Abordaje de la dificultad respiratoria (recién nacido): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:39

La dificultad respiratoria del recién nacido se refiere a un aumento del trabajo respiratorio a partir de los primeros días de vida.
Si no se reconoce y se trata con prontitud, la dificultad respiratoria puede desembocar en insuficiencia respiratoria. Algunos factores de riesgo importantes que pueden provocar dificultad respiratoria en los recién nacidos son la prematuridad; afecciones como la hernia diafragmática congénita y las cardiopatías congénitas; el síndrome de aspiración de meconio; infecciones como la neumonía y la sepsis; el neumotórax; y la taquipnea transitoria del recién nacido.Cuando un recién nacido presente dificultad respiratoria, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Unstable patient0:39–1:11

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. En casos graves, puede ser necesario intubar al paciente y comenzar la ventilación mecánica.
A continuación, obtenga acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, incluidas la frecuencia respiratoria y la pulsioximetría.
Por último, si es necesario, no olvide proporcionar oxígeno suplementario.Ahora, volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables.

Stable patient1:11–1:58

En este caso, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos y compruebe la oximetría de pulso. La historia revela el inicio de la dificultad respiratoria en el período neonatal.
La exploración física revela signos de dificultad respiratoria, como gruñidos, aleteo nasal y retracciones supraesternales, intercostales o subcostales.
La taquipnea, o frecuencia respiratoria superior a 60 por minuto, también estará presente. Dependiendo de la causa subyacente, también puede oír sibilancias o crepitaciones en la auscultación.
Por último, la pulsioximetría podría mostrar una saturación de oxígeno inferior al 90%.Estos hallazgos son indicativos de dificultad respiratoria, por lo que el siguiente paso es buscar una causa subyacente.

Respiratory distress1:58–2:26

Comience por evaluar los hallazgos de la ecografía prenatal. Si detecta un hallazgo ecográfico prenatal anormal que aumenta el riesgo de dificultad respiratoria, debe considerar la posibilidad de defectos congénitos.
A continuación, solicite una radiografía de tórax, así como un ecocardiograma, si es necesario.Empecemos por las cardiopatías congénitas.

Congenital Heart Defect2:26–4:03

En este caso, los antecedentes del paciente suelen revelar la identificación prenatal de un defecto cardíaco congénito, e incluso puede haber antecedentes familiares de defectos cardíacos congénitos.
La exploración física puede revelar un recién nacido cianótico, con o sin soplo cardíaco, S2 fuerte o hepatomegalia. La radiografía de tórax suele mostrar cardiomegalia y aumento de la vascularidad pulmonar.
Por último, el ecocardiograma confirmará la presencia de anomalías o defectos cardíacos estructurales con sobrecirculación pulmonar.
Con estos hallazgos, se puede confirmar el diagnóstico de una cardiopatía congénita. Información clínica para recordar: Si no se dispone de un ecocardiograma, se puede utilizar la prueba de hiperoxia para distinguir las cardiopatías congénitas de las afecciones pulmonares.
La prueba se basa en la premisa de que el oxígeno suplementario no aumentará la PaO2 en presencia de cardiopatía congénita en el mismo grado que lo haría con una enfermedad pulmonar aislada.
Para realizar una prueba de hiperoxia, proporcione al recién nacido oxígeno al 100% durante varios minutos y compruebe su saturación de oxígeno.
En los recién nacidos con defectos cardíacos cianóticos con una derivación intracardíaca que evita los pulmones, la pulsioximetría mostrará poca o ninguna mejora de la oxigenación.
Por otro lado, cuando la enfermedad es principalmente pulmonar, como la neumonía o el síndrome de dificultad respiratoria, la saturación de oxígeno mejorará y se elevará por encima del 90%.La siguiente es la fístula traqueoesofágica.

Tracheoesophageal Fistula4:03–4:57

Estas pacientes pueden presentar un hallazgo ecográfico prenatal de polihidramnios, con características de la asociación VACTERL, que incluye anomalías vertebrales, anales, cardiacas, traqueoesofágicas, renales o de las extremidades.
La exploración física suele revelar mucosidad y saliva burbujeante por la nariz y la boca. Incluso puede observarse una única arteria en el cordón umbilical, así como diversos hallazgos compatibles con VACTERL, como atresia anal o ausencia de pulgares.
Antes de pedir una radiografía de tórax, coloque una sonda orogástrica. En estos pacientes, la radiografía probablemente mostrará un tubo enrollado dentro del esófago, lo que sugiere la presencia de una fístula traqueoesofágica con atresia esofágica.

