Abordaje de la dificultad respiratoria (recién nacido): ciencias clínicas

La dificultad respiratoria del recién nacido se refiere a un aumento del trabajo respiratorio a partir de los primeros días de vida. Si no se reconoce y se trata con prontitud, la dificultad respiratoria puede desembocar en insuficiencia respiratoria.

Algunos factores de riesgo importantes que pueden provocar dificultad respiratoria en los recién nacidos son la prematuridad; afecciones como la hernia diafragmática congénita y las cardiopatías congénitas; el síndrome de aspiración de meconio; infecciones como la neumonía y la sepsis; el neumotórax; y la taquipnea transitoria del recién nacido.

Cuando un recién nacido presente dificultad respiratoria, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. En casos graves, puede ser necesario intubar al paciente y comenzar la ventilación mecánica. A continuación, obtenga acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, incluidas la frecuencia respiratoria y la pulsioximetría. Por último, si es necesario, no olvide proporcionar oxígeno suplementario.

Ahora, volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables. En este caso, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos y compruebe la oximetría de pulso. La historia revela el inicio de la dificultad respiratoria en el período neonatal. La exploración física revela signos de dificultad respiratoria, como gruñidos, aleteo nasal y retracciones supraesternales, intercostales o subcostales.

La taquipnea, o frecuencia respiratoria superior a 60 por minuto, también estará presente. Dependiendo de la causa subyacente, también puede oír sibilancias o crepitaciones en la auscultación. Por último, la pulsioximetría podría mostrar una saturación de oxígeno inferior al 90%.

Estos hallazgos son indicativos de dificultad respiratoria, por lo que el siguiente paso es buscar una causa subyacente. Comience por evaluar los hallazgos de la ecografía prenatal. Si detecta un hallazgo ecográfico prenatal anormal que aumenta el riesgo de dificultad respiratoria, debe considerar la posibilidad de defectos congénitos. A continuación, solicite una radiografía de tórax, así como un ecocardiograma, si es necesario.

Empecemos por las cardiopatías congénitas. En este caso, los antecedentes del paciente suelen revelar la identificación prenatal de un defecto cardíaco congénito, e incluso puede haber antecedentes familiares de defectos cardíacos congénitos. La exploración física puede revelar un recién nacido cianótico, con o sin soplo cardíaco, S2 fuerte o hepatomegalia. La radiografía de tórax suele mostrar cardiomegalia y aumento de la vascularidad pulmonar. Por último, el ecocardiograma confirmará la presencia de anomalías o defectos cardíacos estructurales con sobrecirculación pulmonar. Con estos hallazgos, se puede confirmar el diagnóstico de una cardiopatía congénita.

Información clínica para recordar: Si no se dispone de un ecocardiograma, se puede utilizar la prueba de hiperoxia para distinguir las cardiopatías congénitas de las afecciones pulmonares. La prueba se basa en la premisa de que el oxígeno suplementario no aumentará la PaO2 en presencia de cardiopatía congénita en el mismo grado que lo haría con una enfermedad pulmonar aislada.

Para realizar una prueba de hiperoxia, proporcione al recién nacido oxígeno al 100% durante varios minutos y compruebe su saturación de oxígeno. En los recién nacidos con defectos cardíacos cianóticos con una derivación intracardíaca que evita los pulmones, la pulsioximetría mostrará poca o ninguna mejora de la oxigenación. Por otro lado, cuando la enfermedad es principalmente pulmonar, como la neumonía o el síndrome de dificultad respiratoria, la saturación de oxígeno mejorará y se elevará por encima del 90%.

La siguiente es la fístula traqueoesofágica. Estas pacientes pueden presentar un hallazgo ecográfico prenatal de polihidramnios, con características de la asociación VACTERL, que incluye anomalías vertebrales, anales, cardiacas, traqueoesofágicas, renales o de las extremidades.

La exploración física suele revelar mucosidad y saliva burbujeante por la nariz y la boca. Incluso puede observarse una única arteria en el cordón umbilical, así como diversos hallazgos compatibles con VACTERL, como atresia anal o ausencia de pulgares.

Antes de pedir una radiografía de tórax, coloque una sonda orogástrica. En estos pacientes, la radiografía probablemente mostrará un tubo enrollado dentro del esófago, lo que sugiere la presencia de una fístula traqueoesofágica con atresia esofágica.

Por último, repasemos la hernia diafragmática congénita (HDC). En este caso, la ecografía prenatal mencionará una hernia diafragmática congénita. El examen físico revelará un abdomen escafoide y la presencia de ruidos intestinales en el tórax. Estos hallazgos son indicativos de hernia diafragmática congénita, pero si el diagnóstico sigue sin estar claro, solicite una radiografía de tórax.

Los hallazgos radiográficos sugestivos de HDC incluyen asas intestinales y gas visibles en el hemitórax izquierdo, con desplazamiento de la silueta cardiaca hacia la derecha. Tenga en cuenta que la HDC suele producirse en el lado izquierdo, ya que el hígado suele impedir que los intestinos migren a la cavidad torácica. En este punto, puede confirmar el diagnóstico de una hernia diafragmática congénita.

Información clínica para recordar: Algunas malformaciones craneofaciales pueden causar obstrucción de las vías respiratorias superiores poco después del nacimiento. Un ejemplo es la atresia bilateral de coanas, que obstruye las ventanas nasales. Dado que los neonatos son respiradores nasales obligados, cuando se alimentan experimentan dificultad respiratoria. Sin embargo, mientras lloran, la dificultad respiratoria se alivia cuando respiran con la boca abierta.

Hablemos de los recién nacidos con ecografías prenatales normales. En este caso, evalúe los factores de riesgo perinatales. En primer lugar, centrémonos en el líquido amniótico teñido de meconio. En este caso, debe considerar el síndrome de aspiración de meconio como una causa de dificultad respiratoria, así que asegúrese de pedir una radiografía de tórax.

Los niños afectados suelen nacer a término o después de término, y puede haberse observado sufrimiento fetal intraparto. El examen físico probablemente mostrará un tórax en forma de tonel con aumento del trabajo respiratorio, aleteo nasal, quejido o tiraje, así como crepitaciones difusas, roncus o sibilancias. Si la radiografía de tórax revela densidades esponjosas bilaterales e hiperinsuflación pulmonar, se puede diagnosticar un síndrome de aspiración de meconio.

A continuación, vamos a considerar el siguiente factor de riesgo de prematuridad. La prematuridad debe hacer pensar en complicaciones, como el síndrome de dificultad respiratoria y el conducto arterioso persistente. En este caso, solicite una radiografía de tórax o una ecografía pulmonar.

En el síndrome de dificultad respiratoria, la exploración física revelará escasa circulación del aire, taquipnea y retracciones; en la auscultación pueden oírse crepitaciones. Si la radiografía revela un aspecto de vidrio deslustrado con broncogramas aéreos e hipoexpansión, o si la ecografía muestra líneas B compactas con un aspecto ecográfico de pulmón blanco, diagnostique síndrome de dificultad respiratoria.