Abordaje de la proteinuria (pediatría): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:42

La proteinuria se refiere a la presencia de proteínas en la orina, que se produce cuando los riñones no filtran correctamente la sangre.
Puede deberse a una alteración de la membrana basal glomerular, que permite que las proteínas atraviesen la barrera de filtración, o a una lesión de los túbulos renales, que provoca una disminución de la reabsorción de proteínas.
La proteinuria puede ser benigna, como en el caso de la proteinuria transitoria o la proteinuria ortostática, o puede ser patológica y persistente, como resultado de una disfunción glomerular o tubular.
Ahora, vamos a comentar qué hacer cuando un paciente pediátrico presenta proteinuria. En primer lugar, obtener una tira reactiva de orina como evaluación inicial, preferiblemente en la primera micción de la mañana; y si la tira reactiva es positiva para proteínas, considerar la proteinuria.

Urine Dipstick0:42–1:58

El siguiente paso es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas y repetir dos veces la prueba de la tira reactiva de orina.
Por lo general, se recomienda repetir la prueba de la tira reactiva de orina en dos ocasiones distintas, tomando de nuevo la muestra de la primera micción de la mañana si es posible, porque hay muchos factores que pueden alterar los resultados, como un pH de la orina muy alto o muy bajo, o una orina muy diluida o muy concentrada.
Información clínica: Una pequeña cantidad de proteínas en la orina puede ser normal. Sin embargo, en ausencia de hematuria o en un niño por lo demás asintomático, la excreción de proteínas se considera anormal cuando es superior a 240 mg/m2/día para un niño menor de 6 meses; o superior a 150 mg/m2/día para niños de 6 meses o más.
Ahora bien, si las dos repeticiones de la tira reactiva de orina son negativas para proteínas, diagnostique proteinuria transitoria, que es una afección benigna que no requiere más pruebas.

Transient Proteinuria1:58–2:41

Aunque la causa puede ser desconocida, su paciente puede tener antecedentes de fiebre o enfermedad leve, estrés, ejercicio intenso, exposición importante al calor o al frío, o deshidratación.
Por otro lado, si la repetición de la prueba de orina con tira reactiva sigue siendo positiva para proteínas, obtenga una muestra de orina de la primera micción de la mañana y evalúe la relación proteínas en orina/creatinina en orina en función de la edad del paciente.

Orthostatic Proteinuria2:41–3:39

Si su paciente tiene entre seis meses y dos años, y la relación proteínas/creatinina en orina es inferior a 0,5; o si el paciente tiene más de dos años, y la relación es inferior a 0,2.
En este caso, considere la proteinuria ortostática, también conocida como proteinuria postural, que es cuando su primera muestra de orina de la mañana es normal, pero se vuelve elevada después de que el niño ha estado en posición vertical al final del día.
Para confirmar el diagnóstico, obtenga una micción aleatoria y compare los resultados con los de la primera micción de la mañana.
Si la orina de la micción aleatoria muestra proteínas elevadas y la orina de la primera micción de la mañana contiene una proteína normal, diagnostique proteinuria ortostática.
La proteinuria ortostática es la causa más frecuente de proteinuria durante la adolescencia. Retrocedamos y echemos un vistazo a los pacientes con una elevada relación proteínas/creatinina en orina.

Persistent Proteinuria3:39–4:39

Esto se aplica a los pacientes de entre seis meses y dos años de edad que tengan una relación proteínas/creatinina en orina igual o superior a 0,5; o a los pacientes de más de dos años de edad que tengan una relación proteínas/creatinina en orina igual o superior a 0,2.
Dado que estos pacientes presentan proteínas en orina elevadas de forma constante, se puede diagnosticar proteinuria persistente.
A continuación, evalúe la presencia de síndrome nefrótico mediante un análisis de orina con sedimento; una relación proteínas en orina/creatinina sérica, que se basa en la cantidad de proteínas en la primera micción de la mañana y la creatinina sérica; una albúmina sérica y un perfil lipídico.
Estos resultados de laboratorio pueden ayudarle a distinguir entre el síndrome nefrótico y la proteinuria persistente no nefrótica.

Nephrotic Syndrome4:39–6:05

Empecemos con los pacientes que presentan proteinuria de rango nefrótico, definida como una relación proteínas en orina/creatinina sérica igual o superior a 2.
En los casos de síndrome nefrótico, el análisis de orina será positivo para proteínas, la relación proteínas en orina/creatinina sérica será mayor o igual a 2; la albúmina sérica será baja; y el lipidograma mostrará lípidos elevados.
Su siguiente paso es evaluar las indicaciones de la biopsia renal. Dato de alto rendimiento: La pérdida de proteínas en la orina provoca una disminución de la presión oncótica, por lo que el examen físico suele revelar edema, más comúnmente alrededor de los ojos, denominado edema periorbitario; así como edema en las extremidades inferiores, el escroto, los labios o el abdomen.
Las indicaciones para una biopsia renal incluyen la edad de inicio inferior a 1 año o superior a 12 años; una creatinina sérica muy elevada; hematuria macroscópica; o hipertensión importante.
Información clínica: Aunque no lo hemos destacado aquí, los valores bajos de C3 y C4 serían otra razón para considerar una biopsia renal en un niño.