Congenital Diaphragmatic Hernia4:57–6:17

Por último, repasemos la hernia diafragmática congénita (HDC). En este caso, la ecografía prenatal mencionará una hernia diafragmática congénita.
El examen físico revelará un abdomen escafoide y la presencia de ruidos intestinales en el tórax. Estos hallazgos son indicativos de hernia diafragmática congénita, pero si el diagnóstico sigue sin estar claro, solicite una radiografía de tórax.
Los hallazgos radiográficos sugestivos de HDC incluyen asas intestinales y gas visibles en el hemitórax izquierdo, con desplazamiento de la silueta cardiaca hacia la derecha.
Tenga en cuenta que la HDC suele producirse en el lado izquierdo, ya que el hígado suele impedir que los intestinos migren a la cavidad torácica.
En este punto, puede confirmar el diagnóstico de una hernia diafragmática congénita.Información clínica para recordar: Algunas malformaciones craneofaciales pueden causar obstrucción de las vías respiratorias superiores poco después del nacimiento.
Un ejemplo es la atresia bilateral de coanas, que obstruye las ventanas nasales. Dado que los neonatos son respiradores nasales obligados, cuando se alimentan experimentan dificultad respiratoria.
Sin embargo, mientras lloran, la dificultad respiratoria se alivia cuando respiran con la boca abierta.Hablemos de los recién nacidos con ecografías prenatales normales.

Meconium Aspiration Syndrome6:17–7:16

En este caso, evalúe los factores de riesgo perinatales. En primer lugar, centrémonos en el líquido amniótico teñido de meconio.
En este caso, debe considerar el síndrome de aspiración de meconio como una causa de dificultad respiratoria, así que asegúrese de pedir una radiografía de tórax.
Los niños afectados suelen nacer a término o después de término, y puede haberse observado sufrimiento fetal intraparto.
El examen físico probablemente mostrará un tórax en forma de tonel con aumento del trabajo respiratorio, aleteo nasal, quejido o tiraje, así como crepitaciones difusas, roncus o sibilancias.
Si la radiografía de tórax revela densidades esponjosas bilaterales e hiperinsuflación pulmonar, se puede diagnosticar un síndrome de aspiración de meconio.

Respiratory Distress Syndrome7:16–8:23

A continuación, vamos a considerar el siguiente factor de riesgo de prematuridad. La prematuridad debe hacer pensar en complicaciones, como el síndrome de dificultad respiratoria y el conducto arterioso persistente.
En este caso, solicite una radiografía de tórax o una ecografía pulmonar. En el síndrome de dificultad respiratoria, la exploración física revelará escasa circulación del aire, taquipnea y retracciones; en la auscultación pueden oírse crepitaciones.
Si la radiografía revela un aspecto de vidrio deslustrado con broncogramas aéreos e hipoexpansión, o si la ecografía muestra líneas B compactas con un aspecto ecográfico de pulmón blanco, diagnostique síndrome de dificultad respiratoria.
Dato de alto rendimiento a tener en cuenta: El síndrome de dificultad respiratoria suele producirse en los recién nacidos prematuros debido al subdesarrollo de los pulmones y a la deficiencia de surfactante Sin embargo, los niños nacidos a término de madres diabéticas también presentan un mayor riesgo de síndrome de dificultad respiratoria, ya que la hiperglucemia y la hiperinsulinemia fetales pueden alterar la síntesis de surfactante Otra causa importante de dificultad respiratoria en los lactantes prematuros es el conducto arterioso persistente (CAP).

Patent Ductus Arteriosus8:23–8:54

En estos bebés, viaja más sangre a los pulmones, lo que aumenta la presión en la circulación pulmonar y provoca dificultad respiratoria.
El examen físico revela un soplo continuo, similar a una máquina, que se irradia a la espalda del lactante, y pulsos periféricos saltones.

Infection8:54–9:34

Si la radiografía de tórax muestra un aumento de la vascularidad pulmonar, diagnostique un CAP.Pasemos ahora a hablar de los factores de riesgo de infección.
Esto incluye fiebre materna o corioamnionitis; EGB positivo con profilaxis antibiótica intraparto inadecuada; o rotura prolongada de membranas.
La presencia de cualquiera de ellos debería hacerle considerar la posibilidad de una infección. En este caso, pida análisis, incluida una procalcitonina o proteína C reactiva, y obtenga hemocultivos.
Además, dependiendo del cuadro clínico de su paciente, puede que necesite obtener cultivos de orina y LCR. De nuevo, no olvide pedir una radiografía de tórax.

