Abordaje de la cianosis (recién nacido): ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:03

La cianosis del recién nacido se refiere a la coloración azul o púrpura de la piel que resulta de una mala circulación o de una oxigenación inadecuada de la sangre e indica una afección potencialmente mortal.
La cianosis periférica afecta únicamente a las extremidades distales, mientras que la cianosis central afecta también a la cara, el tronco, las mucosas y la lengua.
Las posibles causas de cianosis central incluyen cardiopatía congénita cianótica, hipertensión pulmonar, depresión respiratoria, obstrucción de las vías respiratorias superiores, enfermedad pulmonar, sepsis y shock hemorrágico.
Dato de alto rendimiento: La acrocianosis describe una coloración púrpura azulada aislada en las manos y los pies. A diferencia de la cianosis central, se trata de un hallazgo frecuente, transitorio y benigno en el período neonatal inmediato y está causado por un tono vascular inmaduro.

Unstable Patient1:03–1:29

Al evaluar a un paciente recién nacido con cianosis, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.
Los recién nacidos con cianosis se consideran inestables, por lo que hay que estabilizar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación, e intubarlos si es necesario.
A continuación, obtenga acceso i.v. o i.o., monitorice continuamente las constantes vitales del paciente y suminístrele oxígeno suplementario.

Focused H & P1:29–3:35

Una vez que haya iniciado el tratamiento agudo, obtenga una historia clínica y un examen físico específicos. Los antecedentes perinatales pueden revelar infección materna o consumo de opiáceos, líquido amniótico teñido de meconio, parto complicado, cesárea o parto prematuro.
En el examen físico, observará una decoloración azul o púrpura de la piel de las extremidades y el tronco, así como de las mucosas y la lengua.
Este hallazgo confirma la presencia de cianosis central. Tenga en cuenta que la evaluación visual de la cianosis no siempre es fiable en recién nacidos con piel muy pigmentada, por lo que debe comprobar las zonas donde la piel es más fina o tiene menos pigmentación, como la mucosa oral o la conjuntiva, o los lechos ungueales, donde la cianosis puede presentarse a veces como un azul grisáceo.
Ahora que ha identificado la cianosis, debe considerar la posibilidad de una cardiopatía congénita crítica. A continuación, obtenga mediciones de pulsioximetría en la mano derecha, que mide la saturación preductal; y en cualquiera de los pies, que mide la saturación posductal.
Estas mediciones permiten comparar la oxigenación de la circulación sistémica antes y después de que el conducto arterioso se inserte en la aorta.
Si las saturaciones preductales son significativamente mayores que las posductales, significa que la sangre desoxigenada se está derivando desde la arteria pulmonar a la aorta a través de un conducto arterioso abierto.
Esto se denomina cianosis diferencial y sugiere la presencia de una cardiopatía congénita. A continuación, evalúe los criterios para realizar un ecocardiograma.
Estos incluyen una saturación de oxígeno inferior al 90% en la mano y el pie derechos; una saturación de oxígeno inferior al 95% en la mano y el pie derechos en tres ocasiones distintas; o una diferencia del 3% o superior entre las saturaciones de oxígeno pre y postductal en tres ocasiones distintas.

ECHO3:35–4:18

Ahora bien, si se cumple alguno de estos criterios, solicite un ecocardiograma para evaluar si su paciente padece una cardiopatía congénita.
Dato de alto rendimiento: Si no se dispone de un ecocardiograma, una prueba de hiperoxia puede ayudar a distinguir las cardiopatías congénitas de las afecciones pulmonares.
Para realizar esta prueba, obtenga gasometría arterial antes y después de administrar oxígeno al 100%. La PaO2 aumentará en 150 mmHg o más después de la hiperoxia si el recién nacido tiene una enfermedad pulmonar, pero la mejoría será pequeña o nula en las lesiones cardíacas cianóticas con derivación intracardíaca derecha a izquierda.

Congenital heart disease4:18–6:06

Hablemos de los recién nacidos con cardiopatía congénita cianótica. La historia clínica puede revelar un defecto cardíaco en la ecografía prenatal o antecedentes familiares de cardiopatía congénita cianótica.
La exploración física puede mostrar un soplo, un S2 fuerte o hepatoesplenomegalia. Además, el ecocardiograma confirmará la presencia de un defecto cardíaco con una derivación intracardíaca de derecha a izquierda; y dependiendo de la lesión, podría haber sobre o infracirculación pulmonar.
Estos hallazgos confirman el diagnóstico de cardiopatía congénita cianótica, que puede clasificarse según sus patrones circulatorios característicos, incluido el aumento o la disminución del flujo sanguíneo pulmonar, la disminución del flujo sanguíneo sistémico o la mezcla pulmonar-sistémica inadecuada.
Las lesiones cardíacas congénitas asociadas a un aumento del flujo sanguíneo pulmonar incluyen el tronco arterial y el retorno venoso pulmonar anómalo total con obstrucción.
Por otro lado, entre las lesiones asociadas a una disminución del flujo sanguíneo pulmonar se encuentran la tetralogía de Fallot, la atresia tricúspide, la atresia pulmonar con tabique ventricular intacto y la anomalía de Ebstein.
Por último, el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico se asocia a una disminución del flujo sanguíneo sistémico y a signos de shock; mientras que la transposición de los grandes vasos se asocia a una mezcla pulmonar-sistémica inadecuada.
Información clínica: La insuficiencia cardíaca también puede causar cianosis central en ausencia de defectos cardíacos congénitos; por ejemplo, afecciones como la miocarditis y anomalías arteriovenosas como la malformación de la vena de Galeno también pueden asociarse a cianosis.

