Abordaje de la ambliopía y el estrabismo: ciencias clínicas

La ambliopía, a veces denominada "ojo vago", se refiere a la disminución de la agudeza visual en uno o ambos ojos que impide el desarrollo normal de la corteza visual. Es crucial identificar la ambliopía a una edad temprana antes de que sea difícil o incluso imposible de tratar. Entre las causas comunes de la ambliopía se incluyen el estrabismo, o desalineación de los ojos; así como la privación y el error de refracción.

Si un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiera ambliopía o estrabismo, primero realice una historia clínica y un examen físico dirigidos, que incluyan pruebas de agudeza visual y reflejo rojo.

Las técnicas de comprobación de la agudeza visual varían en función de la edad. En el caso de los niños menores de 2 años, se puede evaluar la respuesta pupilar a la luz, así como la capacidad de rastreo, o fijación y seguimiento de un objeto. Después de los 3 años, la mayoría de los niños pueden reconocer y emparejar objetos en tarjetas; y cuando son mayores, pueden leer una tabla optométrica. En los niños más pequeños o los que no pueden cooperar con las pruebas habituales, considere la posibilidad de realizar pruebas instrumentales con un fotopantógrafo o un autorrefractor.

Recuerde realizar el examen visual monocularmente, a una distancia determinada, y asegúrese de que su paciente lleva lentes correctoras si se las han prescrito.

Para realizar la prueba del reflejo rojo, observe ambos ojos a través de un oftalmoscopio y busque un reflejo rojo simétrico de la retina. Le resultará útil apagar o atenuar las luces para asegurarse de que las pupilas están dilatadas.

Veamos algunos hallazgos que pueden observarse en niños con ambliopía o estrabismo. Aunque los niños pequeños suelen ser asintomáticos, la historia clínica puede revelar visión borrosa o pérdida de visión, y los cuidadores pueden describir un ojo "vago" o desviado, así como bizquera o inclinación de la cabeza, también llamada tortícolis ocular. Los lactantes pueden mostrar falta de contacto visual. La exploración física suele revelar una disminución unilateral o bilateral de la agudeza visual. En el caso de los niños verbales, las pruebas con una tabla optométrica estándar pueden revelar una diferencia de visión de dos líneas entre ambos ojos. Para los lactantes o los niños preverbales, los signos de pérdida visual incluyen una disminución del seguimiento o de la fijación y una preferencia de fijación. Con estos hallazgos, considere la ambliopía.

A continuación, evalúe si hay antecedentes de desviación ocular y, si los hay, considere la posibilidad de una ambliopía estrábica. A continuación, realice pruebas de reflexión de la luz corneal y de cubrir-descubrir para buscar una desalineación corneal.

Para comprobar la reflexión de la luz en la córnea, haga que el paciente mire al frente y proyecte una luz directamente sobre la córnea de ambos ojos. Si el reflejo luminoso es simétrico y centrado en cada pupila, los ojos están rectos; pero un reflejo asimétrico sugiere desviación pupilar o desalineación.

Para realizar la prueba de cubrir-descubrir, haga que su paciente fije la mirada en un objeto en la distancia y, a continuación, cubra y descubra cada ojo. Si el ojo descubierto se desvía después de tapar el ojo opuesto, su paciente tiene desalineación ocular.

Si ninguna de estas pruebas muestra indicios de desalineación ocular, considere la posibilidad de padecer pseudoestrabismo, que significa que parece haber desalineación cuando en realidad los ojos están rectos. Algunas características anatómicas que pueden dar la falsa apariencia de desalineación ocular incluyen un puente nasal plano y ancho; pliegues epicánticos prominentes; o una distancia interpupilar estrecha. Si cualquiera de estas características está presente, su paciente tiene pseudoestrabismo. Esta afección benigna no causa ambliopía y suele disminuir a medida que el niño crece.

Información clínica: El estrabismo intermitente es un hallazgo normal durante los primeros meses de vida, pero si es constante o no se resuelve después de los 4 meses de edad, su paciente requiere una evaluación adicional.

Por otro lado, si la prueba de reflexión de la luz en la córnea o la prueba de cubrir-descubrir demuestran una desalineación persistente de la córnea, diagnostique estrabismo, también conocido como heterotropía.

Dato de alto rendimiento: Al realizar la prueba de cubrir-descubrir, puede descubrir una desalineación intermitente o latente, denominada heteroforia. En este caso, la desalineación o desviación solo se produce durante los periodos de fatiga o tensión. La heteroforia puede provocar ocasionalmente fatiga visual, dolores de cabeza o visión doble, pero no causa ambliopía.

Una vez diagnosticado el estrabismo, el siguiente paso es evaluar la coherencia de la desviación ocular. Si la desviación ocular es igual y constante independientemente de la dirección de la mirada, su paciente tiene un tropismo comitante. Para determinar el tipo específico, evalúe la dirección de la desviación ocular. Si uno de los ojos se desvía hacia dentro, diagnostique esotropía. Es el tipo de desalineación ocular más frecuente en los niños. Por el contrario, si uno de los ojos se desvía hacia fuera, diagnostique exotropía.