Abordaje de las complicaciones de la prematuridad (tardías): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:28

Las complicaciones de la prematuridad, o nacimiento antes de las 37 semanas de gestación, pueden aumentar el riesgo de morbilidad y mortalidad del recién nacido.
Estas complicaciones están relacionadas con la inmadurez funcional y de desarrollo del recién nacido y tienden a aumentar en frecuencia y gravedad a medida que disminuyen la edad gestacional y el peso al nacer.
Si un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiere una complicación precoz de la prematuridad, realice una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.

Unstable Patient0:28–1:11

Estos pacientes suelen estar inestables, por lo que hay que estabilizarles las vías respiratorias, la respiración y la circulación, y considerar la intubación.
A continuación, obtenga acceso intravenoso o intraóseo, o considere la posibilidad de colocar un catéter venoso umbilical.
A continuación, comience a administrar líquidos intravenosos e inicie la monitorización continua de las constantes vitales, como la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la pulsioximetría.

H&P1:11–2:29

Por último, si es necesario, no olvide proporcionar oxígeno suplementario. Una vez que haya estabilizado a su paciente, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas, que a menudo revelarán hallazgos inespecíficos asociados a diversas complicaciones de la prematuridad.
Pueden incluir antecedentes de episodios de apnea, letargo o alimentación deficiente. En cuanto al examen, algunos signos a los que hay que prestar atención son la inestabilidad térmica, la taquicardia o la hipotensión.
Una complicación frecuente a tener en cuenta es la sepsis, sobre todo si existen factores de riesgo como la corioamnionitis, la exposición a estreptococos del grupo B durante el parto o la rotura prolongada de membranas.
A continuación, solicite hemocultivos, posiblemente en combinación con cultivos de líquido cefalorraquídeo y orina. El crecimiento de cualquier patógeno bacteriano confirma el diagnóstico, que debe tratarse rápidamente con antibióticos intravenosos de amplio espectro.
Tenga en cuenta que los cultivos de su paciente serán negativos si no hay infección subyacente, o si no ha transcurrido el tiempo suficiente para que crezca un microorganismo.
Independientemente de los resultados del cultivo, tendrá que continuar la evaluación para detectar otras complicaciones de la prematuridad.

Assess Respiratory Effort2:29–2:46

Empiece por evaluar el esfuerzo respiratorio de su paciente. Signos como aleteo nasal, gruñidos y retracciones de la pared torácica indican dificultad respiratoria, que podría estar relacionada con una patología cardiovascular o pulmonar subyacente.

PDA2:46–3:47

Para investigarlo más a fondo, evalúe si hay un soplo cardíaco. Si escucha un soplo similar a una máquina en el borde esternal superior izquierdo que se irradia hacia la espalda, considere la posibilidad de un conducto arterioso persistente, o CAP.
Antes del nacimiento, el aumento de la resistencia vascular pulmonar hace que la sangre fetal se desvíe de la arteria pulmonar a la aorta a través de un vaso fetal denominado conducto arterioso.
La disminución de la resistencia vascular pulmonar que se produce tras el nacimiento suele provocar el cierre del conducto arterioso.
Sin embargo, en algunos recién nacidos, permanece permeable, lo que puede causar sobrecirculación pulmonar y dificultad respiratoria, junto a otros hallazgos como un aumento de la presión del pulso y pulsos periféricos saltones.

PTX3:47–4:20

Para realizar una evaluación más exhaustiva, solicite un ecocardiograma y, si revela un CAP con derivación de izquierda a derecha, habrá confirmado el diagnóstico.
Por otro lado, si no oye un soplo, debe evaluar los ruidos respiratorios de su paciente. Si observa una disminución unilateral de los ruidos respiratorios, piense en un neumotórax y solicite urgentemente una radiografía de tórax.
La presencia de una línea pleural visceral en las imágenes confirma el diagnóstico. Los pacientes con neumotórax suelen desarrollar dificultad respiratoria de forma súbita y a menudo presentan factores de riesgo, como SDR neonatal y antecedentes de ventilación mecánica.

RDS4:20–5:21

Por otro lado, si la auscultación pulmonar revela un movimiento de aire deficiente en ambos campos pulmonares, considere la posibilidad de un síndrome de dificultad respiratoria neonatal o SDR.
Solicite una radiografía de tórax, que revelará opacidades en vidrio deslustrado con broncograma aéreo y bajos volúmenes pulmonares, confirmando el diagnóstico.
El SDR neonatal está causado por una deficiencia de surfactante, que es un complejo de fosfolípidos y proteínas que disminuye la tensión superficial alveolar y evita el colapso de los alvéolos.
Sin suficiente surfactante, estos lactantes desarrollan atelectasia progresiva y son incapaces de generar suficiente presión inspiratoria para inflar sus pulmones.
Además de la prematuridad, los lactantes con SDR suelen presentar otros factores de riesgo, como parto por cesárea, antecedentes maternos de diabetes o falta de administración prenatal de corticosteroides.

