Síndromes nefróticos (pediatría): Ciencias Clínicas

El síndrome nefrótico se caracteriza por la combinación de proteinuria, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia, que son el resultado del daño glomerular. En los pacientes pediátricos, el síndrome nefrótico suele ser idiopático, pero también puede estar causado por infecciones y afecciones genéticas o autoinmunes. Si un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiere síndrome nefrótico, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable. Si el paciente está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga acceso intravenoso, monitorice continuamente los signos vitales y cardiacos del paciente y suminístrele oxígeno suplementario. Veamos ahora a los pacientes estables. Cuando se trate de pacientes estables, obtenga una anamnesis y una exploración física centradas, que pueden ayudarle a distinguir el síndrome nefrótico del síndrome nefrítico. Tenga en cuenta que estas dos afecciones pueden tener síntomas superpuestos y, en algunos casos, se presentan simultáneamente. En primer lugar, hablemos del síndrome nefrítico. El síndrome nefrítico se refiere a la combinación de hematuria, azotemia, hipertensión y edema causados por la inflamación dentro de los glomérulos del riñón. Los pacientes afectados suelen referir orina francamente sanguinolenta, de color cola o té, y disminución de la diuresis. Mientras tanto, la exploración física suele revelar una presión arterial elevada y edemas. Estos hallazgos deben hacerle sospechar un síndrome nefrítico. Para confirmar el diagnóstico, realice un análisis de orina con microscopio. Si es positivo para sangre, con o sin proteínas; y el microscopio revela glóbulos rojos, cilindros de glóbulos rojos y posiblemente proteínas; diagnostique síndrome nefrítico. Ahora, cambiemos de marcha y hablemos del síndrome nefrótico. Estos pacientes suelen referir hinchazón, ocasionalmente con síntomas inespecíficos, como malestar, dolor de cabeza, fatiga o irritabilidad. La exploración física suele revelar edema periorbitario; pero, en los casos más graves, también puede observarse edema del escroto, los labios o el abdomen, así como edema de las extremidades inferiores que se acentúa a lo largo del día. El edema suele ser generalizado, con fóveas y sin decoloración. Con estos hallazgos, sospeche síndrome nefrótico. El siguiente paso es pedir análisis, incluido un análisis de orina, y un cociente de proteínas en orina y creatinina sérica, que consiste en la cantidad de proteínas en la primera micción de la mañana y la creatinina sérica. Pide también un nivel de albúmina sérica y un perfil lipídico. Si el análisis de orina muestra proteínas; la relación proteínas en orina/creatinina sérica es de 2 o más; la albúmina sérica es baja; y los lípidos están elevados; diagnostique síndrome nefrótico. Información clínica para recordar: En los niños, la proteinuria de rango nefrótico también puede definirse como una muestra de orina de 24 horas con más de 40 miligramos por metro cuadrado y hora de proteínas. Una vez diagnosticado el síndrome nefrótico, considere la posibilidad de restringir la ingesta de sal y líquidos, especialmente si el paciente presenta edemas de moderados a graves. A continuación, tendrá que determinar si su paciente requiere una biopsia renal. Las indicaciones para la biopsia incluyen una edad inferior a 1 año o superior a 12 años; una creatinina sérica marcadamente elevada; hematuria macroscópica; e hipertensión marcada. Información clínica: Los niveles bajos de C3 y C4 son otra indicación para la biopsia renal en un niño con síndrome nefrótico. Empecemos hablando de los pacientes que no tienen indicaciones para una biopsia renal. En este caso, debe sospecharse una enfermedad con cambios mínimos, la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños. Dato de alto rendimiento: Los pacientes con enfermedad con cambios mínimos no suelen requerir una biopsia; sin embargo, si se obtiene una, la inmunofluorescencia parecerá normal, pero el microscopio electrónico suele revelar un borramiento de los podocitos de las células epiteliales. Cuando sospeche una enfermedad con cambios mínimos, trate a su paciente con glucocorticoides durante aproximadamente 4 a 6 semanas. Una vez finalizado el tratamiento, será necesario evaluar la resistencia a los esteroides. Aunque la mayoría de los niños son sensibles a los esteroides, algunos no responden a ellos. Si la proteinuria se resuelve tras 4 a 6 semanas de tratamiento con corticoides, su paciente tiene un síndrome nefrótico sensible a los corticoides. Una respuesta positiva a los corticoides sugiere que la enfermedad de cambios mínimos es la responsable del síndrome nefrótico de su paciente. En este punto, debe continuar con los glucocorticoides durante 8 a 12 semanas, y luego evaluar la remisión, que se define como la resolución de la proteinuria, o una relación proteína-creatinina inferior a 0,2 en 3 ocasiones separadas. Si la proteinuria se resuelve pero reaparece posteriormente, se considera una recaída; y si la proteinuria persiste o empeora cuando se reducen los glucocorticoides, entonces la enfermedad de su paciente es corticodependiente. Digamos que su paciente logra la remisión después de disminuir los glucocorticoides. En este caso, debe continuar con los cuidados de apoyo y vigilar a su paciente. Tenga en cuenta que estos niños pueden recaer, incluso durante la remisión, sobre todo si contraen una infección de las vías respiratorias altas o gastrointestinal. Por otro lado, su paciente podría experimentar recaídas frecuentes; es decir, más de dos recaídas en los 6 meses