Abordaje de las complicaciones de la prematuridad (tardías): ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction 0:00–0:38

El nacimiento prematuro antes de las 37 semanas de gestación puede dar lugar a diversas complicaciones que aumentan la morbilidad y mortalidad del lactante.
Estas complicaciones son más frecuentes entre los pacientes que nacen antes de las 32 semanas de gestación o los que tienen un peso al nacer muy bajo, inferior a 1.500 gramos.
Las complicaciones tardías de la prematuridad pueden desarrollarse después del primer mes de vida y, dado que no suelen causar signos y síntomas agudos u obvios, muchas se identifican mediante cribado.
Ahora bien, si un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiere una complicación tardía de la prematuridad, primero hay que obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas.

H&P 0:38–0:54

A continuación, revise sus hallazgos para determinar si su paciente requiere una evaluación adicional. Empecemos por evaluar las necesidades de oxígeno de su paciente.

Bronchopulmonary dysplasia 0:54–2:33

Si su paciente necesitó oxígeno suplementario durante 28 días o más, piense en una displasia broncopulmonar o DBP. La historia revelará un bebé nacido antes de las 32 semanas de gestación.
Pueden haber tenido un conducto arterioso persistente, haber necesitado ventilación mecánica o haber estado expuestos a hiperoxia durante mucho tiempo.
El examen puede revelar retracciones torácicas y estertores pulmonares audibles. Y cuando se intenta destetar al paciente del oxígeno suplementario, normalmente se vuelve hipoxémico y taquipneico en 60 minutos.
Aunque la DBP es un diagnóstico clínico, puede plantearse solicitar una radiografía de tórax para apoyar el diagnóstico, determinar la gravedad de la enfermedad e identificar complicaciones.
Típicamente, la radiografía de tórax revelará opacificaciones difusas e hiperinsuflación, con o sin lucencias quísticas.
Esta combinación de hallazgos clínicos y de imagen confirma su diagnóstico de displasia broncopulmonar. Información clínica: En los casos graves de DBP, la alteración del desarrollo vascular pulmonar provoca un aumento de la resistencia vascular pulmonar y, en última instancia, hipertensión pulmonar.
Con el tiempo, el ventrículo derecho se hipertrofia para mantener el gasto cardíaco. Estos pacientes pueden sufrir crisis hipertensivas pulmonares, durante las cuales un aumento agudo de la presión arterial pulmonar desborda el ventrículo derecho y provoca insuficiencia cardiaca derecha.
también evaluará a su paciente en busca de signos y síntomas de anemia. Los bebés prematuros están fisiológicamente predispuestos a la anemia, debido a sus reservas limitadas de hierro, a una producción deficiente de eritropoyetina y a una vida corta de los glóbulos rojos fetales.

Anemia of prematurity 2:33–3:40

Los recién nacidos con anemia pueden presentar escaso aumento de peso, episodios de apnea o antecedentes de frecuentes extracciones de sangre.
Tenga en cuenta que algunos pacientes son asintomáticos y que la anemia puede descubrirse como un hallazgo de laboratorio incidental.
En la exploración física, su paciente puede estar hipoxémico, taquipneico o taquicárdico; y a menudo detectará palidez, especialmente en las conjuntivas y las palmas de las manos y las plantas de los pies.
Con estos signos y síntomas, considere la posibilidad de anemia del prematuro. Para confirmar el diagnóstico, obtenga los valores de hemoglobina, un hematocrito y un recuento de reticulocitos.
Si la hemoglobina y el hematocrito están por debajo del rango de referencia para la edad y el recuento de reticulocitos es bajo, diagnostique anemia del prematuro.
A continuación, evalúe la necesidad de detectar la leucomalacia periventricular (LPV). Dado que la LPV está causada por una lesión isquémica del cerebro prematuro, estos pacientes pueden haber tenido un episodio previo de hipoxemia o hipotensión, o pueden haber sido diagnosticados de hemorragia intraventricular, sepsis o enterocolitis necrotizante.

Periventricular leukomalacia 3:40–4:55

El examen físico puede revelar una succión-deglución descoordinada, aumento del tono muscular o diplejía espástica. Con estos hallazgos, considere la LPV y ordene una ecografía craneal.
Si muestra una lesión característica de la sustancia blanca, con o sin quistes, diagnostique LPV. Información clínica: La LPV suele ser asintomática durante las primeras semanas o meses de vida, por lo que para identificarla será necesario realizar un cribado rutinario con ecografía craneal.
En todos los lactantes con factores de riesgo, como una edad gestacional de 30 semanas o menos, solicite la primera ecografía en los primeros 7 días de vida, luego otra a las 4 o 6 semanas de vida y al menos una vez más antes de que su paciente reciba el alta hospitalaria.
Ahora, también tendrá que evaluar el riesgo de osteopenia de su paciente. Dado que la transferencia intrauterina de minerales se produce con mayor rapidez durante el tercer trimestre, los niños prematuros carecen de las reservas de calcio y fósforo necesarias para un desarrollo óseo adecuado y, en consecuencia, corren el riesgo de padecer osteopenia.

