Abordaje de la ambliopía y el estrabismo: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:32

La ambliopía, a veces denominada "ojo vago", se refiere a la disminución de la agudeza visual en uno o ambos ojos que impide el desarrollo normal de la corteza visual.
Es crucial identificar la ambliopía a una edad temprana antes de que sea difícil o incluso imposible de tratar. Entre las causas comunes de la ambliopía se incluyen el estrabismo, o desalineación de los ojos; así como la privación y el error de refracción.
Si un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiera ambliopía o estrabismo, primero realice una historia clínica y un examen físico dirigidos, que incluyan pruebas de agudeza visual y reflejo rojo.

History and physical examination0:32–2:45

Las técnicas de comprobación de la agudeza visual varían en función de la edad. En el caso de los niños menores de 2 años, se puede evaluar la respuesta pupilar a la luz, así como la capacidad de rastreo, o fijación y seguimiento de un objeto.
Después de los 3 años, la mayoría de los niños pueden reconocer y emparejar objetos en tarjetas; y cuando son mayores, pueden leer una tabla optométrica.
En los niños más pequeños o los que no pueden cooperar con las pruebas habituales, considere la posibilidad de realizar pruebas instrumentales con un fotopantógrafo o un autorrefractor.
Recuerde realizar el examen visual monocularmente, a una distancia determinada, y asegúrese de que su paciente lleva lentes correctoras si se las han prescrito.
Para realizar la prueba del reflejo rojo, observe ambos ojos a través de un oftalmoscopio y busque un reflejo rojo simétrico de la retina.
Le resultará útil apagar o atenuar las luces para asegurarse de que las pupilas están dilatadas. Veamos algunos hallazgos que pueden observarse en niños con ambliopía o estrabismo.
Aunque los niños pequeños suelen ser asintomáticos, la historia clínica puede revelar visión borrosa o pérdida de visión, y los cuidadores pueden describir un ojo "vago" o desviado, así como bizquera o inclinación de la cabeza, también llamada tortícolis ocular.
Los lactantes pueden mostrar falta de contacto visual. La exploración física suele revelar una disminución unilateral o bilateral de la agudeza visual.
En el caso de los niños verbales, las pruebas con una tabla optométrica estándar pueden revelar una diferencia de visión de dos líneas entre ambos ojos.
Para los lactantes o los niños preverbales, los signos de pérdida visual incluyen una disminución del seguimiento o de la fijación y una preferencia de fijación.

Strabismus amblyopia2:45–3:42

Con estos hallazgos, considere la ambliopía. A continuación, evalúe si hay antecedentes de desviación ocular y, si los hay, considere la posibilidad de una ambliopía estrábica.
A continuación, realice pruebas de reflexión de la luz corneal y de cubrir-descubrir para buscar una desalineación corneal.
Para comprobar la reflexión de la luz en la córnea, haga que el paciente mire al frente y proyecte una luz directamente sobre la córnea de ambos ojos.
Si el reflejo luminoso es simétrico y centrado en cada pupila, los ojos están rectos; pero un reflejo asimétrico sugiere desviación pupilar o desalineación.
Para realizar la prueba de cubrir-descubrir, haga que su paciente fije la mirada en un objeto en la distancia y, a continuación, cubra y descubra cada ojo.

Pseudostrabismus3:42–4:40

Si el ojo descubierto se desvía después de tapar el ojo opuesto, su paciente tiene desalineación ocular. Si ninguna de estas pruebas muestra indicios de desalineación ocular, considere la posibilidad de padecer pseudoestrabismo, que significa que parece haber desalineación cuando en realidad los ojos están rectos.
Algunas características anatómicas que pueden dar la falsa apariencia de desalineación ocular incluyen un puente nasal plano y ancho; pliegues epicánticos prominentes; o una distancia interpupilar estrecha.
Si cualquiera de estas características está presente, su paciente tiene pseudoestrabismo. Esta afección benigna no causa ambliopía y suele disminuir a medida que el niño crece.
Información clínica: El estrabismo intermitente es un hallazgo normal durante los primeros meses de vida, pero si es constante o no se resuelve después de los 4 meses de edad, su paciente requiere una evaluación adicional.

Strabismus (Heterotropia)4:40–5:20

Por otro lado, si la prueba de reflexión de la luz en la córnea o la prueba de cubrir-descubrir demuestran una desalineación persistente de la córnea, diagnostique estrabismo, también conocido como heterotropía.
Dato de alto rendimiento: Al realizar la prueba de cubrir-descubrir, puede descubrir una desalineación intermitente o latente, denominada heteroforia.
En este caso, la desalineación o desviación solo se produce durante los periodos de fatiga o tensión. La heteroforia puede provocar ocasionalmente fatiga visual, dolores de cabeza o visión doble, pero no causa ambliopía.

Comitant tropia5:20–6:15

Una vez diagnosticado el estrabismo, el siguiente paso es evaluar la coherencia de la desviación ocular. Si la desviación ocular es igual y constante independientemente de la dirección de la mirada, su paciente tiene un tropismo comitante.
Para determinar el tipo específico, evalúe la dirección de la desviación ocular. Si uno de los ojos se desvía hacia dentro, diagnostique esotropía.
Es el tipo de desalineación ocular más frecuente en los niños. Por el contrario, si uno de los ojos se desvía hacia fuera, diagnostique exotropía.
Información clínica: Los tropismos concomitantes pueden ser congénitos o adquiridos. Aunque a veces pueden deberse a anomalías estructurales oculares o cerebrales, la causa subyacente suele ser desconocida.