Neonatal Sepsis9:34–9:52

Empecemos por la sepsis. La sepsis suele asociarse a inestabilidad térmica, taquipnea y hallazgos pulmonares normales.
La radiografía de tórax será normal, pero el hemocultivo será positivo. Todos estos hallazgos sugieren sepsis.Por otro lado, los lactantes con neumonía suelen presentar hallazgos pulmonares focales, como roncus y crepitaciones, además de inestabilidad térmica.

Neonatal Pneumonia9:52–10:12

A diferencia de la sepsis, la radiografía de tórax mostrará infiltrados parenquimatosos difusos, broncograma aéreo o consolidación lobular.

Pneumothorax10:12–11:06

Estos hallazgos son altamente sugestivos de neumonía. A continuación, vamos a hablar de los pacientes con dificultad respiratoria que han estado recibiendo ventilación mecánica.
En estos pacientes, asegúrese de considerar la posibilidad de neumotórax y solicite una radiografía de tórax o una ecografía pulmonar.
La exploración física revelará una disminución de los ruidos respiratorios en el lado afectado, mientras que los hallazgos de la radiografía de tórax incluyen una sombra de pleura visceral con ausencia de marcas pulmonares.
Además, los hallazgos ecográficos pulmonares incluyen la ausencia de líneas de deslizamiento y B pulmonares, con la presencia de un punto pulmonar.
Con estos hallazgos, se puede confirmar el diagnóstico de neumotórax. Información clínica para recordar: Si su paciente presenta hipotensión, taquicardia y desviación traqueal, debe sospechar inmediatamente un neumotórax a tensión y realizar una toracostomía de urgencia y colocar un tuboAhora vamos a centrarnos en los factores de riesgo del retraso en la transición del recién nacido.

Delayed transition of the newborn11:06–11:42

Esto incluye a los bebés nacidos por cesárea, que tuvieron un parto precipitado o cuyas madres padecen diabetes; así como a los recién nacidos sin ningún factor de riesgo identificable.
En este caso, debe vigilar a su paciente y evaluar la resolución de los síntomas a las 6 horas de vida. Si los síntomas se resuelven en 6 horas, diagnosticar transición retardada del recién nacido.Por otro lado, si su paciente presenta dificultad respiratoria persistente, considere la posibilidad de solicitar estudios de imagen como una radiografía de tórax o una ecografía pulmonar.

Transient Tachypnea of the Newborn11:42–12:54

Los lactantes con taquipnea transitoria del recién nacido suelen presentar dificultad respiratoria que se prolonga más allá de las 6 horas de vida.
Los hallazgos de la exploración física son significativos en cuanto a gruñidos, aleteo nasal, retracciones y taquipnea, a menudo con una frecuencia respiratoria superior a 80 respiraciones por minuto.
Los hallazgos típicos de la radiografía de tórax son similares a los del edema pulmonar, con aumento difuso de las marcas pulmonares intersticiales en las que puede verse líquido en una fisura interlobular.
Incluyen la presencia de líquido en la fisura interlobular, con estrías perihiliares, mientras que una ecografía pulmonar demostrará puntos pulmonares dobles.
Con estos hallazgos, se puede diagnosticar taquipnea transitoria del recién nacido. Información clínica para recordar: Si el recién nacido experimenta una dificultad respiratoria persistente a pesar del tratamiento adecuado de las afecciones pulmonares, como el síndrome de aspiración de meconio o el síndrome de dificultad respiratoria, debe sospecharse la presencia de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido o HPPRN.

Review12:54–13:56

En este caso, pida un ecocardiograma, y si revela presiones elevadas de la arteria pulmonar con derivación de derecha a izquierda, puede diagnosticar HPPRN.Cuando un recién nacido presenta dificultad respiratoria, lo primero que hay que hacer es una evaluación ABCDE.
Si está inestable, estabilice sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. Si es necesario, intube e inicie la ventilación mecánica.
En pacientes estables, revise los hallazgos ecográficos prenatales para ayudarle a identificar las causas de la dificultad respiratoria, como defectos cardíacos congénitos, fístula traqueoesofágica y hernia diafragmática congénita.
Si los resultados de la ecografía prenatal fueron normales, compruebe los factores de riesgo perinatal, que pueden dar pistas sobre la causa subyacente.Las causas adquiridas más importantes de dificultad respiratoria incluyen el síndrome de aspiración de meconio, el síndrome de dificultad respiratoria, el conducto arterioso persistente, las infecciones y el neumotórax.
Por último, no olvide que, en algunos lactantes, la dificultad respiratoria puede ser transitoria. En este caso, hay que pensar en la transición retardada y la taquipnea transitoria del recién nacido.