Abordaje de los genitales atípicos: ciencias clínicas

Los genitales atípicos se refieren a genitales externos que no parecen ser completamente masculinos o femeninos y sugieren un trastorno del desarrollo sexual, que también se conoce como diferencias en el desarrollo sexual, o DSD para abreviar. Estas afecciones se deben a complejas interacciones de genes, proteínas y hormonas que regulan el desarrollo genital y pueden asociarse a neoplasias gonadales, trastornos de la fertilidad y problemas psicosociales, como disforia de género y baja autoestima.

Según la causa subyacente, los genitales atípicos pueden ser el resultado de anomalías cromosómicas o genéticas, exceso de andrógenos circulantes, disfunción gonadal y defectos en la producción o acción de los esteroides.

El primer paso en la evaluación de un paciente que presenta genitales atípicos es realizar una anamnesis y una exploración física dirigidas. Los antecedentes pueden revelar consanguinidad o antecedentes familiares de infertilidad, muertes inexplicables de recién nacidos, así como antecedentes de medicación a base de esteroides o algunos tipos de anticonvulsivos.

El examen físico revela genitales atípicos con uno o más hallazgos atípicos. En recién nacidos aparentemente varones, incluyen testículos no descendidos bilaterales; escroto bífido; o hipospadias con micropene coexistente o un testículo no descendido. En las hembras aparentes, puede observarse clitoromegalia o fusión labial posterior; una única abertura genitourinaria; o una hernia o masa inguinal.

Información clínica importante: A primera vista, algunos hallazgos normales pueden dar la apariencia de genitales atípicos. Por ejemplo, la inflamación del clítoris o del labio en niñas biológicas recién nacidas puede confundirse con una clitoromegalia, mientras que una almohadilla de grasa suprapúbica agrandada puede hacer que el pene de un niño biológico parezca más pequeño de lo que es. Algunos hallazgos anormales en varones biológicos que requieren evaluación adicional pero no sugieren DSD incluyen hipospadias aislado o un testículo unilateral no descendido.

La identificación de genitales atípicos en un recién nacido puede ser angustiosa para los padres. Aunque a menudo existe una sensación de urgencia por establecer un diagnóstico subyacente, el cariotipo por sí solo no dicta el sexo. No debe asignarse el sexo hasta que un experto realice una evaluación exhaustiva. Además, las conversaciones detalladas con un equipo multidisciplinar permiten a padres y proveedores considerar factores como la anatomía del niño, la fertilidad futura, el riesgo de neoplasia gonadal, la probable identidad de género y los antecedentes culturales. Por último, a medida que los pacientes crecen y se desarrollan, deben recibir apoyo continuo en relación con su diagnóstico, su identidad de género o disforia y su autoestima.

Con estos hallazgos, debe considerar la DSD y solicitar una hibridación fluorescente in situ, también llamada FISH, o PCR, para la detección de los cromosomas X e Y. Obtenga también un cariotipo completo para confirmar los resultados iniciales y detectar mosaicismos.

Dato de alto rendimiento: Las gónadas palpables son casi siempre testículos, por lo que un recién nacido con gónadas palpables probablemente tenga un cariotipo XY. Históricamente, este hallazgo se utilizaba para orientar la evaluación de los genitales atípicos, pero ha sido sustituido por pruebas de PCR y FISH más precisas.

Si el cariotipo es anormal, diagnostique DSD de cromosomas sexuales. Además, si hay un cariotipo 45,X/46,XY, eso es disgenesia gonadal mixta, que se asocia comúnmente con una gónada estriada en un lado y un testículo fibrótico disgenético en el otro. La biopsia gonadal confirma el diagnóstico, y la mayoría de los pacientes requieren una gonadectomía precoz debido al alto riesgo de malignidad.

Alternativamente, si hay cariotipo 46,XX/46,XY, diagnostique DSD ovotesticular. Estos pacientes tienen ovotestes, que son gónadas que contienen tanto tejido testicular con túbulos seminíferos como tejido ovárico con folículos. El diagnóstico se confirma con una biopsia gonadal.

Dato de alto rendimiento: Algunos DSD de cromosomas sexuales, como el síndrome de Turner y el síndrome de Klinefelter, no presentan genitales atípicos al nacer y suelen diagnosticarse alrededor de la pubertad, cuando las diferencias en el desarrollo se hacen evidentes por primera vez.

Volvamos atrás y echemos un vistazo a los pacientes con cariotipos normales. Si el cariotipo es 46,XX, considere un exceso de andrógenos y obtenga los valores de 17-hidroxiprogesterona, o 17-OHP.

Con 17-OHP elevado, considere la hiperplasia suprarrenal congénita, también conocida como deficiencia de 21-hidroxilasa, que es la causa más común de genitales atípicos en pacientes con cariotipo 46,XX. A continuación, pida los valores de renina, sodio y potasio; y posiblemente una prueba de estimulación de ACTH. Por último, realice una ecografía suprarrenal.

Las pruebas de laboratorio suelen mostrar valores elevados de renina, a veces en combinación con valores bajos de sodio y elevados de potasio. La prueba de estimulación con ACTH muestra una 17-OHP elevada, y la ecografía suprarrenal puede revelar glándulas suprarrenales agrandadas. Estos hallazgos son sugestivos de hiperplasia suprarrenal congénita. Tenga en cuenta que estas personas pueden presentar una afección potencialmente mortal denominada crisis de pérdida de sal, que suele producirse durante la segunda semana de vida.

Por otro lado, si el valor de 17-OHP es normal, el siguiente paso es evaluar si hay virilización materna o hirsutismo.

Si hay virilización materna o hirsutismo, considere las causas fetoplacentarias y proceda con las pruebas maternas obteniendo testosterona; sulfato de deshidroepiandrosterona, o DHEAS; y androstenediona. Por último, realice una ecografía de la pelvis, el abdomen y las glándulas suprarrenales.

Si los valores de testosterona, DHEAS y androstenediona están elevados y la ecografía demuestra una masa pélvica, abdominal o suprarrenal, diagnostique un tumor materno productor de andrógenos. Algunos ejemplos comunes son los luteomas ováricos benignos, los adenomas suprarrenales o los tumores de Krukenberg del ovario.

Por otro lado, posibles elevaciones de testosterona en combinación con valores elevados de DHEAS y androstenediona y una ecografía normal son sugestivos de deficiencia de aromatasa placentaria.