Noncomitant tropia6:15–8:51

Bien, volvamos a hablar de los pacientes con desviación ocular que varía con la dirección de la mirada. En este caso, considere la tropia no concomitante, a veces llamada tropia paralítica.
Los tropias no concomitantes pueden ser congénitos o adquiridos y están causados por limitaciones en los movimientos de los músculos extraoculares, normalmente debidas a parálisis o paresia.
En última instancia, esto conduce a un desequilibrio en la desviación de la mirada. Ahora, se pueden subclasificar las tropias no concomitantes según el nervio craneal afectado.
Para determinar qué nervio está afectado, evalúe la dirección de la desviación ocular. Si el ojo está desviado hacia fuera, lo que se denomina exotropía; y hacia abajo, lo que se denomina hipotropía; considere la posibilidad de una parálisis del tercer nervio craneal.
En este caso, el paciente puede presentar una anomalía del desarrollo o antecedentes de traumatismo al nacer. El examen suele mostrar una desviación del ojo "hacia abajo y hacia fuera" con ptosis, posiblemente en combinación con dilatación pupilar o movimientos paradójicos del párpado, el ojo y la pupila.
Estos hallazgos son compatibles con una parálisis del tercer nervio. Alternativamente, si el ojo está desviado hacia arriba, lo que se denomina hipertropía, hay que pensar en una parálisis del cuarto nervio craneal.
Los pacientes afectados suelen presentar una inclinación de la cabeza y puede haber antecedentes de traumatismo craneal.
La mayoría de los casos de parálisis del cuarto nervio son congénitos, pero como este nervio tiene un largo recorrido intracraneal, corre un mayor riesgo de sufrir daños en pacientes con traumatismo craneoencefálico.
Si el examen revela una desalineación vertical hacia arriba del ojo, se trata de una parálisis del cuarto nervio. Por último, si la desviación es hacia el interior, lo que se denomina esotropía, hay que pensar en una parálisis del sexto nervio craneal.
Estos pacientes suelen presentar cruce de ojos, movimiento ocular lateral limitado y giro de la cabeza. Algunos pueden tener antecedentes de traumatismo, malformación vascular o meningitis.
Además de esotropía, el examen puede revelar papiledema. Estos hallazgos son compatibles con una parálisis del sexto nervio.

Refractive and deprivation amblyopia8:51–9:15

Tenga en cuenta que las parálisis adquiridas del sexto nervio deben hacer sospechar un aumento de la presión intracraneal, que podría estar causado por un traumatismo craneal, hidrocefalia o tumores intracraneales.

Deprivation amblyopia9:15–9:53

Volvamos atrás y hablemos de pacientes sin desviación ocular. En este caso, considere la ambliopía refractiva o de privación.
Como siguiente paso, realice un examen ocular completo con fundoscopia para comprobar si existe una obstrucción dentro del eje visual.
En primer lugar, hablemos de lo que puede observarse en pacientes con ambliopía por deprivación. Los hallazgos externos que pueden obstruir la visión incluyen ptosis o hemangiomas periorbitarios.

Refractive amblyopia9:53–10:57

La prueba del reflejo rojo puede revelar leucocoria, que indica una opacidad intraocular a lo largo del eje visual. También puede observarse una masa intraocular, una opacidad de la córnea o el cristalino, o una hemorragia vítrea.
Cualquiera de estos hallazgos indica una obstrucción dentro del eje visual, que está causando ambliopía por deprivación.
Si no se ven evidencias de obstrucción, considere ambliopía refractiva, y realice pruebas refractivas. Tradicionalmente, las pruebas refractivas objetivas consisten en dilatar las pupilas y proyectar luz sobre la retina con un retinoscopio.
Después, utilizando lentes, se puede medir la refracción de los ojos. También puede utilizar dispositivos autorrefractores para medir la refracción.
En los pacientes de más edad, puede realizar pruebas refractivas subjetivas. Para ello, coloque lentes delante de cada ojo y pida al paciente que informe sobre qué lentes proporcionan las imágenes más nítidas a partir de una tabla optométrica.

Review10:57–12:13

Ahora bien, si las pruebas confirman un error refractivo, diagnostique ambliopía refractiva. Información clínica: La ambliopía refractiva puede estar causada por miopía, hipermetropía o astigmatismo en uno o ambos ojos, pero la causa más común es la hipermetropía unilateral desequilibrada.
Como resumen rápido... Cuando un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiere ambliopía o estrabismo, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos, y realice pruebas de agudeza visual y reflejo rojo.
Un historial de desviación ocular debería hacer pensar en el estrabismo. Si las pruebas de reflexión de la luz corneal y de cubrir-descubrir no revelan desalineación, diagnostique pseudoestrabismo; pero si cualquiera de ellas confirma la desalineación, diagnostique estrabismo.
La desviación que persiste independientemente de la dirección de la mirada indica una tropía comitante, como la esotropía y la exotropía.
Sin embargo, una desviación que varía con la dirección de la mirada indica un tropismo no concomitante, como las parálisis del tercer, cuarto o sexto nervios craneales.
Si no hay desviación ocular, pero identifica una obstrucción dentro del eje visual, diagnostique ambliopía por deprivación.
Sin embargo, si no hay obstrucción y las pruebas revelan un error refractivo, diagnostique ambliopía refractiva.