñas de las manos o de los pies.
Dado que estos hallazgos son altamente sugestivos de CET, también debe realizar un examen oftalmológico y solicitar radiografías del esqueleto, una resonancia magnética del cerebro y ecografías cardíacas y renales para buscar manifestaciones no cutáneas del CET.
A continuación, evalúe los criterios de diagnóstico clínico del CET. Los criterios principales incluyen: 3 o más máculas hipomelanóticas, 3 o más angiofibromas, fibromas ungueales y manchas de Shagreen.
Entre los principales criterios no cutáneos que pueden observarse en el diagnóstico por imagen se incluyen los rabdomiomas cardíacos, la linfangioleiomiomatosis pulmonar, los angiomiolipomas y los hamartomas retinianos, así como las lesiones cerebrales, como la displasia cortical, los nódulos subependimarios y los astrocitomas subependimarios de células gigantes.

Port-wine stain 8:50–11:01

Los criterios menores incluyen las lesiones cutáneas en "confeti'', las fosetas del esmalte dental, los fibromas intraorales, las manchas acrómicas retinianas, los quistes renales múltiples y los hamartomas no renales.
Si su paciente cumple 2 criterios mayores; o 1 mayor más al menos 2 menores; diagnostique complejo de esclerosis tuberosa.
Hablemos ahora de los pacientes con una mancha de vino de Oporto facial, que también recibe el nombre de nevo flamígero.
Siempre que vea esta malformación capilar congénita, piense en el síndrome de Sturge-Weber. Información clínica: En el periodo neonatal, el nevo flamígero puede confundirse con el nevo simple, una malformación capilar congénita frecuente y benigna que recibe el expresivo nombre de "mordisco de cigüeña" o "beso de ángel".
A diferencia del nevo flamígero, el nevo simple suele encontrarse en la glabela, los párpados o la nuca; palidece con la presión, y se hace más prominente con el llanto.
Por el contrario, el nevo flamígero se asocia a menudo al síndrome de Sturge-Weber, especialmente cuando se localiza en el párpado superior y la frente, en la distribución de la primera o segunda división del nervio trigémino.
Ahora bien, Sturge-Weber tiene una presentación heterogénea, y los pacientes afectados suelen tener antecedentes de convulsiones, episodios similares a ictus transitorios y glaucoma.
Más adelante en la infancia, estos pacientes suelen desarrollar discapacidades intelectuales y de aprendizaje. El examen suele mostrar una mancha de vino de Oporto en la cara y, en algunos casos, se puede observar hemiparesia.

Telangiectasia 11:01–13:28

Para una evaluación más exhaustiva, solicite una resonancia magnética del cerebro. El diagnóstico por imagen suele revelar calcificaciones laminares subcorticales debidas a angiomatosis leptomeníngea y anomalías de la sustancia blanca ipsilaterales a la mancha de vino de Oporto facial, lo que confirma el diagnóstico de síndrome de Sturge-Weber.
Información clínica: La afectación intracraneal pone a los pacientes con Sturge-Weber en riesgo de hipopituitarismo, así que asegúrese de vigilar el crecimiento de su paciente.
Controle también los niveles de TSH y T4 libre, hormona del crecimiento, ACTH y hormonas gonadotrópicas como FSH y LH. Por último, si el examen revela telangiectasias oculocutáneas, considere la ataxia telangiectasia, que también se conoce como AT o síndrome de Louis-Bar.
La AT es un trastorno neurodegenerativo autosómico recesivo causado por mutaciones en el gen ATM del cromosoma 11q22-23, por lo que en algunos casos los antecedentes familiares son positivos.
Esta mutación merma la capacidad de la célula para reparar eficazmente el dsADN dañado, lo que en última instancia repercute en la función inmunitaria.
En consecuencia, los pacientes suelen sufrir infecciones sinopulmonares recurrentes y neoplasias malignas como la leucemia linfocítica aguda y el linfoma.
Muchos pacientes presentan retraso en el desarrollo y ataxia progresiva, que finalmente conduce a la pérdida de la función ambulatoria.
El examen revela a menudo telangiectasias oculocutáneas y, ocasionalmente, telangiectasias del puente nasal y las orejas.
También es probable que note ataxia troncular y apraxia oculomotora, que es la incapacidad de coordinar los movimientos de la cabeza y los ojos al desplazar rápidamente la mirada.

Review13:28–14:16

Para seguir evaluando, pida análisis e imágenes. Estos incluyen un hemograma, inmunoglobulinas séricas y alfa-fetoproteína; y obtenga una resonancia magnética del cerebro.
Las pruebas de laboratorio pueden mostrar una disminución de los niveles de linfocitos e inmunoglobulinas y niveles elevados de alfafetoproteína, mientras que la resonancia magnética muestra atrofia cerebelosa.
Estos resultados son altamente sugestivos de ataxia telangiectasia, y puede confirmar el diagnóstico con pruebas genéticas.
Información clínica: El síndrome de Von Hippel-Lindau es un trastorno neurocutáneo autosómico dominante que suele presentarse durante los primeros años de la edad adulta.
Este síndrome está causado por mutaciones del gen VHL en el cromosoma 3 y se asocia a múltiples tumores, como feocromocitoma, hemangioblastoma cerebral o espinal, tumores neuroendocrinos pancreáticos y quistes o carcinoma renales.
Como resumen rápido... Los síndromes neurocutáneos que se presentan durante la infancia pueden diferenciarse basándose en la morfología de las lesiones cutáneas.
Los pacientes con máculas café con leche que cumplen los criterios diagnósticos tienen NF1; mientras que los que tienen máculas hipopigmentadas y cumplen los criterios diagnósticos tienen CET.
Si su paciente tiene una mancha de vino de Oporto facial y la neuroimagen revela angiomatosis leptomeníngea, diagnostique síndrome de Sturge-Weber.
Por último, la combinación de telangiectasia oculocutánea, inmunosupresión, ataxia, niveles elevados de alfa-fetoproteína y atrofia cerebelosa sugiere ataxia telangiectasia.