Abordaje de los trastornos del tejido conjuntivo: ciencias clínicas

Los trastornos del tejido conjuntivo se producen cuando un componente de la matriz extracelular es deficiente o defectuoso, lo que provoca fragilidad en los huesos, tendones, ligamentos, vasos sanguíneos y piel. Mientras que algunos trastornos del tejido conjuntivo causan manifestaciones leves, otros provocan dolor crónico y discapacidad debido a la deformidad progresiva de huesos y articulaciones. Dado que algunos trastornos del tejido conjuntivo afectan al crecimiento de los huesos largos, la evaluación de estos pacientes debe incluir la valoración de la estatura.

Cuando un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiere un trastorno del tejido conjuntivo, primero hay que obtener una anamnesis y una exploración física dirigidas. Los niños pueden presentar dolor articular crónico; luxaciones articulares o fracturas óseas recurrentes; o piel frágil que cicatriza mal. Estos niños también presentan con frecuencia manifestaciones oftalmológicas, como miopía grave; y pueden tener un familiar de primer o segundo grado con un trastorno del tejido conjuntivo.

En la exploración física, es probable que observe hipermovilidad articular, y puede detectar cambios en la morfología esquelética o facial, como extremidades excesivamente largas o cortas o rasgos faciales inusuales. Con cualquier combinación de estos hallazgos, considere un trastorno del tejido conjuntivo.

Como siguiente paso, evalúe la estatura de su paciente. Para ello, observe su curva de crecimiento y calcule una estatura media parental, para determinar si su tasa de crecimiento lineal se correlaciona con su estatura adulta prevista.

Ahora bien, si su paciente es significativamente más alto de lo previsto, considere los trastornos del tejido conjuntivo que se asocian a un crecimiento excesivo de los huesos largos. Entre ellos se encuentran el síndrome de Marfan y la homocistinuria.

Empecemos hablando del síndrome de Marfan. Estos niños suelen padecer dolor articular crónico y algunos tienen antecedentes de ectopia lentis, que es una luxación del cristalino óptico que puede provocar dolor ocular, miopía y diplopía; neumotórax; o disección aórtica. También puede haber antecedentes familiares de síndrome de Marfan.

La exploración suele revelar un paciente de complexión alta y delgada, con brazos y piernas notablemente largos. De hecho, su envergadura podría ser mayor que su altura vertical. Otros hallazgos comunes incluyen dedos largos, lo que se conoce como aracnodactilia; así como rasgos faciales como cara larga y estrecha con mentón pequeño y hundido; y aplanamiento del puente nasal. También puede observar rasgos esqueléticos como pectus carinatum, pectus excavatum y escoliosis de la columna vertebral. Aunque la piel tiene una textura y elasticidad normales, es posible que observe estrías en zonas poco habituales. Por último, el examen puede revelar un soplo cardíaco con un chasquido sistólico medio, compatible con un prolapso de la válvula mitral. Cualquier combinación de estos hallazgos clásicos debería hacerle pensar en el síndrome de Marfan.

Como siguiente paso, solicite un ecocardiograma y considere la posibilidad de realizar pruebas genéticas. Si el ecocardiograma muestra dilatación de la raíz aórtica y el paciente tiene antecedentes familiares de síndrome de Marfan, se puede confirmar el diagnóstico de síndrome de Marfan sin pruebas adicionales. Sin embargo, si no hay antecedentes familiares, solicite pruebas genéticas, que pueden identificar una mutación en el gen de la fibrilina-1 o FBN1, para confirmar el diagnóstico de síndrome de Marfan.

A continuación, hablemos de la homocistinuria. Se trata de un error innato del metabolismo que provoca la acumulación de homocisteína, una sustancia neurotóxica y trombogénica que interfiere en la formación de colágeno y fibrilina, y causa disfunciones del tejido conjuntivo.

Estos niños suelen presentar retrasos en el desarrollo y un deterioro intelectual progresivo. También pueden tener antecedentes de ectopia del cristalino; un episodio tromboembólico, como una embolia pulmonar o un ictus; o un cribado anómalo como recién nacido.

Los hallazgos de la exploración son similares a los observados en niños con síndrome de Marfan, e incluyen una complexión alta y delgada y brazos, piernas y dedos notablemente largos. También pueden presentar hallazgos esqueléticos similares, como deformidades de la pared torácica y escoliosis. Si observa esta constelación de hallazgos en la historia y el examen, considere la homocistinuria.

El siguiente paso es medir los valores de metionina, homocisteína y cisteína en el plasma y la orina, y considere la posibilidad de realizar pruebas genéticas. Los valores plasmáticos de metionina y homocisteína suelen ser elevados, mientras que los de cisteína son bajos. Y, como su nombre indica, los valores elevados de homocisteína en orina son diagnósticos de homocistinuria. Si ha solicitado pruebas genéticas, lo más probable es que demuestren una mutación en el gen de la cistationina beta-sintasa o CBS. Con cualquiera de estos hallazgos de laboratorio, se puede diagnosticar con seguridad la homocistinuria.