siguientes al inicio del tratamiento, o más de cuatro en un periodo de 12 meses; o podría mostrar una enfermedad dependiente de esteroides. En este caso, debe considerar cambiar a un agente ahorrador de glucocorticoides, que podría incluir ciclofosfamida, micofenolato mofetilo, rituximab, levamisol o inhibidores de la calcineurina, como ciclosporina o tacrolimus. Asegúrese de enseñar a los pacientes y a sus cuidadores a utilizar las tiras reactivas de orina para identificar las recaídas de forma precoz. Dato de alto rendimiento: Los agentes ahorradores de glucocorticoides pueden ayudar a su paciente a evitar los efectos secundarios asociados al uso prolongado de glucocorticoides, como la hipertensión, el retraso del crecimiento y el aspecto cushingoide. Cambiemos de marcha y hablemos de los pacientes con proteinuria que persiste después de 4 a 6 semanas de tratamiento con glucocorticoides. En este caso, diagnostique un síndrome nefrótico resistente a los esteroides y empiece a administrar a su paciente un inhibidor de la calcineurina y un inhibidor del sistema renina angiotensina aldosterona, o ISRAA, ya que estos medicamentos tienen propiedades renoprotectoras. Entre los medicamentos ISRAA se encuentran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, también llamados inhibidores de la ECA, y los bloqueadores de los receptores de angiotensina, o ARA. Además, remita a su paciente a un nefrólogo pediátrico para una evaluación adicional, que puede incluir una biopsia renal, pruebas genéticas o la reducción de los glucocorticoides. Información clínica: El síndrome nefrótico resistente a los esteroides puede ser el resultado de afecciones genéticas, como la enfermedad de Charcot-Marie Tooth o el síndrome de Hurler. Estos niños rara vez responden a la inmunosupresión, y muchos evolucionan hacia una enfermedad renal terminal que acaba requiriendo diálisis o trasplante de riñón. En otros casos, el síndrome nefrótico resistente a los esteroides puede estar causado por afecciones secundarias, como infecciones prolongadas, o por afecciones autoinmunitarias, como el lupus eritematoso sistémico, que pueden responder a la inmunosupresión. Bien, es hora de hablar de los pacientes en los que está indicada una biopsia renal. Es probable que estos pacientes padezcan una enfermedad renal primaria grave o una afección sistémica subyacente. Para evaluar más a fondo, obtenga una biopsia renal con estudio con microscopio óptico y electrónico. Asimismo, considere la posibilidad de realizar pruebas genéticas, especialmente si existen antecedentes familiares de trastornos renales o si el examen revela rasgos fenotípicos característicos que sugieran una afección genética. Empecemos por la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, o GEFS. En esta afección, el microscopio óptico revela esclerosis focal y segmentaria con hialinosis y adherencias de la cápsula de Bowman, mientras que el microscopio electrónico muestra borramiento de los podocitos. Mientras tanto, las pruebas genéticas pueden identificar una mutación. Estos hallazgos diagnostican la GEFS, que puede ser primaria, es decir, causada por una única mutación genética. Dado que la GEFS primaria no suele responder a la inmunosupresión, debe derivar a su paciente a un especialista. Por otro lado, la GEFS secundaria está causada por una enfermedad subyacente y es más probable que responda a la inmunosupresión. Por lo tanto, en estos pacientes, usted debe considerar la adición de glucocorticoides, con o sin un inhibidor de la calcineurina. Dato de alto rendimiento: Los pacientes que presentan proteinuria de rango nefrótico sin hipoalbuminemia tienen más probabilidades de padecer GEFS secundaria. Pasemos a la nefropatía membranosa. En esta afección, el microscopio óptico revela un engrosamiento capilar y de la membrana basal glomerular uniforme y generalizado, el microscopio electrónico revela un aspecto de "picos y cúpulas" causado por depósitos subepiteliales de IgG y C3, y las pruebas genéticas serán negativas. Con estos hallazgos, se puede diagnosticar una nefropatía membranosa. Esta afección autoinmune puede ser primaria, es decir, la enfermedad está aislada en el riñón, o secundaria, es decir, causada por una afección sistémica. En cualquier caso, la nefropatía membranosa responde a la inmunosupresión, por lo que se debe comenzar con glucocorticoides y considerar agentes ahorradores de esteroides, como la ciclofosfamida. Información clínica: La nefropatía membranosa primaria se asocia a la producción de anticuerpos contra el receptor de la fosfolipasa A2, que se encuentra en los podocitos. Si sospecha que su paciente padece esta nefropatía membranosa, no olvide realizar una prueba para detectar estos anticuerpos. Como resumen rápido... Si un paciente tiene síndrome nefrótico pero no hay indicaciones para biopsia, sospeche enfermedad de cambios mínimos y trate con glucocorticoides. Los pacientes con síndrome nefrótico sensible a los esteroides que alcanzan la remisión deben continuar el tratamiento de soporte, mientras que aquellos con recaídas frecuentes o dependencia de los esteroides requieren inmunosupresión adicional. Mientras tanto, el síndrome nefrótico resistente a esteroides suele requerir tratamiento con ISRAA, inmunosupresión adicional y la derivación a nefrología pediátrica. Por otra parte, en el caso de los niños que requieren una biopsia renal, los resultados del microscopio óptico, el microscopio electrónico y las pruebas genéticas ayudan a distinguir la GEFS de la nefropatía membranosa. Para ambas afecciones, el tratamiento suele consistir en atención subespecializada e inmunosupresión.