Hypothermia5:21–6:18

Hablemos de los recién nacidos cuyo examen no revela signos de dificultad respiratoria. En este caso, evalúe la temperatura de su paciente.
Si está por debajo de 35 grados Celsius, diagnostique hipotermia. Recuerde que los recién nacidos prematuros tienen una capacidad limitada para generar calor corporal y son vulnerables a los cambios de temperatura ambiente.
Tienden a perder calor más rápidamente que los bebés nacidos a término debido a la menor cantidad de grasa corporal aislante y a que carecen del tono muscular necesario para mantener una posición flexionada, lo que aumenta la superficie de pérdida de calor.
El gradiente de temperatura entre la temperatura ambiente de la sala de partos y la temperatura de la piel del recién nacido favorece la pérdida de calor, por lo que, si se prevé un parto prematuro, la temperatura de la sala de partos debe mantenerse como mínimo en 26 grados centígrados.

Hypoglycemia6:18–7:02

Ahora bien, si la temperatura rectal de su paciente es de 35 grados centígrados o más, su siguiente paso es evaluar su nivel de glucosa en sangre.
Si está por debajo del rango de referencia para la edad de su paciente, diagnostique hipoglucemia. En un recién nacido prematuro, la hipoglucemia puede presentarse sin síntomas o con síntomas inespecíficos, como irritabilidad, nerviosismo o mala alimentación.
Entre los factores que aumentan el riesgo de hipoglucemia en los bebés prematuros se incluyen la diabetes materna, con la consiguiente hiperinsulinemia neonatal; reservas insuficientes de glucógeno; y una mayor tasa de utilización de la glucosa.

NEC7:02–7:57

Sin embargo, si el nivel de glucosa en sangre está dentro o por encima del intervalo de referencia, el siguiente paso es evaluar la tolerancia del paciente a la alimentación enteral.
Los lactantes que no toleran la alimentación enteral pueden presentar residuos gástricos, distensión abdominal o heces sanguinolentas.
Cualquiera de estos signos que sugieran intolerancia a la alimentación debe hacer pensar en una enterocolitis necrotizante, o ECN, y pedir una radiografía abdominal.
Los hallazgos radiográficos patognomónicos de la ECN incluyen asas intestinales dilatadas con neumatosis intestinal, que es aire visible dentro de la pared intestinal.
En casos graves, las radiografías también pueden revelar neumoperitoneo, o aire dentro de la cavidad abdominal, que indica perforación intestinal.

IVH7:57–9:19

Cualquiera de estos hallazgos de imagen confirma el diagnóstico de ECN. Si su paciente no muestra signos que sugieran intolerancia a la alimentación, su siguiente paso es evaluar si hay una hemorragia intraventricular, o HIV.
Realice una ecografía craneal, y si revela sangre en la matriz germinal, con o sin acumulación en los ventrículos laterales, diagnostique HIV.
Los factores que aumentan el riesgo de hemorragia intraventricular incluyen antecedentes de factores estresantes como la reanimación cardiopulmonar, la ventilación mecánica o el transporte neonatal.
Dato de alto rendimiento: La hemorragia intraventricular es el resultado de una combinación de inmadurez de los vasos sanguíneos y fragilidad tisular dentro de la matriz germinal altamente vascular del cerebro del bebé prematuro.
La mayoría de los recién nacidos con hemorragia intraventricular son asintomáticos y presentan una hemorragia espontánea sin traumatismo previo.
En estos casos, una hemorragia suele identificarse mediante un cribado rutinario, por lo que hay que recordar que todos los bebés nacidos antes de las 30 semanas de gestación deben someterse a un cribado entre los 7 y los 14 días de vida.

AOP9:19–10:00

También hay que tener en cuenta que los pacientes con hemorragia intracraneal grave pueden presentar apnea, convulsiones, hipotonía o disminución del estado de alerta.
Por último, si la ecografía craneal no muestra indicios de HIV, el siguiente paso es evaluar si el paciente presenta episodios de apnea.
En el caso de los lactantes prematuros, la apnea del prematuro, o AOP para abreviar, es una consecuencia de sus mecanismos de control respiratorio inmaduros en lugar de una patología subyacente.

Review10:00–10:44

Si un recién nacido prematuro sin patología subyacente identificable experimenta un patrón de cese recurrente de la respiración que dura 20 segundos o más, o pausas respiratorias más cortas asociadas a bradicardia o disminución de la saturación de oxígeno, diagnostique AOP.
Resumen rápido: un recién nacido que presenta una complicación temprana de la prematuridad está a menudo inestable y requiere un tratamiento agudo.
Después de estabilizar al paciente, considere la posibilidad de una sepsis y evalúe las afecciones asociadas a la dificultad respiratoria, como un CAP, un neumotórax o un SDR.
Asegúrese también de evaluar otras complicaciones como hipotermia, hipoglucemia y ECN. No olvide detectar también la hemorragia intraventricular, que puede ser asintomática.
Por último, se puede suponer que los lactantes con apnea en ausencia de patología subyacente padecen apnea del prematuro.