Minimal Change Disease6:05–6:38

Si su paciente no tiene indicaciones para una biopsia renal, puede diagnosticar la enfermedad de cambios mínimos, que es la causa más común del síndrome nefrótico en niños.
Información clínica para recordar: Aunque generalmente no se necesita una biopsia renal para diagnosticar la enfermedad con cambios mínimos, si se solicita una, la muestra parecerá normal en la microscopía óptica, pero se observará un borramiento de los procesos podocitarios en la microscopía electrónica.

Focal Segmental Glomerulosclerosis/Membranous Nephropathy6:38–7:34

Sin embargo, si su paciente tiene indicaciones para una biopsia renal, examine el tejido utilizando tanto microscopía óptica como microscopía electrónica; y considere la posibilidad de obtener pruebas genéticas.
Esto le ayudará a distinguir entre la glomeruloesclerosis focal y segmentaria y la nefropatía membranosa. Si la microscopía óptica revela esclerosis segmentaria e hialinosis, y la microscopía electrónica muestra borramiento de los procesos podocitarios y las pruebas genéticas son positivas para una mutación; diagnostique glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
Por otro lado, si la microscopía óptica revela un engrosamiento difuso de los capilares y de la membrana basal glomerular; mientras que la microscopía electrónica revela un aspecto de "pico y cúpula" de los depósitos subepiteliales; y las pruebas genéticas son negativas, diagnostique nefropatía membranosa.

Non-nephrotic, persistent proteinuria7:34–8:38

Ahora, volvamos atrás y hablemos de un paciente con proteinuria, pero no lo suficiente como para ser considerado síndrome nefrótico.
En estos pacientes, el análisis de orina será positivo para proteínas; el cociente proteínas en orina/creatinina sérica será inferior a 2; la albúmina sérica puede o no ser baja; y el lipidograma podría mostrar lípidos elevados.
Si es así, se puede diagnosticar proteinuria persistente no nefrótica. A continuación, deberá evaluar si hay cilindros urinarios.
Información clínica: A menudo obtenemos pruebas de laboratorio adicionales para evaluar el daño renal, incluidas las proteínas urinarias de bajo peso molecular como la beta-2 microglobulina, la alfa-1 microglobulina, la lisozima y la proteína de unión al retinol.

Fanconi Syndrome8:38–9:43

Suelen ser positivas en casos de proteinuria persistente no nefrótica. Y, como es de esperar, la creatinina sérica también estará elevada en estos casos.
Empecemos con los casos en los que no hay cilindros o son inespecíficos, como en el síndrome de Fanconi. Estas personas suelen referir sed, fatiga, debilidad y micción frecuente.
Mientras tanto, el análisis de orina puede no mostrar cilindros o mostrarlos de forma inespecífica. Si es así, considere el síndrome de Fanconi.
A continuación, solicite una recogida de orina de 24 horas y si muestra valores elevados de aminoácidos, fosfato, bicarbonato y glucosa, diagnostique el síndrome de Fanconi.
Se trata de una afección resultante de un defecto del túbulo proximal que impide la absorción adecuada de electrolitos y sustancias; puede ser adquirida o hereditaria, como en la acidosis tubular renal proximal, o de tipo II.

AIN9:43–10:25

En los niños, el síndrome de Fanconi suele ser el resultado de afecciones genéticas, como la cistinosis, la poliquistosis renal o la enfermedad de Wilson.
Pasemos a la nefritis intersticial aguda, o NIA para abreviar. En este caso, el análisis de orina mostrará leucocitos, cilindros leucocitarios y eosinófilos.
Obtenga una biopsia renal, que puede mostrar edema intersticial, eosinófilos y un infiltrado intersticial de células inflamatorias.
Si es así, diagnostique NIA. Estos pacientes suelen tener antecedentes de uso reciente de medicamentos como AINE, penicilina o cefalosporinas.

ATN10:25–11:13

Las personas afectadas también pueden referir una infección reciente, erupción cutánea o fiebre. Por último, veamos cuándo el análisis de orina muestra cilindros marrones turbios, como en la necrosis tubular aguda (NTA).
Aquí, usted querrá obtener una excreción fraccional de sodio o FENa. Si la FENa es superior al 2%, diagnostique NTA.
Estos pacientes también pueden informar del uso de medicamentos como aminoglucósidos, anfotericina B, AINE o sulfonamidas, o pueden haber estado expuestos a un medio de radiocontraste.

Review11:13–12:19

A menudo, los elementos de la historia sugieren hipoperfusión renal, que podría ser el resultado de hipovolemia debida a vómitos, diarrea y deshidratación.
Resumen rápido: si un paciente presenta proteinuria, obtenga varias muestras de orina. Si la proteína no está presente en las pruebas repetidas con tira reactiva de orina, diagnostique proteinuria transitoria.
Por otro lado, si la proteinuria continúa, compare la cantidad de proteínas en una recogida de orina de la primera mañana con una recogida de orina aleatoria.
Si la proteína es más alta en la recogida aleatoria de puntos, diagnostique proteinuria ortostática. Por otro lado, si la proteinuria no se resuelve y es elevada de forma constante a lo largo del día, diagnostique proteinuria persistente.
A continuación, evalúe la causa subyacente. Las causas más importantes de proteinuria de rango nefrótico incluyen la enfermedad de cambios mínimos, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria y la nefropatía membranosa; mientras que las causas más importantes de proteinuria persistente no nefrótica incluyen el síndrome de Fanconi, la NIA y la NTA.