Persistent pulmonary hypertension6:06–6:51

Pasemos a la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, que se produce cuando la resistencia vascular pulmonar permanece elevada después del nacimiento.
Los antecedentes perinatales pueden revelar un parto prematuro o por cesárea o aspiración de meconio, y la exploración suele mostrar un soplo sistólico y un S2 fuerte.
Un ecocardiograma confirmará una presión arterial pulmonar elevada, con derivación de derecha a izquierda en el conducto arterioso.
Estos hallazgos indican una hipertensión pulmonar persistente del recién nacido. Esta afección puede ser idiopática, pero en algunos casos está causada por afecciones subyacentes como el síndrome de aspiración de meconio, la neumonía y el síndrome de dificultad respiratoria neonatal.

Less than 3% Pre-/post-ductal sat difference6:51–7:04

Ahora comentaremos los pasos a seguir si el ecocardiograma es normal, o si su paciente no cumplía los criterios para un ECHO.

Respiratory depression7:04–8:12

En este caso, evalúe las respiraciones de su paciente. Si su paciente demuestra respiraciones superficiales, lentas o ausentes, considere las afecciones asociadas a la depresión respiratoria.
Los antecedentes perinatales pueden revelar el consumo materno de sedantes u opiáceos, sufrimiento intrauterino o traumatismo en el parto.
Algunos recién nacidos pueden haber sufrido letargia posnatal o convulsiones, y el examen puede demostrar hipotonía. A continuación, considere la posibilidad de realizar una ecografía craneal o una tomografía computarizada de la cabeza, que podrían revelar una hemorragia intracraneal.
Con estos hallazgos, diagnostique depresión respiratoria, que puede estar causada por el uso materno de sedantes u opiáceos; asfixia intrauterina o relacionada con el nacimiento; encefalopatía hipóxico-isquémica; o hemorragia intracraneal.
Información clínica: Las alteraciones metabólicas como la hipoglucemia, la hipomagnesemia y la hiperamonemia pueden presentarse durante las primeras semanas de vida con taquipnea, que también puede evolucionar a letargia, convulsiones, depresión respiratoria y cianosis.

Upper airway obstruction8:12–9:42

Ahora vamos a centrarnos en los recién nacidos con estertor o estridor audible. El estertor es un ronquido que sugiere obstrucción nasofaríngea, mientras que el estridor es un sonido inspiratorio agudo que sugiere obstrucción laríngea, glótica o subglótica.
Si cualquiera de los sonidos está presente, considere una obstrucción de las vías respiratorias superiores. La anamnesis suele revelar síntomas que empeoran con la alimentación, y el examen físico puede revelar defectos craneofaciales como micrognatia o retrognatia; secreciones copiosas en las vías respiratorias superiores; macroglosia; o una masa palpable en el cuello.
Para evaluar las vías respiratorias superiores, obtenga imágenes como una tomografía computarizada o realice una nasofaringoscopia.
Estos estudios pueden demostrar obstrucción o estenosis en cualquier punto entre las fosas nasales y la tráquea, parálisis de las cuerdas vocales, una masa en el cuello o una malformación vascular.
Entre las causas más comunes se encuentran la atresia bilateral de la coana; la micrognatia o retrognatia, que se observa en la secuencia de Pierre Robin; la macroglosia, asociada al síndrome de Beckwith-Wiedemann; la atresia o estenosis laríngea o subglótica; la parálisis de las cuerdas vocales; la laringomalacia, que es cuando hay tejido laríngeo blando y flácido; o la compresión extrínseca de las vías respiratorias por una masa o una malformación vascular.

Tachypnea/Increased WOB9:42–9:55

Consider pulmonary causes9:55–10:00

Respiratory distress syndrome10:00–10:26

Por último, hablemos de los pacientes que presentan taquipnea o aumento del trabajo respiratorio en ausencia de estertor o estridor.
En este caso, el siguiente paso es solicitar una radiografía de tórax. Los hallazgos anormales en la radiografía de tórax deben llevarle a considerar las causas pulmonares de la cianosis.
El primero es el síndrome de dificultad respiratoria. Estos recién nacidos suelen nacer prematuros, y el examen pulmonar demuestra un escaso movimiento del aire y, ocasionalmente, crepitaciones.

