Abordaje de la proteinuria (pediatría): ciencias clínicas

La proteinuria se refiere a la presencia de proteínas en la orina, que se produce cuando los riñones no filtran correctamente la sangre. Puede deberse a una alteración de la membrana basal glomerular, que permite que las proteínas atraviesen la barrera de filtración, o a una lesión de los túbulos renales, que provoca una disminución de la reabsorción de proteínas. La proteinuria puede ser benigna, como en el caso de la proteinuria transitoria o la proteinuria ortostática, o puede ser patológica y persistente, como resultado de una disfunción glomerular o tubular.

Ahora, vamos a comentar qué hacer cuando un paciente pediátrico presenta proteinuria. En primer lugar, obtener una tira reactiva de orina como evaluación inicial, preferiblemente en la primera micción de la mañana; y si la tira reactiva es positiva para proteínas, considerar la proteinuria. El siguiente paso es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas y repetir dos veces la prueba de la tira reactiva de orina. Por lo general, se recomienda repetir la prueba de la tira reactiva de orina en dos ocasiones distintas, tomando de nuevo la muestra de la primera micción de la mañana si es posible, porque hay muchos factores que pueden alterar los resultados, como un pH de la orina muy alto o muy bajo, o una orina muy diluida o muy concentrada.

Información clínica: Una pequeña cantidad de proteínas en la orina puede ser normal. Sin embargo, en ausencia de hematuria o en un niño por lo demás asintomático, la excreción de proteínas se considera anormal cuando es superior a 240 mg/m2/día para un niño menor de 6 meses; o superior a 150 mg/m2/día para niños de 6 meses o más.

Ahora bien, si las dos repeticiones de la tira reactiva de orina son negativas para proteínas, diagnostique proteinuria transitoria, que es una afección benigna que no requiere más pruebas. Aunque la causa puede ser desconocida, su paciente puede tener antecedentes de fiebre o enfermedad leve, estrés, ejercicio intenso, exposición importante al calor o al frío, o deshidratación.

Por otro lado, si la repetición de la prueba de orina con tira reactiva sigue siendo positiva para proteínas, obtenga una muestra de orina de la primera micción de la mañana y evalúe la relación proteínas en orina/creatinina en orina en función de la edad del paciente.

Si su paciente tiene entre seis meses y dos años, y la relación proteínas/creatinina en orina es inferior a 0,5; o si el paciente tiene más de dos años, y la relación es inferior a 0,2. En este caso, considere la proteinuria ortostática, también conocida como proteinuria postural, que es cuando su primera muestra de orina de la mañana es normal, pero se vuelve elevada después de que el niño ha estado en posición vertical al final del día.

Para confirmar el diagnóstico, obtenga una micción aleatoria y compare los resultados con los de la primera micción de la mañana. Si la orina de la micción aleatoria muestra proteínas elevadas y la orina de la primera micción de la mañana contiene una proteína normal, diagnostique proteinuria ortostática. La proteinuria ortostática es la causa más frecuente de proteinuria durante la adolescencia.

Retrocedamos y echemos un vistazo a los pacientes con una elevada relación proteínas/creatinina en orina. Esto se aplica a los pacientes de entre seis meses y dos años de edad que tengan una relación proteínas/creatinina en orina igual o superior a 0,5; o a los pacientes de más de dos años de edad que tengan una relación proteínas/creatinina en orina igual o superior a 0,2. Dado que estos pacientes presentan proteínas en orina elevadas de forma constante, se puede diagnosticar proteinuria persistente.

A continuación, evalúe la presencia de síndrome nefrótico mediante un análisis de orina con sedimento; una relación proteínas en orina/creatinina sérica, que se basa en la cantidad de proteínas en la primera micción de la mañana y la creatinina sérica; una albúmina sérica y un perfil lipídico. Estos resultados de laboratorio pueden ayudarle a distinguir entre el síndrome nefrótico y la proteinuria persistente no nefrótica.

Empecemos con los pacientes que presentan proteinuria de rango nefrótico, definida como una relación proteínas en orina/creatinina sérica igual o superior a 2. En los casos de síndrome nefrótico, el análisis de orina será positivo para proteínas, la relación proteínas en orina/creatinina sérica será mayor o igual a 2; la albúmina sérica será baja; y el lipidograma mostrará lípidos elevados. Su siguiente paso es evaluar las indicaciones de la biopsia renal.

Dato de alto rendimiento: La pérdida de proteínas en la orina provoca una disminución de la presión oncótica, por lo que el examen físico suele revelar edema, más comúnmente alrededor de los ojos, denominado edema periorbitario; así como edema en las extremidades inferiores, el escroto, los labios o el abdomen.

Las indicaciones para una biopsia renal incluyen la edad de inicio inferior a 1 año o superior a 12 años; una creatinina sérica muy elevada; hematuria macroscópica; o hipertensión importante.

Información clínica: Aunque no lo hemos destacado aquí, los valores bajos de C3 y C4 serían otra razón para considerar una biopsia renal en un niño.

Si su paciente no tiene indicaciones para una biopsia renal, puede diagnosticar la enfermedad de cambios mínimos, que es la causa más común del síndrome nefrótico en niños.