Abordaje de los defectos de la pared abdominal: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:34

Se habla de hernia de la pared abdominal cuando los órganos abdominales, como los intestinos, sobresalen por un punto débil o una abertura del abdomen.
Normalmente son congénitas y se presentan con una amplia variedad de hallazgos clínicos. Los pacientes pueden presentarse inestables con las vísceras abdominales fuera de la cavidad abdominal o estables con hallazgos que van desde una disminución generalizada del tono muscular abdominal hasta una masa inguinal o umbilical localizada.
Si un paciente pediátrico presenta una hernia de la pared abdominal, realice una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.

Unstable0:34–1:51

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y considere la posibilidad de iniciar líquidos intravenosos y antibióticos.
A continuación, ponga una monitorización continua de las constantes vitales al paciente y suminístrele oxígeno suplementario si es necesario.
Considere la colocación de una sonda nasogástrica u orogástrica para vaciar el estómago. Por último, cubra cualquier víscera abdominal que sobresalga con una gasa estéril húmeda caliente o una bolsa intestinal para disminuir el riesgo de necrosis, infección y pérdidas de líquido por evaporación.
Una vez que haya iniciado el tratamiento agudo, obtenga una historia clínica y un examen físico específicos. Los antecedentes pueden incluir pruebas prenatales que muestren un nivel elevado de alfafetoproteína y una ecografía prenatal que revele un defecto de la pared abdominal con vísceras fuera de la cavidad abdominal.
En cuanto al examen físico del recién nacido, observará una hernia visceral a través de un defecto cutáneo en el abdomen.
Estos hallazgos deberían hacerle considerar la gastrosquisis y el onfalocele. Proceda con su valoración evaluando las vísceras en busca de una cubierta membranosa.

Gastroschisis 1:51–2:36

Si no hay membrana, considere una gastrosquisis. En este caso, los antecedentes podrían incluir factores de riesgo como un progenitor que haya dado a luz en la adolescencia o el consumo prenatal de tabaco; drogas, como opiáceos y cocaína; o descongestionantes.
El examen físico revelará que el defecto está a la derecha de la línea media y del ombligo y que la hernia contiene intestino, generalmente intestino delgado.
También puede haber atresia intestinal. En este punto, diagnostique gastrosquisis.
Información clínica: La complicación más frecuente de la gastrosquisis es la dismotilidad gastrointestinal. Esto ocurre porque, sin una membrana protectora, el intestino queda expuesto al líquido amniótico durante el embarazo.

Omphalocele 2:36–3:31

Por otro lado, si identifica que las vísceras están cubiertas por una membrana formada por peritoneo, gelatina de Wharton y amnios, considere onfalocele.
En este caso, los antecedentes pueden revelar otros defectos congénitos, como defectos cardíacos, genitourinarios o del tubo neural.
A menudo existe un trastorno genético asociado, como la trisomía 13, 18 o 21; o el síndrome de Beckwith-Wiedeman. Mientras tanto, el examen físico revelará que el defecto se encuentra en la línea media y que el saco herniario contiene intestino delgado y posiblemente estómago, colon, vejiga o hígado.
En este punto, se puede diagnosticar onfalocele. Dato de alto rendimiento: Otros defectos de espesor total de la pared abdominal mucho menos frecuentes son la extrofia vesical, la extrofia cloacal y el síndrome de la pared corporal de las extremidades, que es mortal y afecta a múltiples sistemas orgánicos.

Stable 3:31–4:02

Ahora que hemos considerado a los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables.
Comience con una anamnesis y una exploración física dirigidas. La anamnesis puede revelar una masa o protuberancia que cambia con la maniobra de Valsalva.
El examen físico puede incluir un defecto cutáneo, fascial o muscular; una masa abdominal o inguinal; o secreción umbilical.

Prune belly syndrome 4:02–5:31

Con estos hallazgos, considere un defecto de la pared abdominal y evalúe el tono muscular abdominal y la piel. Si detecta disminución del tono muscular y piel arrugada, piense en el síndrome del abdomen en ciruela pasa.
Aquí, la mayoría de los pacientes son varones biológicos. Si se realizó una ecografía prenatal, se observarán antecedentes de oligohidramnios, distensión vesical y dilatación ureteral o renal.
La displasia renal y la obstrucción de la salida de la vejiga pueden causar diversos grados de oligohidramnios prenatal que pueden dar lugar a hipoplasia pulmonar.
También puede haber antecedentes de anomalías cardíacas y esqueléticas. En la exploración física se apreciará musculatura abdominal ausente o laxa, vejiga distendida palpable y testículos no descendidos.
El siguiente paso es realizar una radiografía de tórax y abdomen, un cistouretrograma miccional y un ecocardiograma. La radiografía mostrará un tórax y abdomen acampanados, mientras que el cistouretrograma miccional mostrará reflujo y dilatación ureteral, vejiga distendida y displasia o dilatación renal.
El ecocardiograma puede revelar una comunicación interauricular o interventricular, o indicios de tetralogía de Fallot. En este punto, se puede diagnosticar el síndrome del abdomen en ciruela pasa, también conocido como síndrome de Eagle-Barrett o síndrome de la tríada.
Información clínica: La tríada característica del síndrome del abdomen en ciruela pasa consiste en la ausencia de músculos abdominales, la malformación del tracto urinario y los testículos no descendidos que se aprecian en la exploración física y en las pruebas de imagen.