Congenital diaphragmatic hernia10:26–11:02

Si la radiografía de tórax revela un aspecto de vidrio deslustrado, broncograma aéreo e hipoexpansión, diagnostique síndrome de dificultad respiratoria.
Esta afección está relacionada con una producción insuficiente de surfactante debido a la inmadurez pulmonar. Pasemos ahora a la hipoplasia pulmonar por hernia diafragmática congénita.
Suele identificarse mediante ecografía prenatal, y el examen demuestra un abdomen escafoide con ruidos intestinales audibles en el tórax.

Pneumonia11:02–11:54

Mientras tanto, la radiografía de tórax revela asas intestinales en el hemitórax izquierdo con desplazamiento de la silueta cardiaca hacia la derecha.
Estos hallazgos confirman el diagnóstico de hernia diafragmática congénita, que causa hipoplasia pulmonar debido a la compresión pulmonar por las vísceras abdominales en el tórax.
A continuación, hablemos de la neumonía neonatal. En este caso, los antecedentes perinatales podrían revelar fiebre materna, estado positivo de estreptococo del grupo B materno o EGB; corioamnionitis; o rotura prolongada de membranas.
La exploración física suele mostrar inestabilidad térmica, roncus o crepitaciones; y la radiografía de tórax muestra infiltrados parenquimatosos, broncograma aéreo y consolidación lobular, lo que confirma el diagnóstico de neumonía.

Normal CXR11:54–12:02

Los patógenos más frecuentes que causan neumonía bacteriana en un neonato son el estreptococo del grupo B y Escherichia coli.

Sepsis12:02–13:02

Información clínica: La aspiración de meconio suele provocar neumonitis química, lo que aumenta el riesgo de neumonía bacteriana y cianosis.
Bien, consideremos al recién nacido cianótico cuya radiografía de tórax es normal. En este caso, evalúe la temperatura de su paciente.
Si su paciente tiene inestabilidad de temperatura, considere sepsis. Los antecedentes perinatales pueden revelar un estado de EGB materno positivo; fiebre materna; corioamnionitis; o rotura prolongada de membranas.
La exploración física suele mostrar taquicardia y ruidos pulmonares limpios. A continuación, obtenga un hemograma, así como marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva o PCR; y la procalcitonina, o PCT.
Además, envíe cultivos de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo (LCR). El hemograma puede mostrar un recuento elevado de leucocitos, y la PCR y la PCT suelen estar elevadas.

Blood loss13:02–14:03

Los hemocultivos suelen ser positivos, y los cultivos de orina o LCR también pueden serlo. Estos hallazgos indican la presencia de sepsis neonatal, frecuentemente causada por EGB, Escherichia coli y Listeria monocytogenes.
Por último, si la temperatura es estable, considere la posibilidad de pérdida de sangre. Los antecedentes perinatales pueden revelar placenta previa o desprendimiento, traumatismo del parto o traumatismo materno con una prueba de Kleihauer Betke positiva.
Esta prueba cuantifica las células sanguíneas fetales dentro de la circulación materna para identificar una hemorragia fetomaterna.
La exploración física suele revelar taquicardia, hipotensión, palidez, disminución de los pulsos periféricos y, a veces, equimosis.
En este caso, obtenga un hemograma y considere la posibilidad de realizar una tomografía computarizada de la cabeza o el abdomen.

Review14:03–14:59

Si el hemograma muestra una hemoglobina baja y el TAC evidencia hemorragia interna, diagnostique shock hemorrágico. Información clínica: Otras afecciones hematológicas que pueden causar cianosis son la anemia hemolítica, los trastornos de la síntesis de hemoglobina y la metahemoglobinemia.
Resumen rápido: cuando identifique cianosis en un recién nacido, evalúe las saturaciones pre y postductales. El fracaso de la oximetría de pulso sugiere cardiopatía congénita cianótica o hipertensión pulmonar persistente del recién nacido.
En los pacientes cuya eco es normal o que no cumplen los criterios para eco, evalúe el esfuerzo respiratorio. Las respiraciones lentas, superficiales o ausentes sugieren depresión respiratoria, y el estertor o estridor sugieren obstrucción de las vías respiratorias superiores.
Los pacientes con taquipnea o aumento del trabajo respiratorio sin estertor ni estridor deben someterse a una radiografía de tórax para buscar causas pulmonares, como el síndrome de dificultad respiratoria, la hipoplasia pulmonar debida a hernia diafragmática congénita y la neumonía.
Por último, considere sepsis o shock hemorrágico en los recién nacidos con una radiografía de tórax normal.