Osteopenia of prematurity 4:55–6:21

Los neonatos con osteopenia suelen ser asintomáticos y se identifican mediante cribado rutinario, pero en casos graves pueden presentar fracturas.
Considere la posibilidad de examinar a su paciente a las 4 ó 5 semanas de vida si presenta factores de riesgo, como una edad gestacional inferior a 30 semanas al nacer, uso prolongado de corticosteroides o nutrición parenteral prolongada.
A menos que haya una fractura, el examen físico suele ser anodino. En este punto, usted debe considerar la osteopenia del prematuro y ordenar laboratorios, incluyendo la fosfatasa alcalina y los valores de fósforo.
Dado que las alteraciones óseas sólo suelen ser visibles mediante imágenes, también puede considerar la posibilidad de obtener radiografías.
Normalmente, los valores de fosfatasa alcalina son elevados y los de fósforo son bajos. Si se obtienen radiografías, es posible que se observe un ensanchamiento del cartílago de crecimiento y una mineralización ósea deficiente.
Con estos hallazgos, diagnostique osteopenia del prematuro. También debe valorar la necesidad de realizar un cribado de la retinopatía del prematuro, o ROP.
Esta complicación tardía de la prematuridad está causada por una lesión isquémica de la retina en desarrollo, que provoca una vascularización retiniana anormal.

Retinopathy of prematurity 6:21–7:37

Si no se identifica y se trata, la retinopatía del prematuro puede provocar discapacidad visual o ceguera. La retinopatía del prematuro se produce casi exclusivamente en lactantes nacidos antes de las 30 a 32 semanas de gestación, y los antecedentes pueden revelar episodios de hipoxemia, hiperoxia o hipotensión, así como ventilación mecánica previa.
Estos antecedentes deberían hacerle pensar en la retinopatía del prematuro y realizar un examen de cribado de retina. Los patrones característicos de vascularización retiniana anormal son diagnósticos de retinopatía del prematuro.
Información clínica: Dado que la retinopatía del prematuro suele ser asintomática, suele detectarse mediante cribado, cuyo momento de realización depende de la edad gestacional al nacer.
En los lactantes nacidos a las 27 semanas de gestación o antes, realice un cribado de la retinopatía del prematuro a la edad postmenstrual de 31 semanas; y en los nacidos a las 28 semanas o después, realice un cribado a las 4 semanas de vida.
Por último, una vez realizadas todas las pruebas de cribado necesarias, deberá realizar evaluaciones continuas a medida que el paciente crezca para detectar alteraciones del neurodesarrollo.

Neurodevelopmental impairments 7:37–8:47

Los bebés prematuros corren un mayor riesgo de sufrir retrasos intelectuales, motores o sociales y, en muchos casos, el cuidador es el primero en detectar problemas de desarrollo.
También puede identificar retrasos mediante la vigilancia rutinaria del desarrollo durante la lactancia o la primera infancia.
Dado que las alteraciones del neurodesarrollo suelen estar relacionadas con lesiones cerebrales, los antecedentes pueden revelar un episodio de asfixia grave; o bien su paciente puede haber sido diagnosticado de hemorragia intraventricular, LVP, meningitis o convulsiones.
Dependiendo de la patología subyacente, los hallazgos del examen físico pueden incluir macrocefalia o microcefalia; anomalías del tono muscular, como hipotonía o espasticidad; y postura o movimientos corporales anormales.
Cualquiera de estos síntomas debería hacerle pensar en un trastorno del neurodesarrollo y solicitar una evaluación completa del desarrollo, así como pruebas de audición y visión.
La presencia de cualquier déficit confirma una deficiencia del neurodesarrollo. Como resumen rápido...

Review 8:47–9:31

Las complicaciones tardías de la prematuridad pueden presentarse después del primer mes de vida. Si su paciente nació antes de las 32 semanas de gestación y necesitó oxígeno suplementario durante 28 días o más, considere la posibilidad de una DBP.
Si su paciente presenta signos y síntomas de anemia, evalúe si padece anemia del prematuro. Si está indicado, realice un cribado de LPV con una ecografía craneal, osteopenia del prematuro con valores de fosfatasa alcalina y fósforo, y retinopatía del prematuro con un examen de retina.
Por último, hay que tener en cuenta las alteraciones del neurodesarrollo en todos los pacientes nacidos prematuros y realizar evaluaciones periódicas del desarrollo, incluidos exámenes visuales y auditivos.
Abordaje de las complicaciones de la prematuridad (tardías): ciencias clínicas | Osmosis