Inguinal hernia 5:31–7:20

Ahora pasemos a pacientes con tono muscular abdominal y piel normales. En este caso, el siguiente paso es evaluar si hay una masa inguinal o umbilical.
Si hay una masa inguinal presente, considere una hernia inguinal, que puede contener intestino, epiplón o un ovario. En este caso, el historial incluirá una protuberancia que se agranda con la tos, el esfuerzo o el llanto.
El examen físico revelará una masa en el canal inguinal, el escroto o los labios mayores que se reduce espontáneamente o con una presión suave.
Tenga en cuenta que una hernia irreductible es una urgencia. Esto se conoce como una hernia encarcelada y corre el riesgo de estrangulación, que es cuando se produce isquemia y posiblemente necrosis.
En la exploración física, también se puede encontrar un cordón espermático engrosado o el signo del "guante de seda", que se refiere a cuando las capas del saco herniario se deslizan sobre el cordón espermático y se sienten como las capas de un guante de seda.
Con estos hallazgos, diagnostique hernia inguinal. Dato de alto rendimiento: Las hernias inguinales se clasifican en indirectas, directas o femorales.
En los niños, la mayoría de las hernias inguinales son indirectas y congénitas, es decir, están presentes al nacer. Si la túnica vaginal permanece permeable, permite que las vísceras atraviesen el anillo inguinal interno y se originen lateralmente en los vasos epigástricos inferiores.
En cambio, las hernias directas son adquiridas y se deben a una debilidad de los músculos de la pared abdominal. Sobresalen directamente a través de la pared posterior del canal inguinal y se originan medialmente a los vasos epigástricos inferiores profundos.

Umbilical hernia 7:20–8:14

Por último, las hernias femorales son poco frecuentes en los niños. Sobresalen a través del anillo femoral y son inferiores al ligamento inguinal y mediales a los vasos femorales.
Si hay una masa umbilical, su siguiente paso es evaluar el drenaje umbilical. Si no hay evidencia de drenaje umbilical, considere una hernia umbilical.
Los antecedentes incluirán una inflamación umbilical que se agranda con la tos, el esfuerzo o el llanto, y a menudo hay antecedentes familiares de hernias umbilicales.
El examen físico mostrará una hinchazón blanda y fácilmente reducible en el ombligo y posiblemente una diástasis de rectos.
Con estos hallazgos, diagnostique hernia umbilical. Información clínica: Una anomalía umbilical frecuente en el recién nacido es el granuloma umbilical.

Patent urachus 8:14–9:12

Sin embargo, no es un defecto de la pared abdominal. Consiste en tejido de granulación que persiste tras la separación del cordón umbilical y a menudo se presenta como una pequeña masa roja con drenaje serosanguinolento.
Si hay drenaje umbilical, debe evaluar la calidad del drenaje. Si el drenaje es orina, considere un uraco permeable.
Los antecedentes pueden incluir infecciones umbilicales, mientras que el examen físico puede revelar un granuloma o inflamación umbilical.
En este punto, obtenga una ecografía abdominal y si demuestra una fístula, tracto o estructura tubular que conecta la vejiga con el ombligo, diagnostique uraco permeable.
Información clínica: Durante el desarrollo embrionario, el uraco conecta la vejiga con el ombligo. Normalmente se estrecha, se oblitera y se convierte en un grueso cordón fibroso, denominado ligamento umbilical medio.
Existe un uraco permeable si no se oblitera y queda un tracto fistuloso entre la vejiga y el ombligo. Estos pacientes pueden presentar anomalías urinarias adicionales, como obstrucción de la salida de la vejiga.

Omphalomesenteric fistula 9:12–10:08

También se encuentra a menudo en pacientes con síndrome del abdomen en ciruela pasa. Por último, si hay drenaje marrón feculento en el ombligo, considere una fístula onfalomesentérica.
El historial incluirá un ombligo manchado de meconio y posiblemente infecciones umbilicales recurrentes, mientras que el examen físico podría mostrar inflamación umbilical.
Como siguiente paso, realice una ecografía abdominal y busque una estructura tubular que conecte el íleon con el ombligo.
Si está presente, diagnostique una fístula onfalomesentérica. Y aquí tiene el último dato de alto rendimiento: Al principio del desarrollo fetal, el conducto onfalomesentérico conecta el intestino con el saco vitelino.
Normalmente, se reabsorbe cuando se forma la placenta y proporciona nutrientes al feto. Si no se reabsorbe, pueden producirse varias anomalías, como la fístula onfalomesentérica, el divertículo de Meckel, bandas fibrosas, quistes y pólipos umbilicales.

Review 10:08–10:44

Como resumen rápido... Cuando se evalúa a un paciente inestable con una hernia de la pared abdominal, se debe administrar un tratamiento agudo y evaluar si hay una membrana que cubra las vísceras que sobresalen.
La ausencia de membrana sugiere gastrosquisis, mientras que la presencia de membrana sugiere onfalocele. En pacientes estables con tono muscular disminuido y piel arrugada de la pared abdominal, considere el síndrome del abdomen en ciruela pasa.
Por otro lado, cuando palpe una masa inguinal, piense en una hernia inguinal, pero cuando aprecie una masa umbilical, considere una hernia umbilical, un uraco permeable o una fístula onfalomesentérica.
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